История болезни перелом орбиты
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà, æàëîáû íà äåíü êóðàöèè. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îñìîòðà âñåõ ñèñòåì. Âûíåñåíèå äèàãíîçà «×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè», ñõåìà ëå÷åíèÿ, ïðåïàðàòû è íîîòðîïíàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ïåðåëîì îðáèòû ãëàçà
1.ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î.
Âîçðàñò: 33 ëåò
Ïîë: ìóæñêîé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà:
Ïðîôåññèÿ: ñïåöèàëèñò ÀÎ « Àêìîëà Ôåíèêñ»
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 22 íîÿáðÿ 2014 ãîäà
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÍÀ ÄÅÍÜ ÊÓÐÀÖÈÈ
Ïðè ñáîðå àíàìíåçà æàëóåòñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè, îòåêè íà ëèöå. Òåìïåðàòóðà áûëà â òå÷åíèè 5 äíåé.
ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
anamnesis morbi
Ïîñòóïèë â áîëüíèöó 22 íîÿáðÿ, âñëåäñòâèå äðàêè , óäàðîì òóïûì ìåòàëëè÷åñêèì ïðåäìåòîì. Åìó âûïîëíèëè ðåíòãåí ãîëîâû è íàçíà÷åíî ëå÷åíèå. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
anamnesis vitae
Ìåñòî ðîæäåíèÿ: ðîäèëñÿ â Öåëèíîãðàäñêèé ðàéîíå, ñåëî Ìàëèíîâêà. Áûòîâûå óñëîâèÿ äåòñòâà õîðîøèå. Áîëåë ðåäêî.
Òðóäîâîé àíàìíåç. Ïî ïðîôåññèè ñïåöèàëèñò ÀÎ « Àêìîëà Ôåíèêñ» . Íà äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå, ðåãóëÿðíîå.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò, åñòü ðåáåíîê
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò , àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Êðåïêèé ÷àé è êîôå íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îòìå÷àåò ãðèïï,Âèðóñíûé ãåïàòèò Â. Òóáåðêóëåç,âåíåðè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Îïåðàöèè, êîíòóçèè, ïåðåëèâàíèÿ êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñëåçîòå÷åíèå, âûñûïàíèÿ, çóä, îòåêè íà ïðîäóêòû ïèòàíèÿ, áûòîâóþ õèìèþ, øåðñòü äîìàøíèõ æèâîòíûõ, ïûëüöó ðàñòåíèé, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò.
Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ
Îáùèé îñìîòð: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, îòäåëüíûå ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû è ñèììåòðè÷íû, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Ðîñò — 188 ñì. Âåñ — 90 êã. Òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé (ãîëîâà îâàëüíàÿ, øåÿ óìåðåííî âûðàæåíà, ãðóäíîé îòäåë ðàâåí áðþøíîìó, êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíû òóëîâèùó, ïðîäîëüíûå ðàçìåðû íåñêîëüêî ìåíüøå ïîïåðå÷íûõ). Ïîõîäêà ðîâíàÿ. Ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíîãî öâåòà, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, ó÷àñòêè ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü íå èçìåíåíà. Âûñûïàíèÿ, ãåìîððàãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, ðóáöû, íàðóæíûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà. Âîëîñû ÷èñòûå, áåç ó÷àñòêîâ âûïàäåíèÿ. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç ãåìîððàãèé è âûñûïàíèé. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòèå óìåðåííîå. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ è ñóñòàâíàÿ ñèñòåìû áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû, äâèæåíèÿ â íèõ ïðîèçâîäÿòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà. Îò¸êè íà ëèöå. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè îòñóòñòâóþò. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà âíå î÷àãà ïîðàæåíèÿ ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìóñêóëàòóðû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ìûøö íå èçìåíåíà, óïëîòíåíèé è ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íåò. Êîñòè ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Âíåøíå êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îòå÷íîñòü îòñóòñòâóåò, êîæà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, øóìû ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóþò.
2.ÄÀÍÍÛÅ ÎÑÌÎÒÐÀ
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ (ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ìåíüøå áîêîâîãî, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî, óãîë Ëþäîâèêà îò÷åòëèâî âèäåí, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæàåòñÿ ê 90 ãðàäóñàì, ðåáðà â áîêîâûõ îòäåëàõ èìåþò óìåðåííî êîñîå íàïðàâëåíèå, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå è ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå), ñèììåòðè÷íà. Äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò. Îáå ïîëîâèíû ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. ×ÄÄ 18 â ìèí. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòèÿ íå ïðèíèìàåò.
Ïàëüïàöèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ìåæðåáåðèé, ðåáåð è òî÷åê Âàëëå îòñóòñòâóþò. Ýëàñòè÷íîñòü íåèçìåíåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îùóùàåòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ — íàä âñåìè ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ: ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ Íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâî ñëàáî ïðîâîäèòñÿ íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè ïîëÿìè ëåãêèõ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ïóëüñàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âèçóàëüíî íå ïðîñëåæèâàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ëîêàëèçàöèÿ — 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü — 2 íà 2 ñì, ïðèïîäíèìàþùèé. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Êîíòóðû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà: 11(5 + 6 ) ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ.
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà íå èçìåíåíû, ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû îòñóòñòâóþò. Ïóëüñ 60 óäàðîâ â ìèíóòó ñèíõðîííûé, ðåãóëÿðíûé, ïîëíûé, ìÿãêèé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêå — 120/70 ìì ðò ñì.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Îñìîòð. Ïîëîñòü ðòà. Çàïàõ îòñóòñòâóåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãóá è ùåê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèé, òðåùèí è ÿçâ íåò, âëàæíàÿ. Äåñíà, òâåðäîå è ìÿãêîå íåáî, ìèíäàëèíû ðîçîâîãî öâåòà. Íàë¸òû, êðîâîòî÷èâîñòü è èçúÿçâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. ßçûê íà öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, èìååòñÿ áåëûé íàëåò.
Æèâîò â ïîëîæåíèè ëåæà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, áðþøíîé ïðåññ õîðîøî ðàçâèò. Ðàñõîæäåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî.
Ïåðêóòîðíî ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñòóë 1 ðàç â 1-2 äíÿ, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ïå÷åíü. Ïåðêóññèÿ. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ìåòîäó Êóðëîâà â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïàëüïàöèÿ. Êðàé ïå÷åíè ëîêàëèçóåòñÿ íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñåëåçåíêà. Ïåðêóññèÿ. Äëèííèê ðàâåí 6 ñì, ïîïåðå÷íèê 4 ñì.
Ïàëüïàöèÿ. Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà. Ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè íå èçâåñòíî. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà.
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
Ñîçíàíèå: áîëüíîé â ÿñíîì ñîçíàíèè, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Àäåêâàòåí.
Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû. Ãîëîâíàÿ áîëü. Ãîëîâîêðóæåíèå îòñóòñòâóåò. Òîøíîòà, ðâîòà íå íàáëþäàëèñü. Íàðóøåíèÿ ñíà íåò.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîìû Áðóäçèíñêîãî è Êåðíèãà îòðèöàòåëüíûå.
×åðåïíûå íåðâû.
Îáîíÿòåëüíàÿ ñèñòåìà. Íà ìîìåíò îñìîòðà ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Çðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Îñòðîòà çðåíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïîëÿ çðåíèÿ èçìåíåíû. Çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, ôîòîïñèè íå âûÿâëåíû.
Ãëàçîäâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íå èçìåíåíà.
Òðîéíè÷íûå íåðâû. ×óâñòâèòåëüíîñòü íà ëèöå íàðóøåíà. Ëèöåâîé áîëè è áîëè òðèãåìåíàëüíûõ òî÷åê åñòü. Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö íàðóøåíà.
Ëèöåâûå íåðâû. Ôóíêöèè âåðõíåé è íèæíåé ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû íàðóøåíû. Îòìå÷àåòñÿ ëåãêàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà.
Ñëóõîâàÿ è âåñòèáóëÿðíàÿ ñèñòåìà. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè îòñóòñòâóþò.
ßçûêîãëîòî÷íûå è áëóæäàþùèå íåðâû. Ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Äîáàâî÷íûå íåðâû íå ïîâðåæäåíû.
Ïîäúÿçû÷íûå íåðâû. Ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Äâèãàòåëüíàÿ è ðåôëåêòîðíàÿ ñèñòåìà. Ìûøå÷íàÿ ñèëà â íîðìàëüíîì òîíóñå. Îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, àòðîôèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Êîëåííûé è ïîäîøâåííûå ðåôëåêñû íå èçìåíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íå âûÿâëåíû. Òðåìîð îòñóòñòâóåò.
Ñåíñîðíàÿ ñèñòåìà. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íàðóøåíà. Ñèìïòîì íàòÿæåíèÿ òêàíåé îòñóòñòâóåò. Âåðòåáðîãåííûå ðåôëåêñîòîðíûå ïåðèàðòðîçû è òóííåëüíûå áîëåâûå íåâðîïàòèè îòñóòñòâóþò.
Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè íå âûÿâëåíî. Ñåãìåíòàðíûõ òðîôè÷åñêèõ è âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ â íîðìå.
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Àôàçèè íå îáíàðóæåíû. Õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ íå íàðóøåí.
Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Íå îòìå÷àþòñÿ.
ÊËÈÍÈÊÎ — ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ, ÍÅÉÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ È ÍÅÉÐÎÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáÿçàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå:
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ôëþîðîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
Êðîâü íà ðåàêöèþ Âàññåðìàíà.
Ñïåöèàëüíîå îáñëåäîâàíèå:
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà — ïîçâîëèò ïîëó÷èòü ïîëíîöåííóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè ìîçãà (íàëè÷èå î÷àãîâ óøèáà, âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà).
3. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Äàííûé äèàãíîç: Çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ïåðåëîì îðáèòû ãëàçà . Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: 1. íàëè÷èÿ ôàêòà òðàâìû
2. Ïðè îñìîòðå ÊÒ è Ðåíòãåí
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1.Ñîòðåñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà — õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, îòñóòñòâèåì ïåðåëîìîâ êîñòåé ÷åðåïà, äîñòàòî÷íî áûñòðûé ðåãðåññ ñèìïòîìîâ ïðè ëå÷åíèè.
2. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè — õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì ïåðåëîìîâ êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, âîçìîæíû ëèíåéíûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà îáû÷íî íåçíà÷èòåëüíà è ðåãðåññèðóåò íà 2-3 íåäåëå, âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû îòñóòñòâóþò.
÷åðåïíîé ìîçãîâîé òðàâìà
4. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Ïîñòåëüíûé ðåæèì â òå÷åíèè 14 äíåé.
2. Ñîñóäèñòàÿ òåðàïèÿ (êàâèíòîí, òðåíòàë) — ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, òîðìîæåíèþ àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ, óëó÷øåíèþ ïåðåíîñèìîñòè ãèïîêñèè êëåòêàìè ãîëîâíîãî ìîçãà çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ ñðîäñòâà êèñëîðîäà ê ýðèòðîöèòàì, óñèëåíèþ ïîãëîùåíèÿ è ìåòàáîëèçìà ãëþêîçû
3. Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ (ìåêñèäîë) — ñïîñîáñòâóåò èíãèáèðîâàíèþ ñâîáîäíîðàäèêàëüíûõ ïðîöåññîâ è îêàçûâàåò âûðàæåííîå àíòèãèïîêñè÷åñêîå äåéñòâèå.
4. íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû (ïèðàöåòàì) — ñòèìóëèðóþò ïåðåäà÷ó âîçáóæäåíèÿ â öåíòðàëüíûõ íåéðîíàõ, îáëåã÷àþò ïåðåäà÷ó èíôîðìàöèè ìåæäó ïîëóøàðèÿìè ãîëîâíîãî ìîçãà, óëó÷øàþò ýíåðãåòè÷åñêèå ïðîöåññû è êðîâîñíàáæåíèå ìîçãà, ïîâûøàþò åãî óñòîé÷èâîñòü ê ãèïîêñèè.
2. Ìåêñèäîë- 5% — 4ìë â/â êàïåëüíî, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåñòè â 200ìë ôèç. ðàñòâîðà ¹4, çàòåì â/ì 5% — 2 ìë 2 ðàçà â äåíü.
3. Ïèðàöåòàì- ïðèìåíÿþò âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî 20% ðàñòâîð â àìïóëàõ ïî 5 ìë (1 ã ïðîäóêòà â 1 àìïóëå) â ïà÷êå ïî 10 øò 1 ðàç â äåíü.
6. Âèòàìèí Â1 (Òèàìèíà õëîðèä) -âíóòðèìûøå÷íî ïî 50 ìã 5% 1ìë ¹10 àìïóëû
1 ðàç â äåíü åæåäíåâíî.
7. Âèòàìèí Â6 (Ïèðèäîêñèíà ãèäðîõëîðèä)- âíóòðèìûøå÷íî ïî 5% 1ìë ¹10 àìïóëû (øò.) 1 ðàç â äåíü åæåäíåâíî.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
… отличается особой тяжестью, высоким риском слепоты, возможностью развития гнойно-воспалительных осложнений, функциональных и косметических дефектов. Травма орбиты при контузии (ушибе) среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64% (Гундорова Р. А. и соавт., 2009; Гундорова Р.А., Капелюшникова Н.И., 2007). Из всех травм орбиты, требующих стационарного лечения, около 85% составляют нарушения целостности костных стенок (Николаенко В.П., Астахов В.П., 2009). Клиника. Сложность клинического обследования пациента с травмой орбиты обусловлена, с одной стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных повреждениях орбиты и зрительного нерва, с другой стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а также сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути. Клиническое обследование пациента с повреждением костных структур орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждения орбиты. Клиника травмы орбиты при контузии в остром периоде определяется локализацией перелома костной стенки орбиты:
2. Симптомы перелома внутренней стенки орбиты не так отчетливы, как при переломе нижней стенки: эмфизема век, конъюнктивы, одностороннее носовое кровотечение. При переломе внутренней стенки орбиты может формироваться энофтальм с ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома. При данном виде перелома также могут быть повреждены медиальная связка век, слезные канальцы и слезный мешок. 3. При переломе верхней стенки орбиты наряду с тяжелым общим состоянием больного часто встречаются нарушения движения глазных яблок, синдром верхней глазничной щели, пульсирующий экзофтальм, анизокория из-за нарушения зрачковой иннервации, повреждение зрительного нерва в костном канале, зрительно-нервного пути, ликворея, «симптом очков». 4. Симптомы перелома наружной стенки орбиты, куда входит скуловой комплекс, — асимметрия лица, нарушение контура скуловой кости, ограничение объема движений нижней челюсти в стороны и вниз при открывании рта, также смещение глазного яблока, ограничение объема активных и пассивных движений, повреждение наружной спайки век. Диагностика травмы орбиты при контузии представляет сложности в связи с необходимостью использовать различные инструментальные методы обследования орбиты. Ведущим методом исследования состояния орбиты является лучевая диагностика.
При положительном заключении традиционного рентгенологического обследования и когда рентгенолог дает отрицательное заключение, а подозрения клинициста остаются пациента направляют на компьютерную томографию (КТ) для детальной диагностики особенностей повреждения орбиты при контузи. Реальностью нашего времени становится экстренное проведение КТ в качестве метода выбора. Хотя оптимальным сроком для проведения КТ считают отсроченный период после травмы орбиты (уменьшение отека мягких тканей). !!! Существенным недостатком метода КТ, особенно многократного, является лучевая нагрузка на хрусталик. Для полноценного анализа повреждений костной орбиты и ее содержимого исследование выполняют в двух плоскостях (коронарной, т.е. фронтальной и аксиальной) с шагом 1,25 мм. Получению коронарных изображений может препятствовать тяжелое общее состояние пациента, наличие в трахее интубационной трубки (изображение ее наслаивается на контуры орбиты) или травма шеи, препятствующая ее гиперэкстензии. В этих случаях незаменим метод спиральной компьютерной томографии (СКТ) или мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), однако применение данных методов в диагностике контузионной травмы орбиты в литературе представлено единичными авторами. МРТ играет вспомогательную роль в диагностике травмы орбиты при контузии, что объясняется плохой визуализацией костных отломков, длительным временем сканирования, высокой стоимостью. В то же время несомненные достоинства МРТ отсутствие лучевой нагрузки и хорошая визуализация мягких тканей, что позволяет выявить остаточное ущемление экстраокулярных прямых мышц или орбитальной клетчатки в зоне перелома, каротидно-кавернозное соустье, скопление экссудата в орбите и поднадкостничном пространстве, и позволяет оценить динамику трансформации метгемоглобина в гемосидерин (эволюция орбитальной гематомы). В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика орбитальных переломов при контузинной травме орбиты. Ультразвуковое исследование (УЗИ; система двухмерного изображения) структур орбиты и глазных яблок при контузии орбиты, позволяет увидеть сечение глаза в заданной плоскости сканирования с его структурными изменениями. При помощи УЗИ возможно оценить форму, размеры, четкость контуров, структурность, эхогенность глазных яблок, также расположение и размеры основных внутриглазных структур: роговица, передняя камера, радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка; состояние области зрительного нерва, ретробульбарного пространства, экстраокулярных мышц. Лечение перелома орбиты. Холод на область орбиты в течение первых 24 — 48 часов. Инстилляции в носовые ходы сосудосуживающих капель, антибиотики широкого действия — системно. Хирургическое вмешательство проводят на 7 — 14 день: если сохроняется диплопия, если имеется энофтальм со значительным косметическим дефектом, если имеется массивный перелом костей орбиты. Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по витальным или локальным, со стороны орбиты и глазного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена. При переломе верхней стенки орбиты больные госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Перед оперативным лечением необходимо выделить все переломы таким образом, чтобы возможно было произвести их адекватное вправление и фиксацию всех костных фрагментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпочтительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде всего её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических имплантатов. Для этого используют: костные аутотрансплантаты (расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости); костные или хрящевые гомотрансплантаты, неорганические аллотрансплантаты (титано¬вые конструкции, силикон, тефлон и др.). |
Источник