Перелом твердого неба

Переломы твердого неба

При огнестрельных переломах твердого неба в зону повреждения вовлекаются небные отростки верхней челюсти и небные кости, образующие свод неба; часто к перелому твердого неба присоединяется перелом тела верхней челюсти и перелом альвеолярного отростка в виде трещин, идущих в разных направлениях. При поперечном или сагиттальном направлении пулевого канала небо может быть раздроблено на крупные или мелкие осколки с западанием их в полость рта, при этом могут образоваться щелевидные дефекты в поперечном или продольном направлении. При косом направлении пулевого канала, например, через глазницу в полость рта, наблюдаются дырчатые переломы с овальным или многогранной формы отверстием. При дырчатых и щелевидных переломах функциональные расстройства сопряжены с нарушением герметичности полости рта, соединением полости носа с полостью рта.

Задача лечения заключается прежде всего во вправлении отломков. Опустившиеся отломки, связанные со слизистой и надкостницей твердого неба, нужно поднять и вправить с помощью большого или указательного пальца и закрепить их в этом положении небной пластинкой из целлулоида или пластмассы, прикрепив ее к зубам лигатурами или к назубной проволочной или штампованной шине; при беззубой челюсти отломки вправляют внеротовым способом, как при переломах верхней челюсти. В свежих случаях свод можно поддерживать длинными петлями, отогнутыми по кривизне свода на мягкой или жесткой проволочной шине, наложенной с внутренней язычной поверхности зубов. Петли располагаются на правой и левой половине шины и отгибаются навстречу друг другу.

При дырчатых переломах необходимо при первом же осмотре разъединить полость рта от полости носа, как описано выше. Под небной пластинкой большие отверстия значительно суживаются, а небольшие могут совершенно закрыться, поэтому с операцией закрытия дефекта не нужно спешить.

В дальнейшем после полного заживления раны сквозные дефекты твердого неба закрывают пластическим путем с помощью отслойки и перемещения оставшейся надкостницы и слизистой или площадкой круглого стебля.

Переломы  и вы в их и зубов встречаются и как изолированные переломы, и одновременно с переломами альвеолярного отростка и тела верхней и нижней челюстей.

Переломы коронковой части зуба со вскрытием пульпы требуют девитализации и пломбирования; экстракция зуба при подвижном отломке не всегда возможна. Для укрепления протеза корень при переломе шейки может быть сохранен после девитализации. Вывихнутые зубы в области перелома большей частью удаляют, так как заживление перелома важнее сомнительного приживления зубов. Совершенно дюксированные зубы вне перелома после дезинфекции зуба и ячеек имплантируются и иногда вживают. При неполной люксации вправление дает больше шансов на успех.

Вправленные зубы фиксируют шинной повязкой. Глубоко вколоченные зубы как вид вывиха встречаются чаще у детей. Ортодонтическим путем их можно вытянуть до нормального положения.

При переломах челюсти иногда линия перелома проходит через луночку зуба, и тогда обнажается корень и периодонт. Хотя случаи гладкого заживления переломов с такими зубами со включением в костную мозоль элементов периодонта и корневого дентина встречаются, тем не менее вопрос решается в пользу экстракции. Пo наблюдениям нашей клиники (Штробиндер), ранняя экстракция ускоряет заживление перелома. Такого же взгляда придерживается клиника проф. Львова (Дардык). Безусловно необходимо удаление кариозных зубов, зубов с корневыми грануляциями и, конечно, зубов, свободно лежащих в щели.

Переломы носа. Костный скелет носа образуется носовыми костями, лобными отростками и сошником; хрящевой скелет — четырехугольным хрящом, образующим перегородку носа, треугольными крыльными хрящами или хрящами кончика носа.

Переломы носа заслуживают серьезного внимания, поскольку они комбинируются с переломами верхней челюсти. Различают прямые и непрямые переломы носовых костей. При ударах, направленных непосредственно на корень носа и его спинку, носовые косточки подвергаются поперечному перелому, разъединению или полному раздроблению вместе с верхней частью лобного отростка. Отломки вдавливаются в полость носа. При этом происходит перелом носовой перегородки — как ее костной части (сошник и перпендикулярная пластинка решетчатой кости), так и хрящевой (четырехугольный хрящ). Одновременно повреждаются ячейки решетчатой кости.

Грудная стенка

Следующая схема Дюшанжа дает наглядную классификацию переломов спинки носа, боковых стенок и перегородки (если рассматривать переломы носа в поперечном сечении): 1) разъединение носовых пластинок, 2) боковые переломы, 3) переломы со сплющиванием костей (в виде раскрытой книги), 4) переломы с разъединением костной и хрящевой перегородок, 5) искривление и 6) угловые переломы перегородки (рис. 62).

При более значительном боковом ударе и переломе лобных отростков у основания носа весь нос может сместиться на сторону. Повреждения костей нередко соединяются с повреждением наружных покровов и мягких тканей носа в виде ушибленных ран кожи, разрывов кончика носа, крыльев, нередко с дефектами частей носа. Опасность переломов носа заключается, кроме обусловленных ими функциональных расстройств, вследствие затрудненного носового дыхания, в возможности обильных кровотечений и инфекции, которая вносится со стороны наружных покровов и слизистой. Стойкие деформации носа (седловидные, кривые носы, тканевые дефекты носа) возникают в результате травмы, несвоевременного вправления отломков и перегородки, гнойных осложнений и секвестрации костей и хрящей.

Непрямые переломы носовых костей — непосредственное продолжение линии перелома в верхней челюсти при типе Фор II и Фор III, когда линия перелома проходит через лобные отростки, слезные косточки, через носовые косточки, ближе к их основанию, и сзади отвесно через вертикальную часть решетчатой кости, через сошник и концы крыловидных отростков, вследствие чего вся челюсть отделяется от основания черепа. Здесь возможны переломы основания Черепа через Iamiha cribrosa с проникновением инфекции к основанию черепа через поврежденную слизистую носа и носоглотки.

 При I и II вариантах Вассмунда линия перелома проходит в области носа ближе к основанию лобных отростков, не затрагивая корня носа и дна глазницы.

Здесь также отпадает возможность одновременного перелома lamina cribrosa и менее вероятно осложнение менингитом. В обоих случаях неизбежно повреждение слезно-носового канала и слезного мешка с подкожной эмфиземой, слезотечение, которое может остаться стойким вследствие рубцов в слёзоотводящем канале.

При лечении переломов носа прежде всего обрабатывают наружную рану, осторожно иссекают размозженные ткани и накладывают шов. Отломки, даже если они слабо прикреплены к мягким тканям, необходимо вправить и покрыть кожными покровами, так как они обладают большой способностью к приживлению. Надорванные крылья носа, кончик носа подшивают.

Вдавленные отломки вправляют изнутри с помощью элеватора, специального инструмента Cloud Martin или заменяющего его пинцета Бильрота с надетыми на него резиновыми тонкими трубками. Вправленные отломки большей частью вновь не западают, если только не разрушена перегородка; последнюю тоже нужно выпрямить. Тампонада иодоформной марлей, смоченной жидким вазелином, помогает поднять и фиксировать западающие и непружинящие отломки. Тампонировать следует через носовое зеркало с длинными браншами (Килиана), которое расширяет просвет. После тампонады его осторожно вынимают; таким образом избегают ложных ходов под отслоенную слизистую. Этим же зеркалом удобно вправлять носовые кости. Тампон оставляют на 2 суток, а затем совсем извлекают или вставляют снова. После каждой тампонады, так же как и вначале, проводят очистку полости носа от сгустков, промывание физиологическим раствором (капли 2% протаргола или люго-левского раствора, риванола 3 : 1 000). Для предохранения от случайного давления нос покрывают 6—8 слоями треугольных кусочков марли, пропитанных коллодием, образующим довольно плотный колпачок.

При пружинящих отломках или отломках, снова смещающихся после их вправления с выдвижением кнаружи, применяют медленное их вправление давящими пелотами, укрепляемыми на специальной лобной повязке (Иозефа).

При запавших отломках, не поддающихся одномоментному вправлению, применяют медленное вытяжение с помощью специального крючка Лимберга, одну сторону которого вводят в полость носа, а за другую производят вытяжение с помощью эластического стержня, укрепленного к головной повязке.

При вправлении отломков верхней челюсти после непрямых переломов нужно обратить особое внимание на соединение костей носа, на выпрямление отломков и соединение слизистой с восстановлением носовых ходов и дыхания.

Выпрямление перегородки и восстановление проходимости носа—важный момент в восстановлении статики и функции носа. Повреждения слизистой заживают обычно хорошо. Гнойные осложнения и глубокая инфекция при повреждениях носа встречаются сверх ожидания не часто. Гематомы в гайморовой полости имеют наклонность к нагноению. Рекомендуют ежедневные промывания через нос, пользуясь существующим или специально образованным отверстием в боковой стенке носа.

Огнестрельные переломы носа часто сопровождаются дефектами костного и хрящевого скелета с дефектами соответствующих мягких тканей снаружи и в полости носа. Довольно типичны дефекты корня носа при поперечном направлении раневого канала, причем эти дефекты комбинируются с дефектами передне-нижней стенки лобной пазухи, век, верхней стенки гайморовой полости. Наблюдаются отрывы хрящевой части носа; нос иногда отрывается от своего нижнего основания с дефектом крыльев и хрящевой части перегородки.

При обработке огнестрельных переломов носа прежде всего нужно позаботиться о проходимости носовых ходов, расправить слизистую и где возможно наложить швы на мягкие ткани; в носовые ходы ввести дренажные трубочки, чтобы предохранить поврежденную слизистую от сращений. Таким образом, ко времени восстановления носа пластическим путем носовые ходы будут свободны.

При заращении ходов требуется кровавое их расширение и длительный дренаж.

Деформации и дефекты частей носа устраняют путем пластических операций.