Тугоподвижные переломы лечение

Ортопедическое лечение переломов с тугоподвижными отломками репонирующими аппаратами.

Подвижность отломков нижней челюсти после перелома, а значит возможность их вправления, зависит от времени обращения больного. Отломки могут быть легкоподвижны, ограниченоподвижны и тугоподвижны. Они могут быть смещены в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлении. Смещения отломков в одном направлении, как правило, не бывает. Чаще случается смещение отломков одновременно в двух, реже в трех направлениях. При легкоподвижности отломков бывает достаточно обычного шинирования. В случаях стойкого смещения, когда не возможно одновременное пальцевое вправление (репозиция), появляется необходимость применения специальных репонирующих ортопедических аппаратов. Репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия (направляющие).

Репонирующие аппараты механического действия (внутриротовые).

Смещение отломков в вертикальном направлении можно осуществить и при помощи алюминиевых шин с зацепными петлями С.С.Тигерштедта, или аналогичных шин из нержавеющей стали (По З.Н.Померанцевой-Урбанской).
Пружинящая (экспансивная) дуга Энгля.
Показания к применению: переломы альвеолярного отростка в боковых отделах.
Стационарная дуга Энгля.
Показания к применению: вколоченные переломы альвеолярного отростка, а также его переломы в переднем отделе (со смещением отломка в небную сторону или вниз).

Аппараты Понроя-Псома .
Показания к применению: тугоподвижные отломки нижней челюсти при переломах в пределах зубного ряда и смещенных а) в вертикальном направлении., б) в горизонтальном направлении.
Аппараты Померанцевой-Урбанской

Показания к применению: смещение отломков нижней челюсти в вертикальном направлении. При отсутствии зубов на отломке он перемещается книзу при помощи пелота.
Показания к применению: смещение отломков нижней челюсти в трансверзальном направлении.
Аппарат Поста.

Изготавливается из стальной нержавеющей проволоки диаметром 1,5-2 мм.

Показания к применению: для лечения двустороннего перелома нижней челюсти при смещении среднего отломка. Размещая П-образный выступ шины горизонтально, вертикально или под наклоном, можно перемещать срединный отломок в нужном направлении.

Проволочные шины с корригирующими петлями (Моора).

Изготавливаются из стальной проволоки диаметром 1-1,2 мм.

1. 
   во время репозиции отломков (винт упирается в опорную площадку, имеющую множество небольших углублений).
   
2. 
   во время фиксации (в трубки вставлены стержни-штанги и зафиксированы винтами).
   

Аппарат Катца.
Показания к применению: для репозиции отломков при переломах нижней челюсти с дефектом и тугоподвижными отломками. Отломки постепенно репонируются вручную. Достигнутое их перемещение закрепляется проволочными лигатурами, наложенными на внеротовые концы стержней, для чего на них заранее наносят несколько канавок. Отломки можно перемещать не только в трансверзальном, но и в вертикальном и сагиттальном направлениях. Аппарат позволяет прием больным более жесткой пищи, а также создает правильные движения отломков, что в свою очередь повышает процессы регенерации поврежденных тканей.

Аппарат Оксмана. (Модификация аппарата Катца)
Показания к применению: для репозиции отломков при переломах нижней челюсти с дефектом в подбородочном отделе и тугоподвижными отломками. Это аппарат последовательного комбинированного действия – сначала репонирующий (1), затем фиксирующий (2), формирующий и замещающий (3).

1 2 3

Аппарат Бруна (внутри-внеротовой).

Отличается от аппарата Катца перекрещивающимися внеротовыми стержнями с крючками, на которые наложена резиновая тяга.

Показания к применению: для репозиции отломков при переломах нижней челюсти с дефектом и тугоподвижными отломками. Аппарат эффективно действует на передние концы отломков, раздвигая их, но при этом углы и ветви нижней челюсти смещаются во внутрь, чем усугубляется деформация. Аппарат не оказывает сопротивления повороту отломков вокруг своей оси и не создает между ними устойчивой связи.
Винтовой аппарат Бруна(внутриротовой).
Показания к применению: для репонирования отломков нижней челюсти, проворачиванием гильзы достигается разведение отломков нижней челюсти в трансверзальном направлении (частота: 1-2 оборота в сутки).

Р

епонирующие аппараты Курляндского:

1.Аппарат с дугой по типу пружины Коффина.

Показания: лечение переломов нижней челюсти с дефектом. Репозицию производят, время от времени, активируя дугу.После окончания репозиции отломков, дугу извлекают, в нижние и верхние трубки вставляют два стержня, переводя аппарат в фиксирующий (4,5).

2. Аппарат с отталкивающим винтом и пелотом.

Показания к применению: лечения переломов нижней челюсти с дефектом, при отсутствии зубов на одном из отломков. После репозиции отломков, рычаг с винтом извлекают, а отломки скрепляют выгнутой штангой (шиной), фиксируя ее трубке каппы и в специально созданном углублении пелота.

3. Аппарат с репонирующей петлей.

Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти со срединным дефектом, при смещении отломков относительно срединной линии. Аппарат фиксируется путем наложения резиновой тяги между крючками внеротовых стержней с крючками гипсовой шапочки.

Аппарат Курляндского с рычагами.

(репонирующий и фиксирующий).

Показани к применению: лечение переломов нижней челюсти с дефектом кости и при наличии малого числа зубов на отломках (менее четырех на малом отломке и менее двух на большом отломке) при расположении их вблизи линии перелома.

Репонирующие аппараты Шура.

1. Аппарат для лечения двусторонних переломов угла и ветвей нижней челюсти с дефектами на этих участках: а), б) внеротовые стержни; в) внутриротовая скоба; г), д) съемная наклонная плоскость; е) аппарат на модели.

Аппарат Шура является комбинированным. Для репонирования внеротовые стержни (а, б) вставляют в трубки, припаянные к шинам, и на их крючки надевают резиновую тягу, аппарат становится репонирующим механического действия. После репонирования стержни извлекают, а правильное положение отломка нижней челюсти фиксируют посредством введения в трубки металлической скобы (в), — фиксирующий аппарат. Введение в трубки съемной наклонной плоскости (г, д), превращает репонирующий аппарат Шура из механически, в функционально действующий (направляющий).

Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую пригипсовывают два вертикальных стержня длиной 150 мм; 2) единой паяной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон. К шине со щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паяную шину цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько кзади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и из­гибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение, концы рычагов связывают лигатурой.

Резекционными (замещающими) называются аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов — восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называются пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Комбинированными называются аппараты, имеющие несколько на значений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы является каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного количества устойчивых зубов на отломках.

Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае, если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т. д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные части. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной часовой пружины, имплантатов и других приспособлений.

Методика лечения при тугоподвижных переломах. Шины и аппараты лабораторного изготовления.

Ортопедическое лечение переломов челюстей с тугоподвижными смещенными отломками требует большего времени, чем при лечении свежих переломов.

При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки

челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреж дениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин: одночелюстных или двучелюстных (Тигирштедта, Баронова, Айви, Вильга, Гейкина, Васильева, Степанова, Попудренко, Урбанской, Понроя и Псома и др.).

Для репозиции тугоподвижных отломков применяют аппараты, укрепленные на зубах посредством коронок или капп с внеротовыми и внутри ротовыми рычагами. К таким аппаратам относятся репетирующие аппараты Бруна, Катца, Понроя и Псома, Курляндского и др.

Первый состоит из наложенных на моляры бандажных колец и привязанных к ним с вестибулярной стороны репонирующих рычагов, выходящих из полости рта; рычаги могут быть припаяны к коронкам или каппа. Концы рычагов перекрещиваются. На крючки надевают резиновое кольцо. Сокращение резинового кольца является действующей силой аппарата.

Аппарат Катца состоит из колец, укрепленных цементом на зубах от! ломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение. Принцип действия этого аппарата может быть использован для вправления отломков верхней и нижней челюстей.

При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками на нижней челюсти можно применить шину с внутриротовыми рычагами по Понрою и Псому или пружинящую дугу по Курляндскому. Пружинящую дугу устанавливают в круглые трубки, которые припаивают к коронкам или каппам. Дуга обладает постоянной действующей силой. При удалении дуги отломки удерживают в правильном положении штифтами вводимыми в трубки.

В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости при наличии зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с плечевыми отростками (площадками) и отталкивающим винтом. Такими аппаратами в достаточно короткий срок (4-5 дней) удается провести полную некровавую репозицию тугоподвижных отломков. К ним относятся репонирующие аппараты по Грозовскому, Курляндскому.

При наличии одного беззубого отломка на нижней челюсти можно применять съемные винтовые приспособления: с одной стороны на шине — каппе, с другой — на пелоте для беззубого отломка. После достаточного разведения отломков съемное винтовое приспособление удаляют, а отломки фиксируют заранее подготовленной дугой.

При застарелых отломках и тугоподвижных отломках предложил пользоваться аппаратом последовательного действия. При этом методе производится постепенное вытяжение отломка. Показаниями к применению этого аппарата являются преимущественно переломы со стойким смещением отломка при наличии дефекта кости в области угла и ветви нижней челюсти, а также переломы при полных односторонних дефектах ее и тугоподвижности отломков.

При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым креплением по Шуру. Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности. Во втулки вводят металлические стержни, которые выходят у углов рта по наружной поверхности щеки и далее направляются вверх к височной области навстречу другим стержням, идущим сверху вниз от головной гипсовой повязки. Перемещением встречных рычагов регулируют положение отломка верхней челюсти.

Следует помнить, что при тугоподвижных отломках верхней и нижней челюстей с резким наклоном отломков орально и к средней линии слепок для изготовления аппаратов нужно снимать частями, с каждого отломка отдельно. Модели отломков челюстей устанавливаются в положение центральной окклюзии с моделью антагонирующей челюсти, затем их скрепляют и загипсовывают в артикулятор в правильном положении отломков, поскольку такое же положение отломков должен создать аппарат после его изготовления и наложения на челюсть.

Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Метод выбора конструкции аппаратов при различных видах переломов топографии оставшихся зубов.

2. Клинико-лабораторная последовательность изготовления шинирующих аппаратов.

3. Патогенез возникновения тугоподвижных отломков. Клиника, дифференциальная диагностика переломов челюстей с тугоподвижными отломками.

4. Методы лечения челюстей с тугоподвижными отломками. Показания к применению бескровной репозиции.

5. Конструктивные особенности репонирующих аппаратов, применяющихся при лечении челюстей с тугоподвижными отломками.

6. Клинико-лабораторные этапы изготовления репонирующих аппаратов.

7. Причины образования ложного сустава, неправильно сросшихся отломков, костных дефектов нижней челюсти.

8. Каким образом проводится диагностика ложного сустава?

9. Принципы лечения ложного сустава.

10. Симптомы при неправильно сросшихся отломках.

11. Принципы протезирования при неправильно сросшихся отломках.

Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)

Самостоятельная работа студентов.

1. Написать в рабочей тетради классификацию огнестрельных и неогнестрельных переломов челюстей, классификацию сложных челюстно-лицевых аппаратов

2. Проработать литературу по теме «Сложные челюстно-лицевые аппараты».

Перечень учебной литературы к занятию.

Обязательная литература:

1. и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002

2.Копейкин по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.

3. Курс лекций

Дополнительная литература:

1.Журнал «Новое в стоматологии»

2. Журнал «Клиническая стоматология»

3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»

Занятие 14

Тема занятия: ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ, ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, МИКРОСТОМЕ

Цель занятия:

Студент должен знать: возможные последствия переломов челюстей, их профилактику и лечение, разобрать особенности протезирования при неправильно сросшихся переломах, ложном суставе и микростомии,

Студент должен уметь: определить факторы, обусловливающие возникновение внесуставных нижнечелюстных контрактур и сужений ротового отверстия; рассмотреть способы профилактики и лечения рубцовой контрактуры челюстей и микростомии; составить план ортопедического лечения при дефектах твердого неба.

Студент должен ознакомиться: с принципами психотерапевтической подготовки пациентов к проведению лечения.

Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО

1.  изготовление протеза при микростоме

2.  демонстрация протезов, применяемых при ложных суставах, при неправильно сросшихся переломах челюстей, при костных дефектах нижней челюсти,

Практическая работа.

— Название практической работы: изготовление протеза при микростоме

— Цель работы: изучить особенности изготовление разборного протеза

— Методика выполнения работы

Необходимые материалы: базисная пластмасса, набор искусств. зубов, система фиксации частей протеза, гипсовые модели, кювета

Порядок работы: моделируется базис съемн. протеза по традиционной технологии, разделяется на части (2-3), размещаются системы фиксации, восковая конструкция пакуется в кювету, воск меняется на пластмассу.