Что такое диафизарный перелом плеча
Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Диафизом плечевой кости считают часть плечевой кости от места прикрепления большой грудной мышцы до надмыщелковых гребней. Переломы диафиза плеча (обычно в средней трети) чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. Имеются четыре основных типа перелома этой локализации:
1) поперечный;
2) косой;
3) спиральный;
4) оскольчатый.
Вид перелома зависит от механизма повреждения, силы повреждающего воздействия, локализации перелома и мышечного тонуса в момент травмы. Каждый из вышеуказанных видов перелома может в свою очередь быть классифицирован по степени смещения.
Действие разгибательной маскулатуры, окружающей диафиз плечевой кости, после перелома может вызвать растяжение и смещение костных фрагментов. Как изображено на рисунке, дельтовидная мышца прикрепляется по переднебоковому краю диафиза плечевой кости, в то время как большая грудная крепится к внутренней межбугорковой бороздке. Надостная мышца, прикрепляющаяся к большому бугорку головки плечевой кости, обеспечивает отведение и наружную ротацию.
При переломах диафиза плечевой кости мышцы проксимального отдела плеча вызывают смещение костных фрагментов. Основную роль в смещении играют пять мышц этой области: дельтовидная, надостная, большая грудная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча.
А. При переломах между вращательной манжетой и большой грудной мышцей происходит ротация проксимального фрагмента.
Б. Переломам между местами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц сопутствуют приведение проксимального фрагмента.
В. Переломы, располагающиеся ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, обусловливают отведение проксимального фрагмента
Двуглавая и трехглавая мышцы крепятся к дистальной трети и стремятся сместить дистальный фрагмент вверх. Перелом, располагающийся проксимальнее места прикрепления большой грудной мышцы, может сопровождаться отведением и наружной ротацией головки плечевой кости вследствие действия надостной мышцы. При переломе между участками прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц происходит приведение проксимального фрагмента в результате тяги большой грудной мышцы.
Перелом, располагающийся дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы, сопровождается отведением проксимального фрагмента вследствие действия дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, снабжающий предплечье и кисть, идет по внутреннему краю диафиза плечевой кости. И хотя утверждение, что при переломе из этих образований может пострадать любое, верно, чаще повреждается лучевой нерв. Как показано на рисунке, лучевой нерв проходит в непосредственной близости к диафизу плечевой кости у места перехода его средней трети в дистальную. Переломы в этой области часто сопровождаются повреждением лучевого нерва.
Лучевой нерв проходит в наружной межмыщелковой борозде по наружному краю плечевой кости и может повреждаться при переломах диафиза
К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам.
У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости. При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.
1. В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.
2. Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.
3. Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.
Необходимы снимки в перпендикулярной переднезадней и боковой проекциях всей плечевой кости. Для исключения сопутствующих повреждений нужны снимки плечевого и локтевого суставов.
Сопутствующие повреждения перелома диафиза плечевой кости
Переломам диафиза плечевой кости могут сопутствовать тяжелые повреждения:
1) повреждение плечевой артерии;
2) повреждение лучевого, локтевого или срединного нерва;
3) перелом головки или дистального отдела плечевой кости.
V-образная адаптационная лонгета, иногда называемая щипцами для сахара
Лечение перелома диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости лечат несколькими методами в зависимости от типа перелома, степени смещения и наличия сопутствующих повреждений. Следовательно, с самого начала необходима консультация хирурга-ортопеда. Обычно для заживления переломов диафиза плечевой кости требуется 10—12 нед. Спиральные переломы в целом заживают быстрее поперечных из-за большей площади соприкасающихся поверхностей. Переломы, располагающиеся ближе к локтевому или плечевому суставу, заживают дольше и с худшими результатами.
Класс А: Переломы без смещения иили с минимальным смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает лед, анальгетики, наложение адаптирующей лонгеты и раннее направление к специалисту. Перед наложением лонгеты кожу конечности обрабатывают настойкой бензоина. Затем накладывают V -образную лонгету с мягкой прокладкой от подмышечной впадины до локтя и укрепляют ее повязкой. Руку подвешивают на шее поддерживающей повязкой в. виде воротника и манжеты.
Не следует использовать подвесную гипсовую повязку, поскольку вес гипса может стать причиной расхождения костных фрагментов.
Класс Б: переломы с поперечным или угловым смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает прикладывание льда, анальгетики, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Применяют различные методы лечения — от наложения подвесной гипсовой повязки до скелетного вытяжения за локтевой отросток. Если нет сопутствующего повреждения сосудов, нервов и других переломов и больной может ходить, авторы предпочитают при этих переломах подвесную гипсовую повязку.
Если срочная консультация ортопеда невозможна, гипсовую повязку может наложить врач центра неотложной помощи. Верхняя граница гипсовой повязки должна находиться лишь на 2,5 см проксимальнее линии перелома. Повязка должна быть легкой, для чего используют гипсовый бинт шириной 10 см. Предплечью придают нейтральное положение, а локтевой сустав сгибают под углом 90°.
Руку подвешивают на шею в поддерживающей повязке типа воротника и манжеты. Положение петли определяется угловым смещением, которое необходимо корригировать. Боковое угловое смещение требует наложения петли на дорсальную поверхность запястья, в то время как угловое смещение кнутри требует ее наложения на ладонную поверхность запястья. Угол кзади корригируют удлинением перевязи.
Коррекция переднего углового смещения требует укорочения поддерживающей повязки. Рука все время должна находиться в подвешенном состоянии, поэтому больному приходится спать в полусидячем положении. Как только стихнет боль, начинают круговые упражнения в плечевом суставе.
Класс В: переломы со значительным или с сопутствующим поврежденим сосудисто-нервного пучка. Неотложное лечение переломов этого типа включает применение льда, анальгетиков, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости показано при следующих обстоятельствах:
1) перелом диафиза плечевой кости с повреждением сосудов;
2) спиральный перелом дистальной трети с параличом лучевого нерва;
3) сопутствующие переломы, требующие ранней иммобилизации, такие как перелом в области локтевого сустава;
4) интерпозиция мягких тканей, которую нельзя исправить консервативным методом.
Осложнения перелома диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости могут сопровождаться развитием:
1) слипчивого капсулита плечевого сустава, который может быть предупрежден ранними круговыми упражнениями;
2) оссифицирующего миозита локтевого сустава, которого можно избежать с помощью активных рутинных упражнений и непассивного вытяжения;
3) позднего паралича лучевого нерва, который осложняет 5—10% всех переломов плечевой кости. Особенно часто он встречается при спиральных переломах дистальной трети;
4) несращения или замедленного сращения.
— Также рекомендуем «Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы плечевой кости»:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Среди общего числа переломов костей скелета повреждение диафиза плеча встречается нечасто. Целостность костной ткани нарушает внешняя механическая сила, падение на локоть. Перелом диафиза плечевой кости быстро диагностируют, назначают терапевтический курс для лечения в стационаре.
Классификация
Область диафиза плечевой кости находится между надмыщелками и областью крепления к большому бугорку грудной мышцы. Травмы возникают чаще в средней части диафиза кости, в большей степени у пожилых пациентов. Диафизарные переломы плечевой кости подразделяют на виды по характеристикам:
- сдвигов кости;
- мышечного тонуса.
Вследствие механического удара по плечу возникают разломы:
- поперечные — непосредственное воздействие на диафиз кости;
- оскольчатые — под влиянием силы на продольную ось.
Косвенное воздействие образует переломы:
- косые — при падении на согнутый локоть;
- винтообразные — при вращении нижней части плечевой кости.
Уровень возникновения перелома, сокращение мышц влияют на направленность, особенности смещения фрагментов кости.
Симптоматика повреждений в каждом случае различается, обуславливается силой воздействия на плечо.
Симптомы
Переломы диафиза плечевой кости находят отражение в симптоматических проявлениях, сопровождаются полным ограничением двигательных возможностей. Признаки диафизарного повреждения без перемещения костных фрагментов:
- умеренная припухлость травмированной области;
- образование гематомы;
- подвижность в месте травмы;
- боль с усилением при прощупывании области травмы, во время пассивных движений, нагрузки на ось плеча.
Симптомы смещения кости в верхней трети плеча:
- варусная деформация верхней трети — плечо становится укороченным, угол открыт внутрь;
- подвижность в месте перелома;
- припухлость;
- локальная боль.
Признаки смещения в средней и нижней области диафиза зачастую связаны с повреждениями лучевого нерва.
Типичные деформации, в отличие от повреждения верхней трети плеча, отсутствуют.
Симптомы отражают нарушения непосредственной связи лучевого нерва с плечевой костью:
- свисание руки;
- невозможность выпрямить скрюченные пальцы;
- нарушения чувствительности кожного покрова.
Степень проявления признаков зависит от особенностей нарушения целостности лучевого нерва: ушиба, паралича, сдавливания, разрыва.
Переломы диафиза плеча сопровождаются проявлениями крепитации. Повреждения сосудистых пучков влияют на нарушения функций локтевого нерва.
Характер смещений костных фрагментов под влиянием мышечных сокращений, веса руки, силы воздействия механической силы можно установить с высокой точностью на снимках рентгенограммы. Нередкими бывают случаи сопутствующих травм головки, дистального отдела плеча. Обширная гематома бывает связана с разрывом плечевой артерии.
Особенности лечения
Диагностика повреждений диафиза кости основана на точных данных. Различные проекции рентгенографии отражают характер перелома, особенности перемещения отломков. Диафизарные переломы плеча лечат методами консервативной терапии и оперативно.
Первая помощь при получении травмы проявляется в неотложных мерах:
- наложении транспортной шины Крамера либо подручных материалов на согнутую в локте конечность до здорового плеча (иммобилизации);
- обезболивании пациента путем введения препаратов-анальгетиков, раствора новокаина — профилактике болевого шока;
- холод (прерывисто)
Диафизарный перелом плеча лечат в большинстве случаев консервативным методом.
Переломы без смещения
В стадии активного процесса лечения целесообразно наложение торакобрахиальной повязки.
Глухое гипсовое обертывание проводится в несколько этапов:
- подготовки согнутой руки, бокового отведения плеча;
- фиксации слоя ваты вокруг туловища пациента;
- защите костных выступов ватными подушечками;
- установке гипсовых лонгет;
- наложении циркулярной повязки.
К больному плечу прикладывают специальную клиновидную подушку, зафиксированную между конечностью и туловищем. Вариантом закрепления служит отводная шина для поддержания плеча в функционально выгодном положении.
Период постоянной иммобилизации длится в течение 6−8 недель, затем проводят рентгенологический контроль. Перемежающая иммобилизация не превышает впоследствии 2−3 недели.
Переломы со смещением
Повреждения диафиза плечевой кости со смещением до этапа иммобилизации проходят процедуру репозиции или вытяжения.
Выбор самых эффективных способов реабилитации без последующих осложнений для больного основан на точной ди Закрытую форму ручной репозиции проводят, если излом образован с поперечным сечением — нет риска вторичного смещения отломков. Одномоментное вправление проводят после процедуры обезболивания. Фиксацию анатомически правильного положения плеча проводят торакобрахиальной повязкой либо шинами ЦИТО, Виноградова. После снятия следует восстановительная терапия посредством ЛФК, физиотерапии, курса массажа.
Применяют методику фиксации плеча укороченными повязками, которые сохраняют области плечевого сустава, локтя свободными. Данный способ позволяет выполнять небольшие движения плечом в ранний период выздоровления.
Преимущества укороченных повязок проявляются:
- в улучшении микроциркуляции крови;
- активизации обменных процессов;
- успешной восстановительной регенерации.
Данную методику лечения применяют, когда диафизарный перелом плечевой кости локализуется в средней части.
В случае раздражения лучевого нерва необходимо хирургическое вмешательство. Закрытая репозиция в данном случае приведет к осложнениям. В стационаре травматологи оперативным способом устраняют сдавливание лучевого нерва, факторы его травмирования, при необходимости накладывают швы, проводят открытое сопоставление отломков, фиксацию фрагментов методом остеосинтеза. Другие случаи оперативного лечения связаны с безуспешностью консервативного метода, при наличии сопутствующих осложнений.
Продолжительность терапии и восстановления
Перелом диафиза плеча лечат несколько месяцев. На раннем этапе, в течение 8−10 дней, устраняют острый болевой синдром, отек мягких тканей.
Сращивание кости после проведенной репозиции, фиксации фрагментов до образования костной мозоли длится в среднем не менее 2 месяцев. Рентгенологический контроль проводится на данном этапе с целью определения плотности наружного образования на скелетной кости.
Постепенное увеличение мышечной силы, активизация кровотока, процессов регенерации приводит к полному сращиванию перелома плечевой кости. Специалист-травматолог на каждом этапе контролирует положение осколков кости, угрозу повторных сдвигов, образования попутных осложнений.
Повторная рентгенограмма через 2−3 недели проводится перед назначением курса реабилитации, включающего лечебную физкультуру, сеансы массажа, физиотерапевтические процедуры.
Восстановление работоспособности пациентов, занимающихся легким трудом, происходит через 3,5−4 месяца, работников физического труда — через 5 месяцев.
Успешность реабилитации в полном объеме после повреждения плечевой кости во многом зависит от ресурсов организма пострадавшего, выполнения предписаний врача, приложенных усилий в разработке конечности.
Источник
Различают переломы верхнего отдела средней трети и нижнего отдела плечевой кости. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы. Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, то центральный отломок под действием мышц отводится и ротируется кнаружи, а дистальный приводится к туловищу, ротируется кнутри и смещается кверху. При переломе в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы под ее действием центральный отломок отводится, а дистальный подтягивается кверху, смещен кпереди и кнутри.
Остеосинтез при переломах плечевой кости.
Показания: все случаи, когда закрытая репозиция неэффективна, интерпозиция мягких тканей и лучевого нерва. Положение больного — на спине. Обезболивание — предпочтительно общее.
Остеосинтез плечевой кости с помощью скобы.
Остеосинтез с помощью скобы применяют при поперечном или неполном косом переломе с отломком кости или без него. После сопоставления отломков фрагменты фиксируют скобой (рис. 1). Более эффективны при этом скобы из специальных сплавов с памятью формы.
Остеосинтез плечевой кости с помощью винтов.
Остеосинтез плечевой кости с помощью винтов производят при нерепонированных косых и оскольчатых переломах (рис. 2), а также в случаях заинтересованности лучевого нерва, когда остеосинтез является лишь одним из этапов сложной операции, составным элементом которой является выделение лучевого нерва.
Интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плечевой кости металлическими стержнями.
Техника введения стержня снизу вверх . На задней поверхности плечевой кости над локтевым отростком косо в направлении к костномозговому каналу делают отверстие сверлом или желобоватым долотом. Затем в отверстие вводят проводник. Из второго разреза обнажают место перелома. Костные отломки вправляют и снизу по костномозговому каналу вводят проводник, чтобы он прошел в проксимальный конец сломанной кости. По проводнику вбивают полый металлический стержень. Вершина стержня должна выступать над костью на 0,5—1 см (рис. 3, а), чтобы облегчить его последующее удаление.
2. Этапы (а—д) остеосинтеза с помощью винтов.
3. Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости.
а — введение металлического стержня через отверстие над ямкой локтевого отростка; б — введение стержня в области большого бугорка плечевой кости.
4. Интрамедуллярный остеосинтез пучком спиц.
5. Фиксация отломков плеча пластинкой Демьянова.
Фиксацию отломков плечевой кости можно осуществить пучком спиц (рис. 4) или несколькими упругими стержнями. Hackethal (1961) сообщил о применении пучка гибких интрамедуллярных стержней при переломах диафиза плечевой кости. Оперативное вмешательство выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей. Рентгеновский контроль обязательно осуществляется в двух проекциях. Зону перелома не обнажают. Разрез начинают на 1 см выше вершины локтевого отростка и продолжают проксимально на 5 см. Сухожилие трехглавой мышцы разъединяют продольно. Отслаивают периост, четко определяя лучевой и локтевой края плечевой кости проксимальнее ямки локтевого отростка. На 1 см выше локтевого отростка высверливают отверстие в кортикальной пластинке плечевой кости диаметром 6,4 мм. Затем делают такое же отверстие на 2 см проксимальнее. Долотом эти отверстия соединяют между собой. При этом получается окно овальной формы размером 20 X 10 мм. Затем в костномозговой канал вводят стержни и продвигают их до головки плечевой кости, слегка поколачивая по дистальнному концу стержня небольшим молотком. Вначале вводят стержень, диаметр которого составляет 3,2 мм, затем применяют стержни меньших размеров: 2,8; 2,4; 2,0 мм до тех пор, пока костномозговой канал плечевой кости плотно заполнится стержнями. Выступающие участки стержней отсекают. Рану дренируют. Послойно ушивают мягкие ткани. Оперированную конечность подвешивают на косыночной повязке. В течение 48 ч оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Спустя 2 суток после операции начинают легкие движения в локтевом суставе.
Показанием к этой операции служат переломы диафиза плечевой кости в верхней, средней трети и на границе с дистальной третью. В тех случаях, если закрытую репозицию осуществить трудно, операцию можно выполнить открытым способом.
При переломе диафиза плечевой кости L. Mackay применяет закрытую репозицию и антеградное введение стержней Раш (рис, 3,6). Под контролем ЭОП стержень вводят в,костномозговой канал плечевой кости через большой бугорок. При этом необходимо произвести разрез длиной 5 см над большим бугорком. Волокна дельтовидной мышцы раздвигают вдоль разреза кожи и подкожной жировой клетчатки. После внедрения стержня рану наглухо зашивают. В послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Конечность подвешивают на косыночной повязке. При использовании этого метода лечения костная мозоль на рентгенограммах появляется через 6 недель. Стержни удаляют через 12—16 нед после операции. При репозиции по закрытой методике в значительно меньшей степени травмируются мягкие ткани и не нарушается кровоснабжение костных отломков, что обеспечивает консолидацию в довольно короткие сроки.
При длинных косых переломах диафиза плечевой кости можно осуществить фиксацию двумя — тремя винтами. После тщательной репозиции отломков осуществляют сверление каналов соответствующим сверлом. Каналы в кортикальной кости проходят метчиком, соответствующим диаметру применяемых винтов. Затем последовательно вводят винты. По зашивании мягких тканей обязательно применяют дополнительную внешнюю фиксацию. Остеосинтез металлической лентой или проволокой в настоящее время оставлен большинством травматологов-ортопедов, так как метод не обеспечивает стабильного удержания обломков, в то же время в значительной степени нарушая периостальное кровоснабжение.
Широкое распространение получил остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости накостными пластинами. Хорошо зарекомендовали себя компрессионно-деротационные пластинки А. В. Каплана и А. И. Антонова. Они позволяют плотно удерживать соединенные отломки плечевой кости и в то же время блокируют ротационные смещения.
При установке пластинки на диафиз плечевой кости следует очень тщательно оберегать лучевой нерв от травматизации, особенно в момент сверления каналов под винты и при заворачивании винтов. Лучевой нерв должен быть предварительно выделен на всем протяжении, где должна прилагаться к кости пластинка. Не менее эффективна накостная компрессирующая пластинка Демьянова и Ткаченко.
Остеосинтез плечевой кости компрессирующей пластинкой Демьянова.
Пластинка несколько вогнута, что обеспечивает лучшее прилегание ее к кости и большую прочность на изгиб. Толщина пластинки 3 мм, ширина 12—14 мм, длина 90—120 мм. В ней имеется шесть отверстий для винтов. Для фиксации используют самонарезающие винты с конусовидной головкой и глубокими шлицами под крестообразную отвертку. Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы ее середина приходилась на место перелома. Сверлом, которое на 0,5—0,6 мм тоньше винтов, через отверстия в пластинке просверливают каналы через оба кортикальных слоя кости. В каналы последовательно вводят все винты (рис. 5). При сверлении каналов под винты следует прочно удерживать пластинку в заданном положении.
Остеосинтез плечевой кости компрессирующей пластинкой Ткаченко.
Пластинка толщиной 2 мм, шириной 17 мм, длиной 70—130 мм, имеет шесть отверстий для винтов, одно из которых выполнено в виде прорези. Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы она равномерно перекрывала оба отломка. На центральном отломке через отверстия в пластинке сверлом, которое на 0,5—0,3 мм тоньше винта, просверливают отверстия через оба кортикальных слоя. В два отверстия центрального отломка ввинчивают винты и пластинку прочно прикрепляют. На периферическом отломке как можно дистальнее через продольное окно сверлом делают отверстие. В это отверстие и в свободное отверстие на центральном отломке вводят штыри контрактора. Вращением винта на контракторе сближают и сдавливают отломки. Периферический отломок фиксируют винтами. Контрактор удаляют. Рану послойно ушивают (рис. 6). Конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой на 3—4 недели.
6. Этапы (а—в) остеосинтеза пластинкой Ткаченко.
Остеосинтез плечевой кости металлической балкой Климова.
После репозиции в плечевой кости выпиливают паз. Длина паза должна превышать длину балки на 0,5—1 см, что необходимо для предотвращения образования диастаза между отломками при последующем рассасывании костных фрагментов в зоне перелома. Конец балки с клювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента. Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После забивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление с помощью шплинтов и винтов (рис. 7). При переломе плеча могут быть применены аппараты Илизарова (рис. 8) и Волкова — Оганесяна (рис. 9).
7,8,9. Применение репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна при переломе диафаза плечевой кости.
Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Опубликовал Константин Моканов
Источник