Перелом головки малоберцовой кости механизм

Анатомия

Мыщелки большеберцовой кости, впрочем, как и мыщелки остальных костей, имеют губчатую структуру (в разрезе кость напоминает губку).

Диафиз кости имеет кортикальную структуру – трубка с толстыми стенками. Губчатая структура мыщелков имеет свойство сминания кости при переломе, это обуславливает возникновение вдавленных (импрессионных) переломов.

Классификация

Среди переломов проксимального эпиметафиза выделяют переломы:

• одного мыщелка;
• обоих мыщелков;
• межмыщелкового возвышения;
• головки малоберцовой кости.

Причины и механизмы

Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают преимущественно вследствие прямого действия травмирующей силы.

При падениях, прыжках возникает внезапное чрезмерное отведение голени, что приводит к перелому бокового мыщелка, а в случае приведения голени – перелома медиального мыщелка.

Когда травмирующая сила действует снизу по оси голени, возникают Т- или V-образные переломы эпиметафиза.

Прямые чрезмерные удары непосредственно по одному из мыщелков приводят к перелому их. В таких случаях механизм перелома прямой.

Симптомы

Клинические проявления изолированных переломов мыщелков довольно типичны. На фоне общих симптомов перелома – боль, нарушение активной функции, деформация сустава, гемартроз, положительный симптом флюктуации и баллотирования надколенника.

Т- или V-образные переломы мыщелков бывают без смещения и со смещением, когда дистальный конец погружается между мыщелками.

Со смещением

Голень несколько согнута в путевом суставе и кажется короче. Коленный сустав деформирован за счет расширения горизонтального и сужение сагиттального размеров.

Активные движения невозможны, пассивные обостряют боль и ограничены. Выраженные чрезмерные боковые отклонения голени в обе стороны во фронтальной плоскости.

В коленном суставе – положительный симптом флюктуации, баллотирования надколенника и резкая болезненность при пальпации мыщелков. Нередко удается пропальпировать диастаз между отломками и почувствовать крепитацию их.

Без смещения

При переломах без смещения или с незначительными смещениями отломков отмечается дефигурация коленного сустава за счет гемартроза. При пальпации – резкая боль эпиметафиза, обостряется боль при пассивных движениях голени.

Обострение боли в области эпиметафиза отмечают при постукивании или нажатии на пятку по оси голени. Приведенные симптомы отсутствуют при ушибах проксимального конца голени.

Окончательный диагноз подтверждает рентгеновское исследование.

Переломы головки малоберцовой кости

Переломы головки малоберцовой кости возникают вследствие прямого действия травмирующего агента.

Симптомы

Выраженная припухлость и кровоизлияние по внешней стороне верхней трети голени, которую пострадавший держит полусогнутой в коленном суставе.

Статическая нагрузка ноги возможна, но активные движения в коленном суставе ограничены из-за боли, которая возникает как при сгибании, так и при разгибании голени.Это обусловлено напряжением двуглавой мышцы бедра, которая прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Пальпация головки малоберцовой кости болезненна, при попытке импульсного напряжения сгибателей голени боль обостряется в области головки (симптом Скляренко).

Переломы головки малоберцовой кости, особенно осколочные, нередко сопровождаются травмой малоберцового нерва, которая клинически проявляется потерей активного тыльного сгибания стопы. Стопа в таких пострадавших находится в положении подошвенного сгибания.

Диагностика

Рентгеновское исследование в двух проекциях уточняет клинический диагноз.

Первая помощь

При переломах проксимального (верхнего) отдела костей голени необходимо зафиксировать коленный сустав в разогнутом состоянии, чтобы избежать дополнительного смещения отломков, болевых ощущений и повреждения мягких тканей.

Для иммобилизации можно использовать любые удобные подручные средства. Накладывать от верхней трети бедра до голеностопного сустава.

Лечение

Без смещения

Лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 6–8 недель.

С незначительным смещением

При незначительных смещениях по длине одного из мыщелков после пункции полости сустава и удаления крови из полости сустава вводят 30 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина и проводят закрытое сопоставление.

Для сравнения смещенного медиального мыщелка осуществляют тягу по оси голени с постепенным отводом ее наружу.

При этом натягивается связочно-капсульный аппарат по внутренней стороне коленного сустава, и отросток становится на свое место.

Удостоверившись в сопоставлении отломков рентгенологически, накладывают гонитную гипсовую повязку, прижимая ладонью медиальный мыщелок к эпиметафизу через еще не затвердевший гипс. Необходимо учитывать силу давления, чтобы предотвратить возникновение пролежня.

Изолированный перелом бокового мыщелка

При изолированном переломе бокового мыщелка аналогично проводят тракцию по оси.

Но, в отличие от переломов медиального мыщелка, для натяжения связочно-капсульного аппарата по внешней стороне коленного сустава голень приводят внутрь.

Происходит репозиция мыщелка, после чего накладывают гонитную гипсовую повязку. У молодых пострадавших при наличии противопоказаний к оперативному лечению сопоставления отломков достигают с помощью скелетного вытяжения.

Спицу проводят через дистальный метафиз большой берцовой кости или пяточной кости (негативным моментом при проведении спицы через пяточную кость является перерастяжение голеностопного сустава).

Тягу по оси голени сочетают с отводом голени наружу – при переломах медиального мыщелка и внутрь – при переломах бокового мыщелка. Сращивание происходит в течение 6– 8 недель.

Т- или V-образные переломы обеих мыщелков без смещения или с небольшим смещением отломков

Лечат консервативно, иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой, которую накладывают при умеренной тяге по оси, сжимая ладонями мыщелка во фронтальной плоскости.

С выраженным смещением

При выраженных смещениях у молодых пострадавших лечение проводят скелетным вытяжением (спицу проводят за дистальный метафиз большеберцовой кости) с дополнительным наложением боковых петель для сжатия отломков во фронтальной плоскости.

Когда не удается достичь закрытого сопоставления отломков, особенно когда не удается восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, показано оперативное лечение. Парапателлярным латеральным доступом открывают полость сустава и место перелома.

Мобилизуют отломки, тщательно сопоставляют их, так чтобы была полностью восстановлена ??конгруэнтность суставной поверхности. Сопоставленные отломки фиксируют костодержателем.

С внешней поверхности проксимально отломка большеберцовой кости отделяют распатором надкостницы и кладут пластину, дистальная часть которой изогнута соответственно контуру наружного мыщелка.

Удостоверившись, что пластина плотно прилегает к мыщелку и боковой поверхности диафиза большеберцовой кости, хирург через отверстия в пластине сверлом делает тоннели, фиксирует пластину винтами, которые обязательно должны пройти через оба отломка.

Достигнув стабильной фиксации отломков при конгруэнтности суставных поверхностей, операционную рану послойно зашивают. Иммобилизацию до снятия швов проводят гонитной гипсовой шиной.

Уже на 2–3-й день после операции начинают импульсное сокращение четырехглавой мышцы и небольшие активные сгибательные движения в коленном суставе.

После снятия швов (12–14-е сутки) назначают стимуляцию мышц и активные движения, направленные на увеличение амплитуды движений в коленном суставе и восстановление активных движений надколенника.

Пострадавшим разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечности. С 3-й недели назначают дозированную статическую нагрузку.

Сращение перелома наступает через 2–2,5 месяца, и пострадавшим позволяют полную статическую нагрузку конечности. Работоспособность у людей нефизического труда возвращается через 3 месяца, а физического – через 4–5 месяцев.

Реабилитация

Примерный срок восстановления после переломов мыщелков большеберцовой кости составляет от четырех до пяти месяцев.

Существует риск инвалидности, он составляет от 2 до 10 процентов случаев. Полного восстановления конечности удается добиться у половины пациентов (примерно 54%).

У 50% пострадавших развивается гонартроз, что обуславливает необходимость реабилитационных программ.

Врач составляет индивидуальную программу для восстановления, учитывая особенности перелома пациента, и его жизнедеятельности. Реабилитация подразумевает медикаментозное лечение, магнитотерапию (количество и интенсивность процедур также индивидуальны), ультразвуковая терапия.

Курс реабилитации имеет несколько этапов, соблюдение которых имеет важное значение.

Ранний посттравматический этап (2-3 недели) включает профилактику мышечных гипотрофий, артроза посредствам двигательных упражнений, обучению ходьбе на костылях, в комплексе с медикаментами и магнитотерапией.

Ближайший посттравматический этап (от 1 до 3 месяцев) включает широкий спектр физических средств в комплексе с медикаментами, а также ультразвуковая терапия.

Поздний посттравматический этап (от 3 до 5 месяцев) подразумевает процедуры интерференцтерапии, электрофорез, диадинамотерапии, миоэлектростимуляции.