Жировая эмболия при закрытых переломах

Жировая эмболия развивается при переломах (чаще закрытых) костей таза, бедра, голени и особенно при множественных переломах костей. В связи с распространением жировых частиц в кровяном русле может возникнуть жировая эмболия большого круга кровообращения, малого круга кровообращения и смешанная форма. Возможно сочетание жировой эмболии с травматическим шоком.

К жировой эмболии предрасполагают такие факторы, как несвоевременное оказание помощи пострадавшему, неудовлетворительная иммобилизация, длительная и травматичная транспортировка и др. Осложнение может развиваться в первые часы, но чаще на 1 —2-е сутки после перелома.

Клиническая картина зависит от локализации жировых эмболов в сосудах кровяного русла и сначала проявляется постепенно нарастающим беспокойством, одышкой и развитием поверхностного, учащенного дыхания, цианозом, гипертермией, тахикардией.

При жировой эмболии большого круга, когда превалируют явления со стороны центральной нервной системы, к этим симптомам присоединяются общая заторможенность, дезориентация, клонические судороги, утрата сознания. В позднем периоде развивается острая почечная недостаточность различной степени.

При жировой эмболии малого круга кровообращения развивается картина пневмонии. На рентгенограмме легких уже в 1-е сутки определяется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, к которому затем присоединяются мелкоочаговые тени различной интенсивности в прикорневых зонах по ходу сосудов. Эти изменения нарастают в течение 3 — 4 дней, а затем наблюдается обратное их развитие. Нормализация легочного рисунка происходит к 18 —21-му дню.

При смешанной форме жировой эмболии клиническая картина характеризуется появлением признаков поражения большого и малого кругов кровообращения. Дифференциально-диагностические признаки жировой эмболии и травматического шока приведены в табл. 4.

Лабораторная диагностика основана на флюоресцентном исследовании проб крови и мочи под микроскопом на наличие капель нейтрального жира. Жировые капли в крови имеют размер 18 — 25 мкм (в 2—3 раза больше диаметра эритроцитов). Жир в моче появляется на 2 — 4-е сутки и исчезает на 7 — 9-е сутки. При исследовании периферической крови можно установить уменьшение числа эритроцитов (до 3,0-1012/л) и увеличение содержания лейкоцитов (до 20,0- 106/л).

Характерно для жировой эмболии сокращение времени свертываемости крови и длительности кровотечения при неизменном количестве тромбоцитов и протромбинового индекса. Первые два показателя нормализуются через 7 — 10 дней.

У всех больных с жировой эмболией отмечается повышение уровня остаточного азота. Типичная динамика изменения белковых фракций сыворотки крови — увеличение ос-, р-глобулинов. При травме, не сопровождающейся жировой эмболией, обычно увеличивается только содержание ос-глобулина.

Лечение жировой эмболии комплексное. Его основные направления:

— лечение и профилактика сердечно-сосудистой недостаточности (сердечные, гормональные, антигистаминные, витаминные, сосудорасширяющие препараты);

— лечение и профилактика дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, интубация или трахеостомия с искусственной вентиляцией легких при тяжелых формах);

— коррекция водно-солевого, белкового обмена, кислотно-основного равновесия, профилактика и лечение острой почечной недостаточности: глюкозо-солевые растворы и низкомолекулярные декстраны внутривенно, альбумин и белковые кровезаменители, натрия гидрокарбонат, трисбуфер, сосудорасширяющие, осмотические диуретики (лазикс), ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал), вагосимпатические блокады, обменные переливания крови, при тяжелой почечной недостаточности — гемодиализ;

— тщательный уход за больным, туалет кожных покровов, полости рта, трахеобронхиального дерева;

— профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибиотики, сульфаниламиды, неспецифические и специфические глобулины и др.);

— в первые часы после возникновения осложнения вводят липостабил — одна инъекция 40 мл, затем 4 раза в сутки по 20 мл; суточная доза — 120 мл; эссенциале в ампулах в той же дозировке. Никотиновую кислоту применяют до 10 мг в растворе (внутривенно — капельно). Липостабил восстанавливает физиологическое растворение дезэмульгированного нейтрального жира крови уже в ближайшие часы и улучшает общее состояние больных.

С профилактической целью липостабил применяется при тяжелых травмах и травматичных оперативных вмешательствах на костях в течение 3 — 6 дней по 20-25 мл внутривенно 2 раза в сутки;

— рекомендуется вводить ингибиторы протеаз (контрикал до 500 тыс.АТрЕ в сутки, трасилол или гордокс по 1 — 2 млн КИЕ в сутки), гепарин внутривенно по 2000 ЕД каждые 4 ч.

С.С. Ткаченко

Опубликовал Константин Моканов

Жировая эмболия — это нарушение, вызывающее обструкцию кровеносных сосудов вследствие накопления жира. Хотя это не является заболеванием, которое затрагивает многих людей и обычно лечится самим организмом, который заботится об удалении этого жира, когда жира образуется слишком много, могут возникнуть осложнения со здоровьем.

Давайте разберемся, что такое жировая эмболия, каковы основные симптомы и причины этого состояния, и обсудим доступное лечение и меры предосторожности, которые следует предпринять, чтобы не усугубить проблему.

Что такое жировая эмболия?

Жировая эмболия — это состояние здоровья, при котором происходит накопление внутрисосудистого жира, т.е. когда жир накапливается внутри кровеносного сосуда. Это состояние наблюдается, когда жир костного мозга, который находится внутри кости, проникает в кровоток, образуя эмболию. Эти эмболии могут блокировать кровоток в кровеносных сосудах таких органов, как легкие, мозг и кожа, и вызывать серьезные осложнения для здоровья.

Жировая эмболия, названная из-за массы жира, накопленной в кровеносном сосуде, обычно поражает людей, перенесших переломы костей в длинных костях нижней части тела, таких как бедренная кость, большеберцовая кость и таз. Из-за травмы кости жир в конечном итоге вытекает из костного мозга.

Хотя большинство случаев жировой эмболии проходят самостоятельно, в случаи, когда состояние не проходило само по себе или не подвергалось должному лечению, в конечном итоге оно вызывало синдром жировой эмболии, редкое состояние, которое может привести к различным осложнениям здоровья, таким как воспаление, затруднение дыхания, полиорганная дисфункция и неврологические изменения, которые могут привести к смерти.

Согласно данным исследований, синдром жировой эмболии поражает от 3 до 4 процентов людей, страдающих переломами различных типов в длинных костях, и до 15 процентов людей, страдающих множественными травмами длинных костей.

Причины

Пока точно не известно, что является причиной жировой эмболии и синдрома жировой эмболии. Наиболее приемлемая причина на сегодняшний день известна как «теория механических препятствий».

В этой теории считается, что, когда крупные кости тела (особенно кости ноги) ломаются, страдают от перелома или разрыва, жир, присутствующий в костном мозге, может вытекать и проникать в кровоток. Этот жир создает сгустки или жировые эмболии, которые препятствуют кровообращению, обычно в области легких, вызывая широко распространенное воспаление в организме.

Теоретически, это также может произойти с меньшими костями. Тем не менее, более длинные кости имеют больше жировой ткани, что повышает вероятность образования множественной окклюзии кровеносных сосудов каплями жира. Кроме того, жировая эмболия также может возникать из-за осложнений во время родов или операций, таких как липосакция, и проблем, таких как панкреатит или ожоги.

Таким образом, жировая эмболия может быть результатом:

• перелома больших нижних костей;
• перелома ребра;
• сильных ожогов;
• осложнения при липосакции;
• панкреатита;
• тяжелых травм;
• биопсии костного мозга;
• сахарного диабета;
• терапии высокими дозами стероидов.

Некоторые люди более подвержены риску развития проблемы, чем другие. Основными факторами риска являются:

• мужской пол;
• возраст от 20 до 30 лет;
• закрытые переломы, при котором сломанная кость не проходит сквозь кожу;
• присутствуют множественные переломы в основном в нижней части тела.

Классификация

Форма состояния зависит от причин и локализации воспалительного очага.

По характеру развития патология делится на несколько видов:

• молниеносная – этот вид наиболее опасный, так как признаки жировой эмболии нарастают стремительно, и гибель больного может наступить, спустя 10 – 20 минут;
• острая – для этой формы болезни характерно нарастание признаков в течение 2–3 часов после перелома или травмирования, например, перелом бедренной кости;
• подострая – при данной форме отмечаются постепенно (в течение 72 часов) нарастающие проявления синдром жировой эмболии (СЖЭ).

Симптомы жировой эмболии

Жировая эмболия возникает примерно через 2-72 часа после травмы, и симптомы могут варьироваться в зависимости от того, какая артерия была заблокирована. Некоторые из симптомов включают:

• раздражительность;
• головную боль;
• тревожность;
• дезориентация;
• судороги;
• изменения сердечного ритма;
• одышка;
• быстрое дыхание;
• низкая концентрация кислорода в крови;
• вялость;
• проблемы с почками;
• лихорадка;
• анемия;
• тромбоцитопения или низкий уровень тромбоцитов;
• сыпь или небольшое кровоподтеки на шее, плечах, подмышках и вокруг глаз.

Диагностика

Не существует специального теста для диагностики жировой эмболии. Даже визуальные тесты при жировой эмболии могут не показать изменений.

Чтобы диагностировать проблему, врач должен проверить историю болезни (в том числе историю переломов костей) и заказать серию тестов, таких как физикальное обследование, анализы крови и визуализационные тесты, такие как рентген и КТ. Кроме того, если наблюдаются симптомы, связанные с работой сердца, можно выполнить электрокардиограмму и эхокардиографию.

Врач также анализирует симптомы, называемые критериями Гурд (Gurd). Основные критерии Гурд включают:

• петехиальную сыпь;
• дыхательную недостаточность;
• сотрясение мозга.

Другие менее важные критерии Гурда:

• наличие жира в крови;
• желтуха;
• лихорадка;
• анемия;
• почечная дисфункция;
• быстрое сердцебиение.

Если у человека есть один или несколько основных критериев Гурд и, по крайней мере, четыре менее важных критерия, можно поставить точный диагноз жировой эмболии.

Лечение

Жировая эмболия легко поддается терапии. В большинстве случаев кровоток сам вытесняет жир, накопленный в артериях, который поглощается организмом. Однако, когда образование жира слишком велико или когда наблюдается синдром жировой эмболии, может потребоваться медицинское наблюдение.

Возможно, вам понадобится госпитализация для медицинского наблюдения за уровнем кислорода, так как некоторым людям может понадобиться помощь в обеспечении нормального дыхания (больной переводиться на аппаратное дыхание).

Кроме того, может потребоваться прием внутривенных жидкостей и медикаментов для увеличения объема крови и удаления накопленных жиров из артерий. Некоторые лекарства, которые могут быть назначены вашим врачом для удаления жировой эмболы, включают стероиды и антикоагулянты, такие как гепарин.

Если есть осложнения, человеку может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для обеспечения минимальной оксигенации и соблюдения таких жизненно важных состояний, как частота сердечных сокращений, кровяное давление и температура тела. Кроме того, могут быть взяты образцы крови и использованы такие лекарства, как обезболивающие, антибиотики или седативные средства для борьбы с возможной болью, инфекцией или для облегчения сна, соответственно.

В дополнение к назначенным медикаментам врачи могут установить устройство для сжатия ног, чтобы предотвратить образование тромбов, и проводить углубленную визуализацию для мониторинга жировой эмболии. Полное выздоровление происходит в течение нескольких недель.

Риски и осложнения жировой эмболии

Жировая эмболия обычно проста в лечении. Однако синдром жировой эмболии может прогрессировать до комы и даже смерти, особенно у пожилых людей или у людей с ослабленным организмом и другими проблемами со здоровьем. Более тяжелые случаи происходят в таких областях, как мозг, легкие или кожа, и могут быть смертельными в 10-20% случаев.

Тем не менее, когда лечение проводится с осторожностью, большинство людей выздоравливают быстро.

Советы по профилактике и уходу

Помимо внимания к факторам риска, основной целью предотвращения появления жировой эмболии является предотвращение переломов костей, особенно длинных костей в нижней части тела. Для этого устраните препятствия и держите ванную комнату и белье всегда сухими, чтобы избежать случайного соскальзывания. Кроме того, важно заниматься физическими упражнениями, которые помогают улучшить баланс и укрепить кости и мышцы.

Если у вас сломаны кости или вам необходимо выполнить какую-либо ортопедическую операцию, важно знать о симптомах в течение первых нескольких часов после события. Врач, вероятно, назначит профилактические стероидные препараты, которые помогут предотвратить синдром жировой эмболии.

Если необходимо устранить перелом кости, важно не двигаться до тех пор, пока не будет выполнена операция. Кроме того, операция должна быть проведена как можно скорее в течение 24 часов, чтобы снизить риск жировой эмболии.

Жировая эмболия. Макроскопические признаки жировой эмболии

При механических травмах со смертельным исходом нередко встречается жировая эмболия. В узком понимании она представляет собой появление в кровеносном русле капель свободного жира диаметром 6—8 мкм и более. Если жир появился в результате травмы, то такую эмболию называют травматической. Наиболее часто ее отмечают при переломах длинных трубчатых костей.

Но она может возникать и при переломах плоских (кости таза, черепа, лопатки), губчатых костей (ребра), а также при травмах, где кости скелета целы, а имеются массивные ушибы или размозжение подкожной жировой клетчатки и мышц. Закрытые оскольчатые переломы костей с травматизацией окружающих мягких тканей часто приводят к жировой эмболии.

Следует, однако, иметь в виду, что не всегда имеется параллелизм между тяжестью повреждения и возникновением жировой эмболии; эмболия может развиться и при относительно небольших локальных повреждениях. Известны случаи тяжелых и даже смертельных осложнений жировой эмболией при операциях на костях.

Жировая эмболия может быть немедленной, т. е. возникающей в момент травмы или в ближайшие минуты после нее, а также ранней и поздней, развивающейся через несколько часов или суток.

Многие клиницисты различают легочную и мозговую (центральную) формы жировой эмболии, подчеркивая этим преобладание клинической картины осложнения.

Из области травмы капли жира всасываются в просвет поврежденных вен, которые (например, в костном мозге) по своему анатомическому строению не способны к спадению, затем с током крови попадают в правый желудочек сердца и далее в мелкие артерии и капилляры легкого. Здесь большая часть жировых капель (до 80%) застревает в сосудах, но часть их, диаметром до 10—12 мкм, может проходить в большой круг кровообращения через капилляры и артериовенозные анастомозы, диаметр которых от 30 до 60 мкм.

В результате возникает закупорка сосудов сердца, головного мозга, почек, реже печени. Поэтому в патологоанатомической картине строгого разграничения легочной и мозговой форм эмболии не делают.

Макроскопические признаки эмболии скудны. Отмечают петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках. Среди них наиболее характерными считают петехии плечевого пояса и верхней части туловища. При быстрой смерти наблюдают: в легких точечные кровоизлияния под плевру, неравномерное кровенаполнение (участки полнокровия чередуются с участками малокровия), некоторую отечность и эмфизему.

Если смерть наступила спустя несколько часов и суток после травмы, то эмфизема и отек усиливаются; при этом из-за видимых под плеврой кровоизлияний и очагов эмфиземы и появившихся относительно крупных геморрагических фокусов, а также очагов пневмонии, легкие приобретают мраморный вид. В головном мозге наблюдаются отек, полнокровие мягких мозговых оболочек, рассеянные точечные кровоизлияния типа мозговой пурпуры, в почках — полнокровие и единичные точечные кровоизлияния в слизистой оболочке чашек и лоханок.

Диагноз жировой эмболии с достоверностью может быть установлен только после микроскопического исследования (при условии исключения гнилостных изменений трупа). Для такого исследования нужно брать легкие (из нескольких участков), миокард правого и левого желудочков, головной мозг (кора и белое вещество больших полушарий, подкорковые узлы, сосудистое сплетение, мозжечок), спинной мозг, почки, а в некоторых случаях и другие органы.

Гистологические препараты для обнаружения жировой эмболии изготовляют методом замораживания или заливки в желатин.

— Также рекомендуем «Паренхимоклеточная жировая эмболия. Легкие при жировой эмболии»

Оглавление темы «Морфология ушиба отделов мозга. Эмболии различного генеза»:

1. Ушиб среднего уровня головного мозга. Признаки ушиба среднего мозга

2. Ушиб продолговатого мозга. Признаки ушиба желудочков мозга

3. Ушиб мозжечка. Морфология очага ушиба мозга

4. Нервные клекти в очаге ушиба. Перифокальные изменения в очаге ушиба

5. Жировая эмболия. Макроскопические признаки жировой эмболии

6. Паренхимоклеточная жировая эмболия. Легкие при жировой эмболии

7. Жировая эмболия сердца. Головной мозг и почки при жировой эмболии

8. Тромбоэмболия. Признаки и морфология тромбоэмболии

9. Воздушная эмболия. Признаки и морфология газовой эмболии

10. Травматический шок. Морфология травматического шока