Застарелый перелом голеностопа
Перелом голеностопа чаще всего связан со скручиванием или скольжением костей, составляющих голеностопный сустав, относительно друг друга во время бега или прыжков. Травмированию подвержены медиальная или задняя лодыжка большеберцовой кости, а также боковая лодыжка малоберцовой кости.
Переломы могут быть стабильными или нестабильными, а диагноз ставится с помощью рентгена. Для стабильных используют ортопедические сапожки, и остеосинтез при нестабильных. У детей при повреждении малоберцовой и большеберцовой костей нарушаются зоны роста, что отражается на развитии скелета.
Строение голеностопа
Кости и связки лодыжки образуют кольцо, которое соединяет большеберцовую и малоберцовую кости с тараном и пяткой. Стабильность голеностопа поддерживается несколькими компонентами:
- медиальная лодыжка большеберцовой и латеральная лодыжка малоберцовой кости;
- медиальная дельтовидная, латеральные — передние и задние таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовые связки.
В травмах голеностопного сустава участвуют два сустава:
- голеностопный, где встречаются большеберцовая, малоберцовая и таранная кости;
- синдесмоз между большеберцовой и малоберцовой костями.
Большеберцовая кость располагается на внутренней или медиальной, стороне ноги. Малоберцовая — на внешней (латеральной) стороне ноги. Дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей также называются медиальными и латеральными лодыжками. При травме страдать могут дистальные концы одной или двух костей. Иногда происходят задние переломы лодыжки большеберцовой кости.
Разновидности переломов
Переломы бывают простыми и множественными в зависимости от количества пораженных костей. Иногда происходит травма связок лодыжки, фиксирующих сустав в правильном положении. Повреждения обычно вызваны скручиванием голеностопа внутрь или наружу.
При разрушении кольца в одном месте часто происходят травмы в другом его сегменте. Раскол кости сопровождается разрывом связок. При поражении более двух структур лодыжка считается нестабильной. Разрыв медиальной дельтовидной связки также вызывает нестабильность.
Повреждения проксимальной части берцовой кости называются переломом Мезоннева, когда страдает медиальная лодыжка, а сустав между большеберцовой и таранной костью открывается. Этот сегмент повреждается при разрыве межкостной мембраны.
Классификация Вебера предлагает три типа перелома голеностопа:
- Тип А – означает, что сустав сломан ниже синдесмоза, который сохраняет целостность, возникает при воздействии силы на супинированную ногу. Существует несколько вариантов травм. Натяжение латеральных коллатеральных связок приводит к отрыву лодыжки с поперечным расколом. Иногда происходит косой надлом медиальной лодыжки по вертикали под воздействием внешней смещающей силы.
- Тип В – это транссиндезмотический перелом с частичным или полным разрывом синдесмоза. Механизм травмы сочетает экзоротацию на супинированной ноге. Происходит разрыв переднего синдесмоза, косой перелом малоберцовой кости или задней лодыжки. Травма сопровождается отрывом медиальной лодыжки или коллатеральных связок.
- Тип С – происходит выше уровня синдесмоза, сопровождается его полным разрывом и нестабильностью голеностопа. Механизм травмы включает экзоротацию на пронированной ноге. Происходит отрыв медиальной лодыжки с повреждением связки или без него, затем разрушается передний синдесмоз, страдает малоберцовая кость (истинный перелом Вебера С) и отрывается задняя лодыжка или задний синдесмоз.
Переломы голеностопа также делятся на открытые и закрытые. Важно отличить закрытый перелом голеностопного сустава от разрыва связок по степени нарастания отека и гематомы. Можно выделить отдельно поражения медиальной и латеральной лодыжек, задней лодыжки, двойной или тройной лодыжечный переломы. Отдельно называют перелом Пилона (Плафона) для внутрисуставных повреждений большеберцовой кости, синдезмотические травмы.
Частые причины травмирования голеностопного сустава
Голеностоп травмируется под воздействием избыточных сил. Наиболее часто кость ломается при подворачивании ноги и падении, при прыжках даже с небольшой высоты, при подворачивании развернутой лодыжки.
Существуют наиболее распространенные причины переломов голеностопа:
- Скручивание, вращение или наклон лодыжки.
- Удар при спотыкании или падении.
- Наклон лодыжки, влияющий на целостность связки.
- Удар по голени в автокатастрофе.
Чаще всего травмам подвержены участники игровых видов спорта: футбола, баскетбола.
Симптомы, признаки и диагностирование
Один или несколько перечисленных признаков могут указывать на перелом или разрыв синдесмоза:
- Резкая и сильная боль в месте травмы, которая распространяется от стопы до колена.
- Отек по всей длине ноги с локализацией в области лодыжки.
- Гематомы и болезненность при касании.
- Неспособность ходить. Нельзя проверять целостность костей голеностопа с помощью осевой нагрузки, так как это может привести к смещению отломков.
- Деформация голени или выступающие через кожу кости соответствуют открытому поражению. Если сустав выглядит неестественно, выполняют рентген.
Рентгенография сломанного голеностопного сустава проводится во фронтальной и саггитальной проекциях. Исследование позволяет определить перелом в большинстве случаев. Если болевой синдром слабо выражен, то рентген выполняют у пациентов старше 55 лет, а также при болезненности костей на расстоянии 6 см от заднего края или кончика лодыжки. Невозможность ступать на ногу без посторонней помощи указывает на повреждение кости.
Определение стабильности помогает выбирать лечение. Нестабильность обнаруживается при осмотре по симптомам перелома голеностопа или мягком пальпировании. Внимание уделяют колену и проксимальной части малоберцовой кости. При переломе двух костей голеностоп нестабилен. При подвывихе большеберцовой кости надрывается дельтовидная связка, что обуславливает нестабильность голени.
Первая помощь
Первую помощь при переломе голеностопа оказывают в травмпункте. Отек является симптомом перелома, и его ограничение помогает снизить повреждение мягких тканей. Ногу необходимо положить на возвышение, приложить лед, завернутый в полотенце. Шина помогает поддержать конечность при транспортировке, накладывается немедленно.
При иммобилизации профессионалами выполняется закрытое вправление большеберцовой или малоберцовой костей. Иногда процедуру проводят после обезболивания. При открытом перелом голеностопного сустава необходимо наложение стерильной повязки на рану. Вправление костей не проводят.
Тип перелома влияет на способность стоять и ходить на травмированной конечности. Во многих случаях пациентам нельзя нагружать голень на протяжении нескольких дней, недель или даже месяцев. Необходимо следовать указаниям травматолога.
К какому врачу обратиться
Осмотром перелома занимаются ортопеды, травматологи или хирурги соответствующей специализации, если требуется репозиция отломков.
Виды лечения
Выбор метода лечения перелома голеностопа проводят на основании рентгенограммы. Ортезы и ортопедические сапожки используются при переломах или трещинах одной кости без смещения. Адекватная иммобилизация и защита голени способствует заживлению. Гипс используется для консервативного лечения, а ортезы можно снимать во время купания или сна, если ортопед позволяет это делать. Иммобилизация обычно занимает от двух до трех месяцев. При использовании аппарата Илизарова лечение продлевается до 3-5 месяцев в зависимости от сложности перелома.
Консервативная терапия
Некоторые переломы лодыжки лечат без хирургического вмешательства. Показанием для консервативной терапии являются трещины или повреждения одной кости с минимальным смещением. После снижения отечности на протяжении нескольких дней хирург накладывает гипс или ортопедический сапожок для защиты и обездвиживания сустава. Гипс не промокает и не удаляется без специальных инструментов. Ботинок можно снять для купания и сна.
Хирургическая терапия
Необходимость операции зависит от конкретного типа повреждений. При множественных переломах голеностопа со смещением требуется хирургическая репозиция отломков. При неправильном сращении возможно осложнение – развитие артроза голеностопного сустава. Во время остеосинтеза костям возвращается нормальное положение путем скрепления винтами и пластинами, которые фиксируются на наружной поверхности кости. Иногда применяют внутрикостные винты или спицы для стабилизации фрагментов. Во время операции при переломах малоберцовой кости разрезы выполняются с наружной стороны, а при большеберцовой – внутри или медиально.
Как долго нужно ходить в гипсовой повязке
При консервативном лечении гипс или ботинок носят до полного заживления перелома. Период иммобилизации обычно занимает от двух до трех месяцев. После операции голень фиксируется с помощью ортеза или гипса до полного сращения на протяжении 2-3 месяцев. Подробнее…
Реабилитация
Основные задачи реабилитации после перелома заключаются в снижении отека холодными компрессами, подъемом ноги выше уровня сердца. Пациент, находясь в ортезе, должен выполнять движения в стопе – разгибание и сгибание.
Когда разрешается наступать на ногу
Первая фаза реабилитации продолжается 1–6 недель после перелома. Использовать костыли можно практически с первого дня. Пациентам с переломами до двух элементов разрешено частично переносить вес тела на пораженную ногу. Только со 2–4 недели иммобилизации допускается становиться на стопу при ходьбе на костылях. Вплоть до 6 недели после операции нельзя полностью нагружать поврежденную конечность даже с костылями. Становиться на ногу разрешается после 6–8 недели реабилитации с учетом достижения нужного объема разгибания и сгибания стопы.
Бандаж после перелома голеностопа
Бандаж используется для стабилизации голени, помогает быстрее вернуться к полноценной ходьбе. Жесткие ортезы рекомендовано носить еще 2–6 недель после остеосинтеза. Эластичные бандажи в виде чулка снижают отечность и стабилизируют стопу, предотвращая повторные травмы.
Помогают ли мази после перелома
Мази нужно для снятия отека после гипса. С помощью обезболивающего эффекта наружные средства помогают разработке сустава, снятию контрактуры. Чаще всего наносят составы с живокостом, ибупрофеном. Применяют компрессы с димексидом, который разводится в пропорции 1 к 4 с лидокаином или водой для инъекций. Солевые ванны снижают отечность.
Примеры гимнастических упражнений
Гимнастические упражнения начинаются еще на первом этапе реабилитации после хирургического вмешательства. Основное задание – тренировать и усиливать дорсифлексию, которая требуется при шаге. Упражнения проводятся в положении лежа, при этом нога лежит на возвышении. Пациент выполняет до 3–5 раз в сутки следующий набор упражнений:
- сгибание и разгибание стопы;
- наружная и внутренняя ротация стопы;
- сгибание и разгибание пальцев;
- выведение цифр и букв с помощью голени в воздухе.
Дополнительно используется растяжка икроножной мышцы с помощью полотенца, для чего пациент перекидывает его через стопу и тянет двумя руками на себя по 30 секунд. Дополнительно используется ретроградный массаж (снизу вверх) для стимуляции оттока крови и лимфы, электростимуляция мышц.
Упражнения на второй фазе реабилитации, которая продолжается с 6 по 8 неделю после операции, позволяют вернуть объем движения в суставе на 50% и более. С этого периода начинается восстановление стереотипа ходьбы с активацией стабилизаторов стопы, постановкой ноги на пятку и отталкиванием носком. Пациента обучают симметрично нагружать конечности. Для укрепления мышц и расширения диапазона движений применяют велотренажер. Проводят мобилизацию подтаранного сустава, усложняя сгибание лодыжки с помощью эластичных лент. Продолжают растяжку икроножной мышцы, стоя на ступеньке, и двуглавой мышцы бедра с наклонами вперед. Добавляют следующие упражнения:
- приседания с небольшой амплитудой;
- подъемы на носки;
- стойка на одной ноге с активацией задней большеберцовой мышцы.
Мышцы стопы укрепляются с помощью эластичных лент, тренируется пронация и супинация. В условиях реабилитационных центров выполняют ручную мобилизацию суставов. На третьей фазе реабилитации после 8 недели добавляются прыжки, увеличивается амплитуда приседаний, используется зашагивания на ступеньку.
При восстановлении после иммобилизации в гипсовой повязке используются аналогичные упражнения. Первую неделю после снятия гипса сустав разрабатывают в теплой воде, применяют парафинотерапию, массажи. Иногда функция голени восстанавливается только через 1–2 месяца, а хромота проходит спустя полгода. Сроки реабилитации сокращаются с помощью упражнений и массажа.
Профилактика
Отсутствие силы в ногах – одна из причин подворачивания стопы, падений и переломов. Профилактика должна заключаться в тренировках всех групп мышц, достаточной ходьбе в удобной обуви, поскольку мышцы стопы работают в естественных условиях. Для предотвращения повторных переломов, растяжений нужна реабилитация. Тренировка стабильности голени проводится на неустойчивых поверхностях, заключается в ходьбе босиком, прыжках с ноги на ногу.
Видео по укреплению сустава
Переломы голеностопа могут быть тяжелыми при значительном количестве поврежденных костных и связочных компонентов. Иммобилизация даже при легких трещинах влияет на функциональность стопы, колена, требует реабилитации. Дополнительно после снятия гипса и операции используют массаж, стимуляцию мышц, ванночки. Упражнения считаются лучшим средством восстановления подвижности голени.
Источник
Голеностопный сустав (ГСС) — это сложное сочленение, образованное:
- большеберцовой (б/б) костью;
- дистальными эпифизами б/б и м/б (малоберцовой) костей (латеральной и медиальной лодыжками);
- блоковидной верхней частью таранной кости (верхняя поверхность блока сочетается с суставной поверхностью б/б кости, а боковые — с лодыжками).
Берцовые кости охватывают таранную кость наподобие вилки. Движения в ГСС осуществляются фактически в двух межпредплюсневых суставах — в подтаранном и таранно-пяточном ладьевидном. Укреплен голеностоп четырьмя связками:
- С внутренней стороны голеностопа, начинаясь от медиальной лодыжки, проходит дельтовидная связка, которая подразделяется на 4 части: большеберцово-ладьевидную, б/б-пяточную, переднюю б/б-таранную и заднюю б/б-таранную.
- С наружной стороны от латеральной лодыжки начинаются три связки: передняя малоберцово-таранная, задняя м/б таранная и м/б-пяточная.
В голеностопе находится большое количество сухожилий. Среди повреждений часто случаются растяжения связок ГСС, вывихи и подвывихи. Но чаще всего диагностируется перелом голеностопа.
Перелом голеностопа: причины, виды, клинические признаки
Частые травмы голеностопного сустава объясняются тем, что он фактически открыт и испытывает на себе большую суммарную нагрузку от веса тела. Привести к перелому ГСС может сильный удар по ноге, падение сверху тяжелого предмета, падение с большой высоты и т. д.
Отдельно стоит выделить спортивные травмы с приложением добавочного внешнего усилия, придающего определенное положение стопе в момент травмы: например, стопа может находиться в положении отведения/приведения, супинации/пронации. Переломы голеностопа часто сопровождаются разрывом связок.
Виды переломов
Классификация повреждений ГСС может быть разной. По общепринятому стандарту переломы подразделяются:
- на закрытые и открытые;
- легкие и тяжелые;
- со смещением и без смещения;
- свежие и застарелые и т. д.
Существует также специфическая спецификация, учитывающая положение стопы в момент приложения травмирующего усилия, а также локализацию повреждения:
- абдукционно-пронационный перелом одной лодыжки и медиальной связки (перелом Дюпюитрена);
- аддукционно-супинационный перелом одной лодыжки и латеральной связки (перелом Мальгеня);
- перелом медиальной и латеральной лодыжек с подвывихами и вывихами стопы и заднего кусочка эпифиза б/б кости (перелом Потта).
Рассмотрим подробнее разновидности переломов голеностопа.
Закрытые и открытые переломы
- Закрытый перелом голеностопного сустава происходит без повреждения суставной капсулы и окружающих ее мягких тканей. Именно этот тип травмы делится на свежие и застарелые.
- При открытом переломе возможны повреждения капсулы и возникновение открытой раны в мягких тканях, через которую просматривается суставная полость.
Степени тяжести перелома
Первая степень перелома констатируется при небольшом травмирующем усилии. При этом возможны:
- изолированное повреждение одной из берцовых лодыжек;
- разрыв латеральной связки, если стопа в момент травмы была приведена и повернута вовнутрь (перелом Мальгеня);
- разрыв медиальной связки — при отведенной и повернутой наружу стопе (перелом Дюпюитрена).
На рисунке: Перелом голеностопа Дюпюитрена
Вторая степень возможна при значительном усилии и соответствует клинической картине:
- перелом обеих лодыжек или одной лодыжки и одной берцовой кости при всех типах травмы;
- при переломе Дюпюитрена — разрыв связок межберцового сустава (синдесмоза берцовых костей), порой дельтовидной (медиальной) связки, наружный подвывих стопы;
- при переломе Мальгеня — разрыв наружных боковых связок и внутренний подвывих стопы.
Третья степень травмы наблюдается при чрезвычайно большом усилии и сопровождается:
- симптомами повреждений, характерных для второй степени переломов Дюпюитрена и Мальгеня;
- отрывом задней части эпифиза б/б кости.
Перелом голеностопного сустава без смещения и со смещением
- Переломы без смещения возможны при первой степени повреждения, при котором повреждается одна из лодыжек. Линия разлома расположена поперек или по косой. Подвывихов стопы при этом не наблюдается.
- Перелом голеностопного сустава со смещением чаще происходит при второй-третьей степенях. При этом возможны:
- расхождение отломков лодыжек, межберцового синдесмоза, берцовых костей;
- наружные или внутренние подвывихи стопы.
На рисунке: Перелом латеральной лодыжки с разрывом дельтовидной связки и смещением отломка лодыжки и таранной кости
Симптомы перелома голеностопа
При свежих травмах наблюдаются следующие признаки:
- опухлость голеностопа;
- при травмах со смещением — вальгусная или варусная (в зависимости от типа перелома) деформация;
- гематома настолько сильная, что кожа отслаивается и покрыта пузырями;
- при открытых переломах через рану может сочиться суставная жидкость, и могут быть видны кости голеностопа;
- возможны ограничения движения и боли, вплоть до того, что пострадавший человек не может ходить.
Деформации стоп могут наблюдаться не только при переломах голеностопа, но и при разрывах связок, что часто затрудняет диагностику. Особенно тяжело определить травму ГСС у маленьких детей. У них часто наблюдается перелом б/б кости в зоне роста — эпифизе с угловым или поперечным смещением отломка.
Диагностика перелома голеностопного сустава
Выполняется обычно рентген в двух проекциях, изредка добавляется еще косая проекция, при которой стопу поворачивают вовнутрь и наружу на 45°.
На снимке анализируют ширину суставной щели (с.щ.): ее расширение — это признаки перелома лодыжек, межберцового сустава, разрывов связок, а также вывихов и подвывихов:
- щель принимает форму клина, обращенного своим основанием к разорванной связке или сломанной лодыжке;
- передние вывихи приводят к клиновидному расширению с.щ. в задней области ГСС;
- задние вывихи — к аналогичному явлению в передней суставной области.
Лечение перелома голеностопа
Основной метод лечения при травмах голеностопа консервативный:
Производится начальная репозиция (совмещение всех отломков, чтобы они заняли свое естественное правильное положение).
- Затем при переломах 1-й степени проводится четырех-пятинедельная иммобилизация:
- гипсовая в виде сапожка при переломе Дюпюитрена (перелом медиальной лодыжки и разрыв медиальной связки).
- в виде лонгеты — при переломе Мальгеня.
- При травмах 2-й и 3-й степеней срок иммобилизации возрастает до 10 и 12 недель соответственно.
- При переломах Дюпюитрена 2−3 степеней, сопровождаемых расхождением берцовых костей, применяют закрытую репозицию при помощи компрессионного аппарата Свердлова.
- Если закрытая репозиция не удалась, производят скелетную вытяжку с методом чрескостной фиксации.
Хирургическое лечение
Операционное лечение применяется при неудавшейся репозиции, повторных смещениях и застарелых переломах.
Предварительно проводится местная (инфильтрационная/внутрикостная/эпидуральная) или общая анестезия.
Основные операционные методики:
- Остеосинтез из внутреннего бокового доступа при переломах медиальной лодыжки, наружного бокового — латеральной лодыжки, синдесмоза берцовых костей, задней части эпифиза б/б кости. В нижней трети лодыжки делают дугообразный разрез. Отломки скрепляют винтами, спицами или болтом с контргайкой.
- Артротомия ГСС с проникновением в суставную полость осуществляется по методу Кенига из двух параллельных разрезов, проходящих по переднему краю б/б кости, в области латеральной лодыжки и ладьевидной кости.
- Артродез (жесткую фиксацию) голеностопа проводят при деформирующем артрозе. Цель ее — срастить берцовую вилку с таранной костью. Ускорить сращение сустава можно, используя дистракционные аппараты (например, ДКА Гришина). Обычный артродез без ДКА проводят с применением трансплантатов, помещаемых в области будущего анкилоза, либо разделением таранной кости на отдельные фрагменты (метод Джанелидзе).
- Застарелые повреждения, неправильные сращения устраняют при помощи остеотомии и артродеза. Например, известны такие операция — Оппеля-Лортиуару, при которой удаляются хрящи суставных поверхностей голеностопа, метод Дейвиса (полное удаление суставных элементов).
- При повреждении связок производят простое сшивание лавсановой нитью или проводят артропластику связок с использованием ткани сухожилий.
- Открытые раны обрабатывают, удаляют обрывки мягких тканей и зашивают полностью либо с выпуском для дренажной трубки. При необходимости применяют антибиотики.
После хирургических операций проводят гипсовую иммобилизацию сроком до 12 недель (иногда она дополняется чрескожной фиксацией при помощи спиц.
Реабилитация после перелома голеностопа
Восстановительное лечение необходимо проводить как можно раньше, чтобы разработать голеностоп и не допустить образование контрактур (тугоподвижности сустава).
Для этого применяются:
- массаж;
- в ранний реабилитационный период — пассивная механотерапия, например, при помощи аппарата Артромот;
- в поздний восстановительный период — ЛФК с включением ограниченных нагрузок на голеностоп.
- на заключительном этапе — устранение остаточных явлений в режиме полных нагрузок.
Когда можно наступать на ногу и вводить нагрузки
Первые шаги на костылях без нагрузки на больную ногу делаются на второй -третий лень после операции на голеностопе.
Период введения дозированных нагрузок с движением травмированной ноги и опорой на нее:
- Изолированный единичный перелом без смещения (консервативное лечение) — через неделю после иммобилизации.
- Аналогичный перелом со смещением — через две недели.
- Остеосинтез (хирургический метод) — через три недели после операции.
- Переломы обеих лодыжек и синдесмоза берцовых костей — спустя шесть-восемь недель.
Примеры упражнений для голеностопа на раннем этапе нагрузок (через неделю после операции):
- Сидя на стуле, вращать стопой больной ноги вначале по часовой стрелке, затем против часовой.
- Последовательно сгибать и разгибать стопы ног в противоположных направлениях: например, левую сгибаем, правую разгибаем, и наоборот.
- Пятки соединяем вместе, а стопы разводим.
- В положении сидя приподнимаемся на цыпочки, затем опускаемся на всю поверхность стопы.
Упражнения с увеличением дозированной нагрузки:
- Из положения стоя подниматься на носочки и опускаться.
- Походить по комнате вначале на цыпочках, а затем на пятках.
- Перекатывать ногой мяч, палку, бутылку.
При введении полных нагрузок подключаются прыжки, бег, активно используются тренажеры для ходьбы, велотренажеры, плавание.
Людям, перенесшим операцию после перелома голеностопа, рекомендован прием антикоагулянтов во избежание тромбоэмболии, а также периодический контроль за состоянием сустава, во избежание неправильного сращения и развития осложнений.
Оценка статьи:
(Пока оценок нет)
Загрузка…
Источник