Профилактика асфиксии при переломах

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

К осложнениям раннего периода относятся асфиксия, кровотечение, шок, коллапс и потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга). К поздним осложнениям относятся вторичное кровотечение, флегмона, абсцесс, травматический (огнестрельный) остеомиелит, травматический гайморит, слюнные свищи.

Асфиксия. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксию. При оказании первой доврачебной помощи, разумеется, нельзя определить характер асфиксии. Из заднего отдела полости рта пальцем удаляют инородные тела и сгустки крови. Затем пострадавшего кладут лицом вниз, подложив под грудь и лоб какие-либо предметы, или усаживают со свешенной вниз головой.

Наиболее часто возникает дислокационная асфиксия, при которой в результате двойных переломов или отрыва подбородочной части тела нижней челюсти (при огнестрельных ранениях) западает язык. При этом виде асфиксии язык прошивают и фиксируют швом к коже груди пострадавшего или завязывают нить вокруг шеи и выполняют иммобилизацию отломков.

Обтурационная асфиксия возникает при закрытии верхнего отдела дыхательных путей сгустками крови, инородными телами. Для ликвидации этого осложнения следует при помощи пальца удалить сгустки крови или инородные тела из заднего отдела полости рта, а при невозможности удалить их произвести трахеотомию.

Стенотическая асфиксия возникает вследствие сдавления трахеи гематомой или в результате отека гортани. В этих случаях показана интубация или трахеотомия.

Клапанная асфиксия обусловлена закрытием входа в гортань лоскутами поврежденной слизистой оболочки. В этих случаях свисающие лоскуты подшивают или отсекают, а при необходимости выполняют трахеотомию.

Аспирационная асфиксия — последствие попадания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Для ликвидации такого осложнения содержимое дыхательных путей отсасывают при помощи трубки, введенной в трахею через рот или трахеостому.

Шок, коллапс отмечены при ранениях челюстно-лицевой области (1941 —1945) в 0,5—1% случаев. Клиническая картина и методы лечения описываются в общей хирургии.

Потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга) наблюдалась у 20% раненых; лечится по общим принципам.

Кровотечение. Различают первичное кровотечение, возникающее сразу после повреждения, и вторичное, возникающее через некоторое время после повреждения.

Вторичное кровотечение может быть ранним или поздним. Раннее вторичное кровотечение наступает вследствие выталкивания тромба из сосуда при транспортировке больного через несколько часов, иногда через 1—2 сут после ранения.

Позднее вторичное кровотечение наступает через 7—14 дней после ранения, бывает и позднее. Причиной поздних вторичных кровотечений является разрушение тромба при гнойном процессе, разрушение или пролежень стенки сосуда по соседству с инородным телом.

Вторичные кровотечения возникают нередко внезапно и часто ночью. Следует отметить, что кровотечения бывают не только из наружной раны, но и из полости рта больного. При этом возникает опасность попадания крови в дыхательные пути.

Первая помощь при первичных кровотечениях заключается в наложении давящей повязки на рану. Иногда используют руку больного, которую прибинтовывают к голове. Между рукой и раной помещают комок ваты, обернутой марлей, который сдавливает кровоточащий сосуд.

Для временной остановки кровотечения общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Таким способом устанавливают и сторону повреждения сосуда при кровотечениях из полости рта.

Уход при повреждениях челюстно-лицевой области

Пальцевое пережатие сонной артерии производится следующим образом: I пальцами нащупывают верхний край щитовидного хряща, остальные пальцы помешают на заднюю поверхность шеи. Затем I пальцы отводят кзади до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поочередно прижимают общие сонные артерии для определения стороны поврежденного сосуда (рис. 130, а, б).

 После определения стороны кровотечения артерию пережимают на 1—2 мин и накладывают давящую повязку.

Оказывая врачебную помощь при кровотечениях из раны наружных покровов накладывают кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Больных, угрожаемых по вторичному кровотечению, следует помещать вблизи от перевязочной или операционной.

Хирург или хирург-стоматолог производит окончательную остановку кровотечения — перевязывает кровоточащий сосуд в ране или сосуд на протяжении.

При кровотечении из раны, располагающейся ниже тела нижней челюсти или на шее, из-за опасности ранения вен шеи (отрицательное давление) и возможности воздушной эмболии перед ревизией раны следует обнажить сосудисто-нервный пучок шеи через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем берут на временную лигатуру общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену и только после этого производят ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда в ране.

При ранениях крупных артериальных сосудов системы наружной сонной артерии производят перевязку сосудов на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Производят разрез длиной в 10—12 см от уровня угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при повернутой в противоположную сторону и запрокинутой назад голове больного. После разреза кожи и подкожной мышцы шеи обнажают внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую крючком отводят кнаружи. Вскрывают фасциальное ложе, прикрывающее общую сонную артерию, отыскивают ее и отделяют от расположенной кнаружи внутренней яремной вены. Между ними на задней поверхности следует отделить блуждающий нерв. Затем постепенно выделяя кверху общую сонную артерию, доходят до места ее деления на внутреннюю и наружную сонные артерии. Наружная сонная артерия после деления направляется внутрь и кпереди и распознается по боковым ветвям, отходящим от нее. После выделения наружной сонной артерии под нее при помощи иглы Дешампа проводят две лигатуры, которые завязывают. Артерию пересекают между лигатурами.

Аналогичным способом перевязывают внутреннюю сонную артерию при ее ранении. Перевязка внутренней и общей сонной артерий крайне нежелательна, так как после нее больные часто умирают (40%) от размягчения мозга.

Врожденные расщелины лица

При кровотечении из полости рта, когда оно угрожает жизни больного из-за попадания крови в дыхательные пути, производят трахеотомию. Полость рта тампонируют большими марлевыми салфетками или полотенцем. В последующем производят окончательную остановку кровотечения — перевязку сосуда на протяжении.

В настоящее время при повреждении крупных сосудов применяют сосудистый шов или их протезирование.

Травматический остеомиелит челюстей развивается в результате гнойно-некротического процесса в первично поврежденных участках кости. При огнестрельных переломах челюстей часто бывает нагноение костной раны, особенно если не была произведена хирургическая обработка. Однако такой процесс не определяется как травматический остеомиелит.

Основной причиной травматического остеомиелита, особенно при огнестрельных ранениях, являются отслойка мягких тканей от фрагментов челюсти, образование гнойников в окружающих мягких тканях, которые еще более обнажают костную ткань. Кроме того, при огнестрельных переломах бывает множество костных отломков. При этом в значительной степени понижается жизнеспособность обнаженных костных фрагментов, а также отдельных костных осколков. В поврежденной костной ткани возникают явления некроза, а в прилежащих обнаруживают повреждение костного мозга, разрывы сосудов, диффузные и точечные кровоизлияния. Все это приводит к развитию травматического остеомиелита. В обнаженных участках кости происходит омертвение костных балок, возникает воспаление стенок венозных сосудов — остеофлебиты. Обнаженные участки кости содержат большое количество микробной флоры.

В клинической картине травматического остеомиелита определяются острая и хроническая стадии процесса. Однако в острой стадии трудно определить, имеется ли развитие травматического остеомиелита или нагноение костной раны, так как в том и другом случае преобладают воспалительные явления в мягких тканях, окружающих поврежденный участок кости.

Через 3—4 дня после огнестрельного перелома челюсти наблюдается гнойная инфильтрация окружающих мягких тканей, а в последующем — омертвение участков клетчатки и мышц. Развивающийся гнойный процесс в мягких тканях лица затрудняет определение острой стадии воспалительных изменений в костной ткани.

К концу 12—14-го дня после начала воспалительного процесса в костной ткани (нагноение костной раны) происходит отторжение погибших при ранении осколков кости и некротизировавшихся мягких тканей. В связи с воспалительными явлениями рана заживает медленно, и в дальнейшем при переходе в хроническую стадию формируются свищи с гнойным отделяемым. Иногда из них выходят мелкие костные осколки (секвестры).

Температура тела у больных в это время бывает обычно в пределах нормы или субфебрильная. При обострениях воспалительного процесса вследствие затруднения оттока экссудата может наблюдаться повышение температуры тела и образование гнойников.

К концу 3-й нед после перелома на рентгеновском снимке можно видеть щель перелома, отдельные, мало измененные, свободно лежащие мертвые костные осколки. По краям фрагментов челюсти и осколков кости (живых), связанных с надкостницей, видна зона резорбции. На последующих рентгенограммах к концу 4-й недели более отчетливо различаются зона просветления костной ткани, отделение краевых секвестров в виде изъеденных костных пластинок, отделенных от здоровой кости полосой просветления. От осколков, связанных с мягкими тканями, иногда также отделяются мелкие секвестры, которые определяются в виде плотных теней, неправильных очертаний, располагающихся кнаружи от зоны просветления, окружающей такие осколки.

К концу 4-й недели и позднее на рентгеновских снимках, кроме описанных изменений, можно видеть легкие, более плотные тени между фрагментами и отдельными осколками, свидетельствующие о новообразовании костной ткани (костная мозоль).

При лечении травматического остеомиелита в остром периоде показано вскрытие гнойных очагов и затеков, проведение новокаиновой блокады, применение сульфаниламидных препаратов, а иногда назначение антибиотиков, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (хлорид кальция, димедрол, супрастин и др.).

После стихания острых явлений в подострой, а затем и в хронической стадии проводят мероприятия, ускоряющие регенеративные процессы: физиотерапию (УВЧ, электрофорез с йоди-дом калия и др.), дробное переливание крови, аутогемотерапию и др.

В хронической стадии после отторжения секвестров (по рентгенограмме) их удаляют (секвестрэктомия). Оптимальным сроком операции является 3—4-я неделя после перелома. Операцию, как правило, производят наружным разрезом по имеющимся рубцам. После рассечения мягких тканей до кости осторожно извлекают секвестры. Пальцем обследуют полость в кости для того, чтобы не оставить мелких секвестров. Грануляции, выполняющие полость, выскабливать не следует во избежание инфицирования кости и нарушения образовавшихся костных спаек. При наличии сообщения с полостью рта следует изолировать костную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. При невозможности наложить швы на рану со стороны полости рта ее выполняют йодоформными марлевыми салфетками. Наружную рану ушивают с оставлением резиновых выпускников.

Следует отметить, что на всех этапах лечения травматического остеомиелита челюстей необходимы надежная иммобилизация отломков и тщательный уход за полостью рта.

Травматический гайморит. При огнестрельных ранениях верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, возникает так называемый травматический гайморит. В результате ранения происходит инфицирование верхнечелюстной пазухи, рызрыв ее слизистой оболочки. При этом лоскуты слизистой оболочки ввертываются в полость. Кроме того, в верхнечелюстную пазуху попадают костные осколки и инородные тела.

Если первичная хирургическая обработка не произведена, то у пострадавших развивается травматический гайморит. Для острого периода характерно нагноение раны с отторжением некротических тканей.

После окончания острого периода обнаженные участки кости стенок верхнечелюстной пазухи покрываются грануляциями, в которых замуровываются свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Ввернутые в верхнечелюстную пазуху лоскуты слизистой оболочки образуют изолированные полости, выстланные эпителием, некоторые из них могут иметь связь с полостью носа. В дальнейшем грануляции в верхнечелюстной пазухе превращаются в рубцовую ткань, где находятся замурованные инородные тела и свободно лежащие костные осколки, а также эпителизированные полости с полипозным перерождением слизистой оболочки.

В остром периоде, как и при травматическом остеомиелите, наблюдается образование абсцессов и флегмон в мягких тканях, окружающих верхнюю челюсть. На их фоне эту стадию не удается диагностировать.

В хронической стадии появляются свищевые ходы, гнойные выделения из носа.

Для хронического травматического гайморита характерны неоднократные обострения воспалительного процесса, нередко распространяющиеся на мягкие ткани, окружающие верхнюю челюсть (абсцессы, флегмоны, свищевые ходы).

Больные в хронической стадии жалуются на головные боли, утомляемость, закладывание носа, иногда на появление припухлости в подглазничной области. При осмотре таких больных обнаруживаются рубцы в подглазничной или скуловой области, иногда со свищами в центре.

При осмотре полости носа можно видеть гипертрофированные, гиперемированные носовые раковины, а также гнойные корочки под средней носовой раковиной.

Лечение травматического гайморита в острой стадии заключается в создании оттока экссудата и проведении противовоспалительной терапии.

При хроническом травматическом гайморите производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. В отличие от операции при одонтогенном или риногенном гайморите после удаления передней стенки верхней челюсти иссекают рубцовые ткани, выполняющие пазуху, удаляют инородные тела и костные осколки, соединяют отдельные полости в единую полость и создают соустье с нижним носовым ходом.

Бронхопульмональные осложнения встречаются относительно часто, что объясняется аспирацией содержимого полости рта. К воспалительным процессам в легких предрасполагают охлаждение, особенно зимой, ротовое дыхание, понижение питания, обезвоживание и др.

Для профилактики легочных заболеваний чрезвычайно важно организовать хороший уход за ранеными, особенно при их транспортировке.