Ранние поздние осложнения переломов
Переломы костей бывают
· осложненными;
· неосложненными.
Различают первичные и вторичные осложнения, вторичные в свою очередь делятся на ранние и поздние.
К первичным осложнениям относят:
· смещение костных фрагментов,
· повреждение магистральных сосудов и периферических нервов,
· первичное микробное загрязнение раны.
К вторичным ранним осложнениям относятся:
· смещение костных фрагментов,
· вторично-открытый перелом,
· повреждение магистральных сосудов и периферических нервов,
· вторичное микробное загрязнение раны.
К вторично поздним осложнениям относят:
· неправильно сросшийся перелом,
· замедленное сращение,
· ложный сустав,
· травматический остеомиелит,
· мышечные атрофии,
· тугоподвижность суставов,
· контрактура Фолькмана,
· синдром Зудека (острая трофоневротическая костная атрофия).
При переломах возможно развитие и общих осложнений в момент получения травмы или через небольшой промежуток от момента повреждения. К ним относятся:
· травматический шок,
· кровотечения,
· жировая эмболия (при переломах длинных трубчатых костей).
Особое значение имеют симптомы повреждения магистральных артерий при закрытых переломах. Разрыв артерии с образованием гематомы, напряженной или пульсирующей, когда диагноз повреждения артерии ясен, встречается редко. Чаще в момент первичного смещения (при травме) в результате перерастяжения артерии рвется ее интима и возникает тромбоз на участке повреждения. Наиболее опасны в отношении повреждения артерий вывихи в коленном суставе, передний вывих бедра (головка сзади придавливает бедренную артерию), низкие переломы бедренной кости и высокие переломы большеберцовой кости, вывихи в плечевом и локтевом суставах. Вероятность нарушения магистрального артериального кровотока при закрытых переломах и вывихах значительно повышается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых при первичном смещении отломков вследствие перегибания кальцинированной артерии ломается атеросклеротическая бляшка. Она закрывает просвет артерии — присоединяется тромбоз.
Ранними симптомами артериальной непроходимости являются:
· боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения;
· похолодание стопы или кисти, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности;
· отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома или вывиха (сравнивают со здоровой конечностью);
· бледность кожи и западение подкожных вен.
При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются поздние признаки ее:
· отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти,
· контрактура мышц,
· нарушение чувствительности дистальных отделов.
1-я (легкая) степень — ишемия небольшого сегмента конечности (голень, плечо, предплечье) в течении 3-4 часов. Непосредственной угрозы жизни нет, ишемический токсикоз не развивается.
2-я (средней тяжести) степень — ишемия одной — двух конечностей в течение 4 ч. Ишемический токсикоз развивается, имеется угроза острой почечной недостаточности, излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно.
3-я (тяжелая) степень — ишемия одной или двух конечностей в течение 7 — 8 ч. У пострадавшего наблюдаются выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодинамики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в условиях специализированного стационара.
4-я (крайне тяжелая) степень — ишемия обеих нижних конечностей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемодинамики, острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Пострадавшие нуждаются в проведении реанимационных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, что часто не приводит к желаемому эффекту.
Повреждения периферических нервов могут быть закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения возникают вследствие удара тупым предметом, сдавления мягких тканей, повреждения отломками костей, опухолью и т.д. Полный перерыв нерва в таких случаях наблюдается редко, поэтому исход обычно благоприятный. Вывих полулунной кости, перелом лучевой кости в типичном месте нередко приводят к компрессионным повреждениям срединного нерва в области карпального канала, перелом крючковидной кости может обусловить перерыв двигательной ветви локтевого нерва. Открытые повреждения в мирное время чаще всего являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, циркулярной пилой и т.п. Наступающие изменения проявляются в зависимости от характера и длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции. Выпадение чувствительности практически всегда наблюдается при повреждении периферического нерва. Распространенность расстройств не всегда соответствует анатомической зоне иннервации. Существуют автономные зоны иннервации, в которых отмечается выпадение всех видов кожной чувствительности, т.е. анестезия. Затем следует зона смешанной иннервации, в которой при повреждении одного из нервов участки гипестезии перемежаются с участками гиперпатии. В дополнительной зоне, где иннервация осуществляется соседними нервами и лишь в небольшой степени поврежденным нервом, определить нарушение чувствительности не представляется возможным. Величина этих зон крайне вариабельна ввиду индивидуальных особенностей их распределения. Как правило, появляющаяся сразу после травмы нерва разлитая зона анестезии через 3-4 нед сменяется гипестезией. И все же процесс замещения имеет свои пределы; если целость поврежденного нерва не будет восстановлена, то выпадение чувствительности сохраняется. Выпадение двигательной функции проявляется в форме вялого паралича мышечных групп, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола ниже уровня повреждения нерва. Это важный диагностический признак, дающий возможность определить зону повреждения нерва.
Повреждения лучевого нерва. Повреждения нерва в подмышечной области и на уровне плеча вызывают характерное положение — падающая или свисающая кисть. Это положение обусловлено параличом разгибателей предплечья и кисти: проксимальных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец; кроме того, ослабляются супинация предплечья и сгибание вследствие выпадения активных сокращений плечелучевой мышцы.
Повреждения срединного нерва.Основным клиническим признаком повреждения срединного нерва в области кисти является выраженное нарушение ее чувствительной функции — стереогноза. В ранние сроки после повреждения нерва проявляются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства; кожные складки сглаживаются, кожа становится гладкой, сухой, цианотичной, блестящей, шелушащейся и легкоранимой. На ногтях появляется поперечная исчерченность, они становятся сухими, рост их замедляется, характерен симптом Давыденкова — обсосанность I, II, III пальцев; атрофируется подкожная клетчатка и ногти плотно прилегают к коже.
Повреждение локтевого нерва. Ведущий клинический симптом повреждения локтевого нерва — двигательные нарушения. Ответвления от ствола локтевого нерва начинаются только на уровне предплечья, в связи с этим клинический синдром его полного поражения на уровне плеча до верхней трети предплечья не меняется. Определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, невозможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсутствует приведение большого пальца по динамометру. Выявляется значительная потеря мышечной силы в пальцах кисти (в 10—12 раз меньше, чем в пальцах здоровой кисти).
Повреждения седалищного нерва. Высокие повреждения нерва приводят к нарушению функции сгибания голени в коленном суставе вследствие паралича двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Нередко травма нерва сопровождается жестокой каузалгией. В симптомокомплекс входят также паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс), выпадение чувствительности по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп, т. е. симптомы повреждения ветвей седалищного нерва — большеберцового и малоберцового нервов.
Повреждения большеберцового нерва. Нерв смешанный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри. Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией. При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительные нарушения распространяются в границах задней поверхности голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выраженная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва.
Повреждения малоберцового нерва. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вследствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, повернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва — петушиная, или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахиллов рефлекс, обеспечивающийся большеберцовым нервом, сохраняется, боли и трофические расстройства обычно не выражены.
Источник
а) Оссифицирущий миозит после перелома. Иногда после травм развивается гетеротопическая оссификация мышц, в отдельности это касается вывиха в локтевом суставе или удара по плечевым мышцам, дельтовидным или четырехглавой. Можно предположить, что этот процесс является следствием повреждения мышц, но он также развивается и без травмы — у пациентов без сознания или парализованных.
Симптомы и клиника. Вскоре после травмы пациент (обычно молодой человек) жалуется на боль. В том же месте присутствует отек и болезненность. На рентгенограммах признаков патологии нет, но сканирование показывает активный процесс. Через 2-3 недели боль уменьшается, но движения в суставе становятся ограниченными. Тогда на рентгенограммах можно увидеть легкую кальцификацию мягких тканей. Через восемь недель костный массив уже легко пальпируется и без труда определяется на рентгенограммах.
Лечение. Наихудший вариант это выполнение жестких упражнений на растяжение мышц при наличии контрактуры в локтевом суставе. Это усугубит ситуацию. Сустав необходимо оставить в покое в удобном положении, а затем начать легкие активные движения.
Через несколько месяцев, когда состояние стабилизируется можно удалить костный массив. В качестве профилактики пациенту дают индометацин или проводят лучевую терапию.
Оссифицирующий миозит.
Это осложнение развивается при переломах головки лучевой кости.
б) Повреждение сухожилий после перелома. Тендинит может поражать сухожилие задней большеберцовой мышцы вслед за переломом медиальной лодыжки. Профилактика этого состояния заключатся в точной репозиции и, если необходимо, в оперативном лечении. Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти может произойти через 6-12 недель после перелома в лучевой кости нижней трети. Прямое ушивание редко возможно.
Ограничение функции устраняется пересадкой сухожилия разгибателя второго пальца к дистальному концу поврежденного разгибателя первого пальца. При поздних разрывах длинной головки бицепса плеча после перелома хирургической шейки плечевой кости лечения обычно не требуется.
в) Компрессия нерва. Примерами могут являться компрессия наружного подколенного нерва, если пожилой или истощенный пациент лежит с полностью ротированной кнаружи ногой, а также паралич лучевого нерва при неправильном пользовании костылями. Оба состояния связаны с недостатком ухода за пациентом.
Костная или суставная деформация может привести к местному поражению нерва с типичной клинической картиной: выпадение чувствительности или парастезия, потеря силы и мышечная дистрофия в области действия нерва. Наиболее распространенными участками являются:
(1) локтевой нерв в следствие вальгусной деформации в локтевом суставе из-за неправильного срастания латерального мыщелка плечевой кости или надмыщелкого перелома,
(2) срединный нерв вследствие повреждения лучезапястного сустава и
(3) задний большеберцовый нерв вследствие перелома в области голеностопного сустава.
Лечение заключается в ранней декомпрессии нерва, а в случае поражения локтевого нерва может потребоваться сухожильная пластика.
г) Контрактура мышц после перелома. Из-за повреждения артерии или компартмент-синдрома может развиться ишемическая контрактура пораженных мышц (ишемическая контрактура Фолькмана). Нервы, пострадавшие вследствие ишемии, иногда восстанавливаются как минимум частично. Таким образом у пациента имеется деформация и тугоподвижность, но чувство онемения не постоянно. Чаще поражаются предплечье и кисть, голень и стопа.
В тяжелых случаях поражения предплечья наблюдается истощение мышц этой области и сгибательная контрактура пальцев (карабкающиеся пальцы). Если запястье пациента пассивно согнуть, то он может выпрямить пальцы, показывая, что деформация является в основном следствием контрактуры мышц предплечья. Разделение сгибателей от собственной и межкостной мембран на предплечье может способствовать улучшению сгибательной деформации, но функция не станет лучше в отсутствии восстановленной чувствительности и активных движений.
Чувствительность кисти восстанавливается с помощью трансплантата на сосудисто-нервной ножке из проксимального сегмента срединного и локтевого нервов, а пересадка сухожилий (разгибатели запястья на место сгибателей пальцев и сгибателя большого пальца) позволит активно хватать. В менее тяжелых случаях, чувствительность срединного нерва может быть достаточно хорошей и при соответствующей сухожильной пластике пациент сохраняет функцию в значительной степени (рис. 23.44).
Ишемия кисти может быть следствием травмы предплечья или отека пальцев, вызванного сдавлением гипсовой повязкой. Глубокие мышцы кисти фиброзиро-ваны и укорочены, сгибая пальцы в пястнофаланговых суставах, но с сохранением выпрямленного положения в межфаланговых суставах. Большой палец приведен к кисти (положение Bunnell). Ишемия мышц голени может быть вследствие повреждений или операций, включающих подколенную артерию и ее бассейн. Симптомы и последствия контрактур похожи на таковые вследствие ишемии предплечья. Одним из последствий поздно диагностируемого компартмент-синдрома может стать крючковидный палец на стопе.
д) Нестабильность сустава после перелома. Вследствие травмы может развиться нестабильность сустава. Причины этого состояния следующие:
— Дряблость связок — особенно коленного сустава, голеностопного и первого пястно-фалангового сустава — Мышечная слабость — особенно если шинирование было продолжительным и большим, а ЛФК была неудовлетворительной (чаще поражаются коленный и голеностопный суставы).
— Потеря кости — особенно после огнестрельных ранений (переломов) тяжелой комбинированной травмы или от сдавления метафизарной зоны при внутрисуставных переломах с депрессией.
Повреждение может также привести к привычному вывиху. Наиболее распространенными считаются следующие места:
(1) плечо — если суставная впадина лопатки отслоилась (поражение Bankart) и
(2) надколенник — если после травматического вывиха восстановление надколеннико-бедренной связки происходит плохо.
Наиболее коварная форма нестабильности наблюдается после переломов в области предплечья. Пациенты, жалующиеся на постоянную слабость и дискофорт в области предплечья после травмы, должны быть полностью обследованы на предмет хронической нестабильности запястья.
Ишемическая контрактура Фолькмана:
(а) Перегиб основной питающей артерии — главная причина этого осложнения, хотя ее тромбоз играет не меньшую роль.
Позднее распознавание компартмент- синдрома приводит к необратимым последствиям.
(б, в) Контрактура Фолькмана предплечья. Пальцы при этом выпрямляются только при сгибании в лучезапястном суставе (феномен не удлиняющихся мышц).
(г) Контрактура Фолькмана мелких мышц кисти. (д) Контрактура Фолькмана мышц голени.
е) Тугоподвижность сустава. Тугоподвижность сустава после перелома часто встречается в коленнном, локтевом, плечевом и, что хуже всего, в мелких суставах кисти. Иногда непосредственно поврежден сам сустав, и гемартроз может вызвать слипание синовии. Более часто тугоподвижность развивается вследствие отека и фиброза капсулы, связок и мышц, окружающих сустав, слипания мягких тканей друг с другом или с подлежащей костью. Все эти состояния усугубляются длительной иммобилизацией.
Более того, если сустав фиксировать в положении при котором связки максимально короткие, то никакой объем ЛФК не приведет к растяжению этих тканей и полноценному восстановлению потерянной функции.
Только в небольшом проценте случаев переломов предплечья или голени, ранний посттравматический отек способствовал болезненности и прогрессу ту-гоподвижности дистальных суставов. У таких пациентов высок риск развития осложненного болевого синдрома. При этом важно распознать вид тугопод-вижности и настоять на применении физиотерапии до восстановления нормальной функции.
Лечение. Лучшим лечением считается профилактика — ЛФК, которая поддерживает суставы подвижными до окончания лечения. Если сустав фиксирован, будьте уверены, что он фиксирован в выгодном положении.
Суставы, которые уже тугоподвижны требуют времени для разработки, но длительная и упорная физиотерапия творят чудеса. Если ситуация имеет место вследствие внутрисуставного слипания, проводят релиз с помощью артроскопии, чтобы устранить тугоподвижность в суставе. Иногда при контрактурах необходимо оперативное лечение (например, когда сгибание коленного сустава затруднено из-за адгезирования четырехглавой мышцы).
ж) Локальный болевой синдром (альгодистрофия) при переломе. Sudek в 1900 году описал состояние, характеризуемое как болезненный остеопороз кисти. Подобное состояние иногда случается после переломов конечностей и во все времена его называли атрофия Sadek. Сегодня его характеризуют как прогрессивное атрофическое расстройство и позднюю стадию посттравматического ответа при симпатической дистрофии (также известную под названием альгодистрофия)., которая встречается гораздо чаще, чем принято думать (Atkins) и которая может стать последствием даже обычной травмы.
Так как природа этого состояния до конца не выяснена, то используется термин локальный болевой синдром. Различают два типа этого синдрома:
• Тип 1 — это ответная симпатическая дистрофия, которая развивается после вредного воздействия на сустав.
• Тип 2 — козалгия, которая развивается после повреждения нерва.
Пациент жалуется на продолжающуюся боль, часто описывая ее как жжение. Вначале развивается местный отек, покраснение и местное повышение температуры наряду с болезненностью и тугоподвижностью рядом расположенных суставов. По прошествии недель кожа становится бледной и атрофичной, движения стремительно уменьшаются, а пациент может получить стойкую деформацию. На рентгенограммах определяется пятнистая разряженность костной ткани.
Чем раньше распознано состояние, тем раньше нужно начать лечение и тем лучше прогноз. Возвышенное положение и ЛФК важны после травм, но в этом случае они необходимы. На ранней стадии необходимо применение противовоспалительных средств и адекватное обезболивание. Консультация специалиста по блокадам, который может осуществить снижение чувствительности, региональная анестезия, и использование таких препаратов как амитриптилин, карбамазапин и габапетин могут внести вклад в лечение. Такой подход в комбинации с пролонгированной специализированной физиотерапией главное направление в лечении.
з) Остеоартрит при переломе. При внутрисуставном переломе может серьезно пострадать суставной хрящ, что приведет к посттравматическому остеоартриту через несколько месяцев. Даже если хрящ заживает, неровность поверхности сустава может стать причиной перегрузки небольшого участка и являться предрасположенностью к развитию вторичного остеоартрита, который появляется через несколько лет. Если подобный участок оказывается большим, то надо предполагать хирургическое лечение. Внутрисуставная остеотомия с пластикой фрагмента может оказаться полезной.
Хотя часто проблема возникает на месте, в котором предшествовала раздробленность, но раз перелом сросся мало, что можно сделать.
Неправильное сращение метаэпифизарной зоны может радикально изменить механику рядом расположенного сустава, что, в свою очередь, может вызывать вторичный остеоартрит. Считается, что подобные проблемы возникают при неправильном сращении диафиза длинной трубчатой кости (например большеберцовой). Однако не доказано, что остаточная угловая деформация меньше 15° может вызвать остеоартрит в проксимальном или дистальном суставах.
Регионарный болевой синдром:
(а) Развитие локального остеопороза часто происходит при переломах конечностей.
(б) При альгодистрофии вовлекаются мягкие ткани. Здесь на рисунке правая стопа отечна, а кожа смуглая, гладкая и блестящая.
(в) На рентгенограммах определяется остеопороз.
(г) Подобные изменения происходят в запястье и кисти,
(д) которые сопровождаются усилением активности на радиоизотопном исследовании.
— Читать далее «Причины стресс перелома и его диагностика, лечение»
Оглавление темы «Осложнения переломов»:
- Местные ранние осложнения переломов — выявление, лечение
- Замедление срастания кости (нарушение консолидации перелома) — причины, лечение
- Причины несращения перелома и его лечение
- Причины неправильного сращения перелома и его лечение
- Причины аваскулярного некроза кости и его лечение
- Другие местные поздние осложнения переломов — выявление, лечение
- Причины стресс перелома и его диагностика, лечение
- Причины патологического перелома и его диагностика, лечение
- Причины повреждения зоны роста кости и его диагностика, лечение
- Причины дисторзии, разрыва связок и их диагностика, лечение
Источник