Зачаток зуба в линии перелома

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нег единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основной профилактикой развития различных осложнений. Так, Н.М. Михельсон (1956) отмечал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба из щели перелома. Другие авторы полагали, что данные зубы необходимо сохранять. Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома указывали, чго только зуб в щели
перелома является основной причиной развития травматического остеомиелита.

В то же время экспериментальные исследования на животных (Швырков М Б., 2001) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей может быть запрограммирована на генетическом уровне.

Зуб, находящийся в щели перелома, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводить адекватную терапию, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Имеются наблюдения, что эго осложнение не возникает у ряда больных, независимо от их поведения после травмы, однако причины данного явления изучены ещё недостаточно.

В щели перелома может оказаться как один, так и цва зуба. При этом могут выявляться различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. В раннем посттравматическом периоде достоверно говорить о жизнеспосооности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как чувствительность, определяемая с помощью электроодонтометрии (ЭОД), всегда значительно снижается и восстанавливается не оанее, чем через 10—14 сут с момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамическое проведение ЭОД не нужно. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные 5а- лочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служи? подвижность отломков но истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через

4. 5 нед.

Зубы в щеди перелома с периапи — альными .хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.

Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, прежде всего нторой и особенно третий моляры. При использовании консервативных методов иммобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвращения смешения вверх незакрепленного дистального фрагмента. Следует заметить, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в перзые дни после перелома всегда отряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. В этом случае происходит трение концов отломков друг

о              друга, что является совершенно недопустимым. Дополнительное травмирование нижнего лупочкового нерва иногда приводит к его размозжению и (или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома в этом случае на 1—2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12—14 дней после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отёчных коллагеновых волокон периодонта (колла! сновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность) и резорбции стенок луночки Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фра] мен га, так как имеется опасность повреждения уже не только нижнего лупочкового нерва, но и разрушение непрочной новообразованной первичной костной мозоли.

Но мнению большинства авторов, абсолютные показания для удаления зуба гз щели перелома следующие:

• наличие зубов в щели перелома с различными патологическими изменениями и состояниями (перелом корня, подвижность зуба, наличие хронических очагов инфекции в периапикаль- ных тканях, широкое обнажение цемента корня, вывихивание зуба из лунки);
• наличие в щели перелома зуба, поддерживающего воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию;
• наличие зубов, мешающих сопоставлению отломков.

При выборе лечебной тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома нижней челюсти, А.В Авдеев (1999) предложил использовать следующую формулу вероятности «выживания» зуба в щели перелома: Y=0,23 XI + 0,21 Х2 + 0,30 ХЗ + 0,26 Х4.

При этом значения X будут равны:

• XI = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;
• XI =0, при прохождении щели перелома по апроксималыюй поверхности зуба;
• Х2              —              1,              при давности травмы              до 3 сут,
• Х2              =              0,              при давности травмы              свыше 3 сут;
• ХЗ = 1, при степени смещения костных отломков пижпей челюсти до 0,5 см;
• ХЗ = 0, при степени смещения костных отломков нижней челюсти свыше 0,5 см;
• Х4              =              1,              при ЭОД зуба до 30 мкА;
• Х4              —              0,              при ЭОД зуба свыше              30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в шея* перелома, от 0,5 до 1 — благоприятными.

В сомнительных случаям целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб пеудаленпым, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой больной требует особо тщательного наблюдения в период лечения.

Гаким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит ог многих причин, которые необходимо учитывать в практической деятельности.

Показания к шинированию челюстей у детей. Возрастные периоды шинирования челюстей.

Учитывая анатомо-физиологические особенности зубной системы, а также сроки резорбции и формирования корней молочных зубов, формирования корней постоянных зубов, следует установить показания к тому или другому методу шинирования зубов при переломах челюстей к применению капп или проволочных дуг.

З. Н. Померанцева-Урбанская с этой целью выделяет четыре возрастных периода: первый период до 2—3 лет; второй — 3—6 лет; третий — 6—10 лет; четвертый — 11—13 лет. Мы считаем, что при определении этих периодов надо учесть степень устойчивости клыков и моляров, так как они главным образом используются в качестве опорных зубов для проволочных шин. До 3 лет полностью еще не сформированы молочные клыки и моляры; у детей от 3 1/2 до 7 лет корни молочных клыков, первых и вторых моляров (5 лет) полностью сформированы и еще не начали подвергаться резорбированию; у детей 7—12 лет резорбируются корни всех молочных зубов.

Что касается корней постоянных зубов, то они еще полностью не сформировались за эти годы; только к 12—14 годам полностью сформированы корни клыков и постоянных моляров; следовательно, к первому возрастному периоду нужно отнести детей до 3 лет; ко второму — 3 1/2—7 лет; к третьему — 7—12 лет; к четвертому — 12—14 лет.

Поэтому необходимо придерживаться следующей дифференцированной методики ортопедического лечения переломов челюстей у детей.

У детей до 3 лет ввиду недостаточной устойчивости зубов следует применять каппы, а не проволочные дуги. Шины не могут быть привязаны к зубам вследствие малой высоты коронок. Каппы должны быть не металлические, а целлулоидные или пластмассовые. Металлические не показаны, во-первых, потому, что они требуют» частой примерки, во-вторых потому, что целлулоидные каппы можно надеть, не цементируя, а для цементирования металлической каппы необходимо зубы высушивать, что очень затруднено производить в полости рта у маленького ребенка.

У детей второго возрастного периода 3 1/2—7 лет можно применять проволочные шины. Однако во всех случаях сладуег пользоваться одночелюстной фиксацией, а для этой цели больше подходят стальные проволочные шины толщиной 0,5—0,75 мм по З. Н. Померанцевой-Урбанской, чем алюминиевые.

У детей третьего возрастного периода лучше надевать на более или менее устойчивые зубы металлические каппы; 3. Н. Померанцева-Урбанская рекомендует шины Шредера с кольцами или коронками на опорные зубы. Кольца изготовляют при высоких опорных зубах, коронки — при низких зубах. Шина Шредера в зависимости от клинической картины может быть снабжена крючками, наклонной плоскостью или шарниром. Металлические каппы применяются на короткий срок, так как продолжительное применение каппы будет тормозить рост детской челюсти.

Сроки лечения находятся в зависимости от близости зачатков постоянных зубов к линии перелома. Если зачатки далеко расположены и не вовлечены в патологический процесс, заживление переломов челюстей у детей происходит большей частью без осложнений. В противном случае лечение затягивается. В этих случаях следует удалить зачаток зуба, чем предупреждается возникновение остеомиелитического процесса.

Некоторые авторы рекомендуют применение остеосинтеза при лечении переломов челюстей у детей. Так, К. А. Молчанова применила для лечения перелома у ребенка в возрасте 1 года 2 месяцев костный шов, для которого она пользовалась проволокой из нержавеющей стали или тантала.

М. С. Шварцман применял костный шов у 123 больных в возрасте от 5 до 70 лет. Проволочный шов, по мнению автора, может с успехом использоваться наряду с другими методами как наиболее совершенный и эффективный метод скрепления отломков. Он показан при линейных переломах нижней челюсти без раздробления кости и костных дефектов. Метод может применяться в стационарных условиях и поликлинических операционных. М. А. Макиенко применял введение металлического штифта (стержня) при переломах в детском возрасте. Такова тактика врачей при лечении переломов челюстей у детей до 12—14 лет.

Что касается детей более старшего возраста, то им показана любая шина или любой вид остеосинтеза, применяющиеся при переломах челюстей у взрослых.

— Также рекомендуем «Пластмассы в челюстно-лицевой ортопедии. Свойства ортопедической пластмассы.»

Оглавление темы «Лечение переломов челюсти.»:

1. Съемные лабораторные шины. Шина Вебера.

2. Лечение переломов челюсти со смещением. Вертикальное смещение отломков.

3. Лечение двустороннего ментального перелома. Аппарат Певзнера.

4. Лечение перелома челюсти с трансверзальным смещением. Аппарат Бруна.

5. Лечение переломов беззубых челюстей. Лечение переломов челюстей у детей.

6. Показания к шинированию челюстей у детей. Возрастные периоды шинирования челюстей.

7. Пластмассы в челюстно-лицевой ортопедии. Свойства ортопедической пластмассы.

8. Ортопедические вмешательства при пластике мягких тканей. Пластика мягких тканей.

9. Аппараты при пластике мягких тканей. Формирующие аппараты.

10. Снятие оттисков при изготовлении формирующих протезов. Формирующий протез и центральная окклюзия.