Виды переломов черепа и механизм их образования

Повреждения костей черепа (переломы и трещины) могут быть закрытыми (без нарушения целостности) и открытыми, сопровождающимися нару-шением целостности мягких тканей и обнажением поврежденногоучастка кости. Открытые переломы могут быть не проникающими и проникающими в полость черепа. Среди закрытых переломов черепа наиболее частыми являются переломы свода, на втором месте стоят переломы свода и основания, на третьем — переломы основания черепа.

На круглом своде черепа в месте действия тупого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью сдавливаемый участок кости прогибается. Если эластичность кости достаточна, а уплощение невелико, то после прекращения действия кость возвращается к исходному положению. Костная ткань более устойчива на сжатие, чем на растяжение. Поэтому может случиться, что в месте удара наружная пластинка кости, подвергшаяся преимущественному сдавлению, к тому же более толстая, остается целой. Во внутренней, испытывающей при прогибе растяжение, произойдет перелом в виде трещины. При большей силе удара повреждается и наружная костная пластинка, причем не только в месте удара, но и на некотором отдалении. При перпендикулярном действии предмета трещины более или менее равномерно расходятся

по радиусам. Если тупой предмет действует под углом, трещины расположены в большей степени по направлению удара

Линейный (трещина пл.кости свода черепа). Дырчатый, террасовидный (удар под углом), вдавленный (удар односторонне ограниченным предметом), паутинообразный (предмет с плокой распространённоё поверхностью – кирпич, падение на асфальт – радиальные и концентрические трещины).

Судебно-медицинское определение прижизненного происхождения повреждений.

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений может быть использовано спектральное исследование, дающее возможность установить количественное соотношение микроэлементов в участках поврежденных и неповрежденных органов и тканей.

Общие признаки прижизненное травмы отражают ответную реакцию организма на действие повреждающих факторов. Активное кровообращение (при функционирующей сердечнососудистой системе) обусловливает кровотечение из травмированного сосуда, которое может быть струйным с формированием брызг (при повреждении артерии). Массивные внутриполостные кровоизлияния, общее малокровие, наличие жировых, тканевых и газовых эмболов в сосудах большого круга кровообращения, обширные следы свернувшейся крови — все это признаки сохранения сердечной деятельности и кровообращения после получения травмы.

Аспирация крови, тканевого детрита, инородных тел является проявлением прижизненной реакции дыхательной системы

Классификации падений человека с высоты.

— падение на плоскости (собств.рост).

— с небольшой высоты (до 10 м.).

— с бошой высоты (больше 10 м.).

— в замкнутом пространстве.

— на лестничном марше.

— свободное.

— с ускорением.

Падение с высоты: виды, механизм образования повреждений, судебно-медицинская диагностика.

Падение с высоты и возникающие при этом повреждения в судебной медицине рассматриваются как разновидность воздействия твердых тупых предметов. При этом свободно падающее тело ударяется о неподвижную поверхность (плоскость). Масштаб повреждений складывается из кинетической энергии свободно падающего тела и характера поверхности, на которую падает тело. Большое значение приобретает положение тела в момент соударения с плоскостью. При больших скоростях соударения даже о поверхность воды могут возникать явления сотрясения тела, ушибы, переломы и разрывы внутренних органов.
В судебной медицине на основании морфологических данных принято различать несколько видов падения тела человека.
Падение на плоскости подразумевает падение человека из положения стоя или при его движении на основание, находящееся под ногами (почва, пол, асфальтовое или булыжное покрытие дороги и др.). При этом нередко возникают переломы костей верхних и нижних конечностей (например, перелом костей предплечья в «типичном» месте, Дюпюитреновский перелом голени, винтообразный перелом бедра и др.). Наружные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков обычно незначительные, единичные. Как правило, отсутствуют признаки ушиба и сотрясение внутренних органов грудной и брюшной полостей. При падении человека, находящегося в вертикальном положении, и ударе головой могут возникать ушибленные раны, переломы костей черепа, ушиб и сотрясение головного мозга.
Объем травмы увеличивается (особенно в области головы), если телу человека при падении придается дополнительная скорость (толчок, удар). В зависимости от положения головы в момент соударения возникающие при этом трещины костей свода черепа распространяются преимущественно на свод или основание. Возникают очаги ушиба вещества головного мозга в области соударения и на диаметрально противоположной стороне (зона противоудара). Такая двойная локализация очагов ушиба головного мозга характерна для удара головою о неподвижное препятствие, в то время как при ударе тупым предметом по голове зона ушиба и кровоизлияния под оболочки и в вещество мозга формируется обычно в зоне соударения.
Падение с высоты до 10 м также характеризуется небольшим объемом наружных повреждений. Однако при падении с такой высоты возможно соударение не только боковыми поверхностями тела, но и падение на голову. Существует тесная взаимосвязь между характером повреждений костей свода черепа и анатомическим строением шейного отдела позвоночника.
При брахикефалической форме головы и относительно длинной шее (13—16 см) чаще возникают компрессионные переломы V—VI шейных позвонков, нежели переломы костей свода черепа. При длине шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь формируются переломы костей свода черепа. В случаях долихокефалической конфигурации черепа при падении на голову вначале повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном отделе позвоночника Повреждений можно не обнаружить.
Повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах при падениях в вертикальном положении определяются позой тела и степенью выраженности лордоза и кифоза. Так, при падении на выпрямленные ноги чаще повреждаются тела XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков. При слабо выраженном кифозе (выпрямленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются III—IV и IX—X грудные позвонки. В случаях падения на ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI—XII грудные и I—III поясничные позвонки. Кроме того, нередко регистрируются переломы костей таза (седалищные и крестца), винтообразные переломы ребер в задних отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника.
При падении «на плечи» повреждения формируются в зависимости от последующей траектории движения туловища.
Вследствие удара о плоскость спиной возникают повреждения лопаток, переломы тел позвонков в среднем и нижнем грудном отделах. В случаях сгибания туловища в момент удара, помимо повреждений лопаток, обнаруживаются многочисленные компрессионные переломы передних отделов позвонков грудного и поясничного отделов, переломы грудины.
Падение тела на плоскость при горизонтальном положении дает возможность регистрировать преимущественное повреждение на стороне соударения, особенно при наличии выступающих ограниченных неровностей или предметов.

Источник

Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.

Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Москва — 2001

Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.

Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.

Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.

Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.

То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).

Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.

Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.

При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.

Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.

Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).

Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).

В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).

Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.

Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.

Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.

Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:

Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом.
Локальный линейный перелом.
Отдаленный линейный перелом.
Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
Сочетанный перелом (два и более видов).

В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.

Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин

Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.

Источник