Чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки
Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета. Пик таких перелом приходится на зимний период.
Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.
Анатомия голеностопного сустава
Голеностопный сустав состоит из 3-х взаимосвязанных костей – малоберцовой, большеберцовой и таранной.
Большеберцовая кость – основная в голеностопном суставе, образует медиальную, или внутреннюю, лодыжку. Малоберцовая кость – образует латеральную или наружную лодыжку; она меньшего размера и расположена параллельно большеберцовой.
Лодыжки – это окончания малоберцовой и большеберцовой костей в виде костных выступов с наружной и внутренней стороны голеностопного сустава. Эти кости формируют вилку, которая охватывает с трех сторон таранную кость. Суставная капсула представляет собой плотную мембрану с синовиальной жидкостью внутри, которая обеспечивает безупречное скольжение костей относительно друг друга.
Анатомия голеностопного сустава
Правильную работу голеностопного сустава обеспечивает целый комплекс связок, удерживая костные структуры в нужном анатомическом положении. Это дельтовидная, пяточно-малоберцовая, задняя и передняя таранно-малоберцовые связки, а также связки капсулы. Кроме того, малоберцовая и большеберцовая кости фиксированы между собой мощными связками – межберцовым синдесмозом.
Связки голеностопного сустава
Виды повреждений
Травмы голеностопного сустава возникают при нагрузке, превышающей предел прочности составляющих его структур – связок и костей.
Переломы лодыжек в основном возникают при непрямом механизме травмы: подвертывание стопы с одномоментной внезапной нагрузкой на ось конечности. Прямой механизм встречается реже: удар транспортным средством, спортивные игры, падение на ногу тяжелого предмета.
Основные механизмы травм
В зависимости от механизма травмы, выделяют:
- пронационные переломы, которые возникают при сильном повороте стопы кнаружи с отведением ее вниз. При таком виде перелома происходит сильное натяжение дельтовидной связки. Ввиду того, что связка очень крепкая и сама не рвется, она может оторвать верхушку лодыжки или всю внутреннюю лодыжку. Таранная кость под тяжестью тела упирается в наружную лодыжку и может сломать ее на уровне голеностопного сустава, либо выше. Одновременно может разорваться или оторваться вместе с костной пластиной межберцовая связка. Иногда таранная кость подвертывается боком и внедряется между берцовыми костями, разрывая межберцовые связки и повреждая межкостную перепонку нижней половины голени;
Пронационное повреждение голеностопного сустава
- супинационные переломы происходят при подворачивании кнутри стопы с сильным поворотом ее вверх. При этом виде перелома пяточно-малоберцовая связка натягивается до возможного разрыва. Также может произойти надлом наружной лодыжки на уровне голеностопного сустава или отрыв ее верхушки. Таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижне-внутренней частью большеберцовой кости. При продолжающемся воздействии происходит вывих стопы кнутри, а голень при этом смещается кнаружи;
Супинационное повреждение голеностопного сустава
Наиболее распространенной классификацией переломов лодыжек среди травматологов является разделение данных повреждений в зависимости от уровня повреждения малоберцовой кости относительно межберцовых связок голеностопного сустава. Выделяют подсиндесмозные, чрезсиндесмозные и надсиндесмозные повреждения. Данная классификация помогает выбрать оптимальный вариант лечения пациента и спланировать ход операции.
Классификация переломов голеностопного сустава: А — подсиндесмозные повреждения, В — чрезсиндесмозные, С — надсиндесмозные
Симптомы перелома лодыжек
- Боли в стопе.
Болевые ощущения особенно выражены при ходьбе и часто аналогичны характеру болей при переломах других костей. - Отек стопы.
В области перелома лодыжек в мягких тканях развивается отек, обусловленный скоплением жидкости и крови в мягких тканях, огружающих сустав. Скопление крови в суставе называется гемартроз. Кровоподтек появляется не сразу, распространяясь к пальцам вдоль края стопы. - Деформация стопы и голеностопного сустава.
- Невозможность опираться на ногу
Диагностика
Основным методом диагностики является рентгенография. Для уточнения характера перелома может быть использована компьютерная томография. Для обнаружения повреждения связок может быть использован метод УЗИ.
Рентгенография пациента с переломом лодыжек
Лечение
При переломе лодыжки лечение может быть консервативным и оперативным.
Консервативному лечению (без операции) подлежат переломы без смещения, стабильные переломы и изолированные переломы наружной лодыжки без повреждения дельтовидной связки. Также те случаи, когда пациент или конечность пациента не подлежат никаким оперативным вмешательствам.
Консервативные методы лечения включают в себя наложение закрытой репозиции с дальнейшим наложением гипсовой повязки. Лечение проводится на протяжении 3-6 недель. В дальнейшем назначается лечебная гимнастика, массаж, различный комплекс физиотерапевтических процедур, специальная обувь и ортопедические стельки.
Фиксирующая повязка при переломе лодыжек
Когда имеются повреждения, которые в значительной степени нарушают анатомию голеностопного сустава, возникают показания для операции. Для того, чтобы восстановить структуры сустава выполняется остеосинтез (соединение костных отломков при помощи фиксирующих конструкций, которые обеспечивают неподвижность костных фрагментов). Это необходимо для исключения развития посттравматического артроза в голеностопном суставе. После операции дополнительное ношение гипсовой повязки, как правило, не требуется.
Рентгенограммы пациента с переломом лодыжек до и после оперативного лечения
Источник
На лечении находилось 40 больных с застарелыми чрезcиндесмозными переломами малоберцовой кости, из них — 22 мужчин и 18 женщин в возрасте 21-83 лет. Средний срок давности травмы 27,8 дня.
Из них:
В1 — перелом малоберцовой кости — 17 чел.;
В2 — с повреждением медиальных структур — 15 чел;
ВЗ — с повреждением медиальных структур и переломом заднего края большеберцовой кости — 8 чел.
Всем пострадавшим на предыдущем этапе дважды выполнена закрытая репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, 13 больным репозиция повторена трижды.
Все пациенты поступили в отделение либо в связи с наступившим вторичным смещением, либо с оставшимся смещением отломков после первичной репозиции.
Клинико-рентгенологическая картина характеризовалась отеком, цианозом поврежденной конечности, смещением наружной лодыжки кнаружи в пределах 6—10 мм. На такую же величину был выражен и подвывих таранной кости кнаружи.
Всем больным при поступлении в отделение циркулярные гипсовые повязки заменялись на лонгеты. Конечность укладывали на шину Белера. Попыток консервативного лечения не производили. Больные готовились к остеосинтезу.
Репозицию 22 больным удалось выполнить в шарнирно-дистракционном аппарате, а 18 пациентам с использованием аппарата для репозиции.
Успешной репозиции удалось достичь у всех больных. Средний срок остеосинтеза после травмы составил 31 день.
Средний срок стационарного лечения составил 70 дней. К моменту снятия аппарата все больные ходили с полной нагрузкой на поврежденную конечность. Средний срок фиксации в аппарате составил 87 дней. Объем движений при выписке в среднем 80/120 градусов. Аппараты сняты амбулаторно. У одного больного было отмечено вторичное смещение наружной лодыжки через 3 месяца после операции, что потребовало проведения дополнительно 2-х спиц с упорами и увеличения срока фиксации в аппарате до 4 месяцев. Средний срок восстановления трудоспособности — 115,6 дня. Большинство пациентов вернулось к прежнему труду.
Клинический пример: перелом малоберцовой кости
Больная М., 38 лет. (История болезни 2759/97). Поступила в ЦИТО по поводу чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, застарелого разрыва дистального межберцового синдесмоза, разрыва дельтовидной связки, застарелого подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В1) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в правом голеностопном суставе. Движения в правом голеностопном суставе 80—100 градусов, болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 33 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломка малоберцовой кости с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы, устранение избыточного межберцового диастаза. Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 85—115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур (Тип В2)
Больная Д., 32 лет И/б 1396. Поступила в ДИТО по поводу перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В2) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правой нижней конечности, движения в правом голеностопном суставе 90-100 градусов, резко ограничены и болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна. Через 34 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы. Фиксация в аппарате в течение 3 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур и заднего края большеберцовой кости (Тип ВЗ)
Больной 3., 32 года. (И. бол. 1890/97) Поступил в ЦИТО по поводу открытого чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, разрыва дистального межберцового синдесмоза, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип ВЗ) 2-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правого голеностопного сустава. По передней поверхности — гранулирующая рана 3/5 см — последствие химического ожога кислотой. Объем движений не проверялся. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 20 дней после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, проведена репозиция медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости. На суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы.
Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больного через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больной работает по специальности
Источник
Чрессиндесмозный
(пронационный) переломы. При отклонении
и ротации стопы кнаружи вначале рвется
дельтовидная связка, отрывается верхушка
внутренней лодыжки или происходит ее
горизонтальный перелом по линии сустава.
При дальнейшем смещении тарана происходит
разрывпередней межберцовой связкилибо
отрывной переломпередненаружного
краябольшеберцовой кости — бугорок
Тило-Шапута. В дальнейшем наступает
косой, винтообразный или оскольчатый
перелом малоберцовой кости на линии
иливыше синдесмоза. Межкостная мембрана
рвется до уровня перелома малоберцовой
кости. На последнем этапе разрывается
наиболее мощная задняя межберцовая
связка или происходит отрывной перелом
заднелатерального краябольшеберцовой
кости — треугольник Фолькмана. При
полном вывихе стопы кнаружи и кзади
может произойти разрыв мягких тканей
над внутренней лодыжкой — возникает
вторично открытый пронационный
переломо-вывих в голеностопном суставе.
Протокол оказания помощи
на этапах лечения в мирное время.
Эффективен способ
отсроченной репозиции переломов лодыжек.
При госпитализации устраняются вывихи
стопыкзади и кнаружи и на повережденную
конечность до средней трети бедра
надевается трубчатый сетчатый бинт. Он
фиксируется турами мягкого бинтана
уровне коленного иголеностопного
суставов. Возможно применение клеола
при условии индивидуальнойпереносимости.
У кончиков пальцев сетчатый бинт
завязывается узлом, и нога на пружине
подвешивается к балканской раме. Бедро
укладывается на шину Белера, стопа и
голень остаются в подвешенном состоянии.
При этом стопа под действием
силы тяжести устанавливается
в среднефизиологическом положении
относительно боль-
шеберцовой кости. Происходит
нейтрализация действия мышц антагонистов
(передней
большеберцовой и короткой
малоберцовой; задней большеберцовой и
длинной малоберцовой; длинных разгибателя
и сгибателя пальцев; длинных разгибателя
и сгибателя большогопальца). За счет
натяжения связок, капсулы и
сухожильно-мышечного аппарата стопавстает
в положение неполной супинации, инверсии
и аддукции. Отломкирепонируютсясамопроизвольно.
Подвывиху кзади препятствует натяжение
трехглавой мышцы голени, смещающей
голень и бедро назад при фиксированной
стопе.
Пациенту назначаются
анальгетики, препараты, улучшающие
реологию крови. С
первых суток разрешаются
активные движения в коленном и
голеностопном суставах.
При этом включается
мышечный насос голени, что способствует
скорейшему спадению отека. Последний
исчезает к 3—5 дню. После этого решается
вопрос о способе
окончательной фиксации
отломков. Если повреждение стабильное
(первичное смещение стопы не превышает
2 мм и наклон тарана менее 2 градусов),
больной лечится
консервативно. В плановом
порядке накладывается циркулярная
гипсовая повязка (сапожок). Производится
окончательная репозиция отломков,
которые легко пальпируются под кожей
неотечного голеностопного сустава.
Выполняется рентгенологическийконтроль,
больной выписывается из стационара.Частичная
нагрузка разрешается через4 недели.
Перед этим под свод стопы вгипсовывается
каблук или стремя. Через 7 дней после
начала нагрузки выполняется контрольная
рентгенограммадля исключения вторичных
смещений отломков. По прошествии 6 недель
разрешаетсяполная нагрузка на ногу.
Гипс снимается через 7—8 недель, в
зависимости от тяжести
повреждения. По снятии
гипсовой повязки назначаются ЛФК,
физиопроцедуры, медикаментозное лечение,
направленные на профилактику развития
деформирующего артроза. Трудоспособность
восстанавливается через 4—6 месяцев
после травмы.
Оптимальным способом
остеосинтеза переломов лодыжек является
методика, разработанная в AO/ASIF. Она
базируется на общепринятых принципах
лечения любых внутрисуставных переломов:
I. Полная анатомичная
репозиция всех элементов сустава.
II. Стабильная фиксация,
путем межфрагментарной компрессии,
обеспечивающей условия для регенерации
хряща.
III. Ранняя, безболезненная
мобилизация сустава с целью восстановления
функции и профилактики артроза.
В настоящее время принято,
что остеосинтез перелома лодыжек должен
быть
выполнен по экстренным
показаниям в первые 6—8 часов с момента
получения
травмы, до развития
истинного отека. При невозможности его
выполнения ко-
нечность подвешивается
в сетчатом бинте к прикроватной раме и
вмешательство
производится в отсроченном
порядке на 5—6 сутки.
58. Борьба с болью при
шоке. Транспортная иммобилизация
переломов при шоке табельными
средствами
Профилактика
шока – борьба с болью:
Повторное
введение наркотических анальгетиков
тяжелораненым, если с момента оказания
первой помощи прошло более 3 часов, или
введение ненаркотических
анальгетиков;
Выполнение
транспортной иммобилизации стандартными
лестничными и фанерными шинами (из
комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации
импровизированными средствами допустима
дальнейшая эвакуация без замены их
табельными шинами;
На санитарных
постах участка обслуживания ФАП
целесообразно иметь или деревянные
щиты с четырьмя прорезями для рук, или
надувные резиновые матрацы. Щиты и
матрацы удобны для транспортировки
пострадавшего с населенного пункта на
фельдшерско-акушерский пункт. Переломы
конечностей на санитарном посту надо
иммобилизировать специально подготовленными
шинами из фанеры. Очень важно исключить
ненужные перекладывания пострадавшего
в районной больнице. А этих травматичных
перекладываний может быть до семи :
1. с носилок скорой помощи на кушетку
приемного покоя
2. с кушетки после
осмотра врача на каталку
3. с
каталки на столешницу рентгеновского
стола
4. со стола снова на каталку
5. с каталки на операционный стол
6. с операционного стола на каталку
7. с каталки на постель.
При
поступлении в приемный покой больного
с травмой, осложненной шоком, его с
носилок скорой помощи укладывают на
деревянный щит, застланный матрацем,
клеенкой, простынью.
Надувной
пневматический щит:
При оказании
помощи тяжело пострадавшему этим щитом
накрывают обычные носилки и на него
кладут больного. Надувной щит удобен.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник