Вынужденное положение при переломе

Травматическим
вывихом называется
смещение суставных кон­цов
костей относительно друг друга в
результате воздействия силы (чаще
непрямого), когда объем движений в
суставе превышает физиологический
предел.

Травматический
вывих в любом суставе сопровождается
кро­воизлиянием в сустав, разрывом
суставной капсулы и поврежде­нием
окружающих тканей.

Вывих возникает
обычно при падении на отведенную
конеч­ность. При этом пострадавшие
отмечают резкий «щелчок», силь­ные
боли и невозможность активных движений
в суставе. Во время осмотра выявляется
ряд типичных признаков вывиха: вы­нужденное
положение поврежденной конечности
(ротация ко­нечности, изменение ее
длины), деформация в области сустава.
При ощупывании смещенный суставной
конец кости нередко может
определяться в необычном месте (например,
при вывихе пле­ча
головка плечевой кости определяется в
подмышечной области). Вывих называют
по смещенной дистальной кости: так, если
произошел вывих в плечевом суставе, то
принято называть его вывихом плеча, и
т.д.

При вывихах могут
повреждаться расположенные в области
сустава нервные стволы. Такие вывихи
называют осложненными.

Наиболее часто
наблюдается вывих плеча. При осмотре,
кроме отмеченных признаков, определяется
западение мягких тканей в верхней трети
плеча, под акромионом. Пострадавший
старается удержать здоровой рукой
поврежденную, наклоняет туловище в
сторону повреждения.

Первая
доврачебная медицинская помощь. Первая
помощь зак­лючается
в наложении косыночной повязки или
повязки Дезо, приеме анальгетиков.
Пострадавший подлежит срочной
госпита­лизации, где врач, в зависимости
от характера повреждений и состояния
больного, выбирает определенный метод
вправления.

Переломы костей

Перелом —
это вызванное механическим воздействием
нару­шение анатомической целостности
кости, сопровождающееся повреждением
окружающих тканей и нарушением функций
по­врежденного сегмента тела.

Переломы, являющиеся
следствием патологического процесса
в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез),
называются пато­логическими.

Различают
закрытые
и
открытые
переломы.
При открытых пе­реломах
костные отломки через поврежденные
мягкие ткани со­общаются с внешней
средой.

8

Повреждение кости
возникает в результате прямого или
не­прямого воздействия травмирующего
агента. Например, при па­дении на
ладонь отведенной руки возможен перелом
в месте уда­ра (прямая
травма) или
в отдаленном участке, где кость более
хрупкая, — в области шейки плечевой
кости (непрямая
травма).

В зависимости от
направления плоскости перелома по
отноше­нию к длинной оси кости различают
поперечные, косые, вколо­ченные,
винтообразные и оскольчатые переломы
(рис. 1). При огнестрельных пулевых и
осколочных ранениях нередко возника­ют
дырчатые переломы.

При незначительной
силе травмирующего агента отломки
ко­сти могут удерживаться надкостницей
и не смещаться — это поднадкостничные
переломы
(переломы по типу «зеленой ветки»). В
костях, имеющих губчатое строение
(позвоночник, пяточная кость, эпифизы
длинных трубчатых костей), при травме
происхо­дит взаимное внедрение
сломанных трабекул, и возникают
комп­рессионные
переломы.

В зависимости от
локализации различают диафизарные
перело­мы,
когда повреждается средняя часть
трубчатой кости; эпифизар-ные
(внутрисуставные),
когда повреждается эпифиз кости, имею­щий
губчатое строение; метафизарные,
когда
повреждается мета-физ
кости.

При переломах
происходит нарушение целостности кости
по всему ее поперечнику.

Рис. 1. Виды переломов: а
— поперечный;
б —
вколоченный; в
— винтообразный;
г —
оскольчатый

Трещина (неполный
перелом) представляет собой нарушение
целостности кости, которое не захватывает
всей ее толщины.

9

Поперечные
переломы
возникают при прямой травме. Разно­видностью
таких переломов являются «бамперные»
— когда авто­мобиль совершает наезд
на пешехода и удар бампера приходится
на нижние конечности.

Косые переломы
чаще возникают при сгибательном
механизме травмы, винтообразные
— при
скручивании.

В большинстве
случаев переломы сопровождаются
смещением отломков. Этому способствуют
направление и степень выражен­ности
травмирующей силы, а также рефлекторное
сокращение мышц в ответ на травму.

Признаки
переломов кости. При
осмотре пострадавшего обра­щают
внимание на положение туловища или
поврежденной ко­нечности. При переломах
положение является вынужденным, так
как пострадавший с помощью здоровой
конечности пытается уменьшить нагрузку
на поврежденную конечность (при переломе
ключицы или плеча — здоровой рукой
поддерживает поврежден­ную; при
переломе позвоночника или таза —
выбирает положе­ние, при котором
расслабляются мышцы туловища).

Одним из важных
клинических признаков переломов
является нарушение
функции опороспособности. При
переломах боль усили­вается
при осевой нагрузке. Например, пострадавший
с перело­мом костей голени, стопы
отмечает нарушение опороспособно­сти
конечности при попытке ходьбы.

При переломах
определяется патологическая подвижность
от­ломков на протяжении кости, с
которой связан еще один при­знак
перелома — крепитация
костных отломков. Под
руками ока­зывающего
помощь определяется грубый костный
хруст.

Заключение о
наличии и характере перелома делают
на основе рентгенологического
исследования.

Современные
методы лечения в травматологии

Основными принципами
лечения являются:

1. сохранение жизни
   пострадавшего;

2. устранение
   анатомических нарушений скелета,
   которые пре­пятствуют нормальной
   деятельности органов (череп, грудная
   клет­ка, таз, позвоночник);

3. восстановление
   функции поврежденного сегмента тела.

Для лечения
заболеваний и повреждений
опорно-двигательно­го аппарата (ОДА)
применяют консервативные, оперативные
и комбинированные методы.

Консервативные
методы. К
консервативным
методам
относятся наложение
гипсовых повязок, вытяжение и редрессация.

Гипсовые повязки.
Среди
отвердевающих повязок наибольшее
распространение получила гипсовая,
которая равномерно и плотно

прилегает к телу,
быстро отвердевает, легко снимается.
Правиль­но наложенная гипсовая
повязка хорошо удерживает сопостав­ленные
отломки и обеспечивает иммобилизацию
(неподвижность) поврежденной конечности.

Гипсовые повязки
делятся на лонгетные, циркулярные —
глу­хие и рассеченные (рис. 2), а также
мостовидные, фигурные, окон-чатые.

При наложении
гипсовой повязки необходимо соблюдать
сле­дующие правила:

1. для обеспечения
   неподвижности и покоя поврежденной
   конечности необходимо фиксировать ее
   с захватом двух или трех суставов;

2. придать конечности
   функционально выгодное положение (для
   верхней конечности — отведение плеча
   до 60°, сгибание в плечевом суставе до
   30°, сгибание в локтевом суставе до 90°,
   раз­гибание в лучезапястном суставе
   до 150°, сгибание пальцев в по­ложении
   удержания чайного стакана; для нижней
   конечности — отведение
   бедра до 160°, сгибание в тазобедренном
   суставе до 170°, сгибание
   в коленном суставе до 175°, нейтральное
   положение сто­пы (90°);

Рис. 2. Типовые
циркулярные и лонгетные повязки:

а
—
большая («сапог») и малая («сапожок»)
повязки на нижнюю конечность; б
—

тазобедренная; в
— торакобрахиальная;
г — корсет;
д — корсет
с головодержа-

телем; е—з
— лонгетные
повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну

10

11

3. при гипсовании
   удерживать конечность неподвижно;

4. для контроля за
   состоянием поврежденной конечности
   кон­цевые фаланги оставлять открытыми;

5. до полного
   высыхания гипсовой повязки обращаться
   с ней осторожно, так как она может
   сломаться.

Циркулярная
гипсовая повязка требует внимательного
наблю­дения в первые 24 —48 ч после
наложения, так как возможно раз­витие
отека, вызывающего сдавление конечности,
что может при­вести к осложнениям,
вплоть до ишемической контрактуры,
па­раличей и гангрены конечности.

Вытяжение. С
помощью постоянной тяги, действующей
дози-рованно и постепенно, преодолевается
ретракция мышц, что поз­воляет
устранить смещение отломков костей,
вывихи, контракту­ры, деформации, а
также дает возможность удержать отломки
в необходимом положении.

В настоящее время
наиболее распространенными видами
вытя­жения являются клеевое и
скелетное.

Клеевое вытяжение
применяется при определенных пока­заниях;
оно распространено меньше, чем скелетное.
При этом вытя­жении
вес груза (даже на бедре) не должен
превышать 2 — 5 кг.

Для повязки
применяют полосы лейкопластыря, клей
различ­ного состава (клеол и
цинк-желатиновая паста), матерчатые
бин­ты различной ширины. Возможны
раздражения кожи. Клеевое вытяжение
применяют при лечении переломов бедра
у детей мо­ложе 3 лет.

Скелетное вытяжение
чаще используется при лечении косых,
винтообразных и оскольчатых переломов
длинных трубча­тых костей таза,
верхних шейных позвонков, костей в
области голеностопного сустава, пяточной
кости. Скелетное вытяжение можно
осуществлять практически в любом
возрасте (у детей пос­ле 5 лет); оно
имеет мало противопоказаний.

В настоящее время наиболее
рас­
пространено вытяжение с
помощью
спицы Киршнера, растягиваемой
в
специальной скобе (рис. 3). Конеч­
ность
укладывают на функциональ­
ную
шину, суставам придают сред­
нее
физиологическое положение.
Под местной
анестезией спицу
Киршнера проводят
через кость
специальной ручной или
электри­
ческой дрелью: при переломе
бед-
^^^^^ ренной кости — через
дистальный
Рис. 3. Скоба ЦИТО со спицей
ее метафиз или проксимальный
Киршнера
для наложения ске- метафиз болынеберцовой
кости;
летного вытяжения при
переломе костей голени —

Рис.
4. Лечение перелома диафиза бедра
скелетным вытяжением с помо­щью
скобы ЦИТО

через пяточную
кость; при переломе плечевой кости —
через лок­тевой отросток. Спицу
натягивают в скобе, за которую
осуществ­ляется вытяжение посредством
пружины, шнура и груза.

После введения
спицы больного укладывают на кровать
с под­ложенным под матрац деревянным
щитом и к системе вытяжения подвешивают
груз. Ножной конец кровати приподнимают
на 40— 50
см от пола для создания противотяги
собственной массой тела больного.
Для здоровой ноги ставится упор в виде
ящика (рис. 4). На 3
—4-е сутки с момента наложения вытяжения
в палате, на по­стели больного,
производят контрольную рентгенографию.
В зави­симости от состояния отломков
увеличивают или уменьшают вес груза.

Редрессация.
Редрессацией
называется насильственное устране­ние
деформации, контрактуры, осуществляемое
при помощи спе­циальных приборов,
аппаратов и гипсовых повязок.

Оперативные
методы. В
последнее время для исправления
де­формаций
опорно-двигательного аппарата используют
оператив­ные методы.

Операции
на костях. Возможны
следующие виды хирургического
вмешательства.

Остеосинтез
— хирургическое соединение костных
отлом­ков различными способами. Для
фиксации применяют стержни, пластинки,
шурупы, проволочные швы, болты и др.
Стабильный остеосинтез достигается
при введении стержня, диаметр которо­го
на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового
канала кости; для этого специальным
буром по диаметру стержня сформировы-

13

вают
канал и плотно вводят стержень. Любой
метод остеосинтеза (кроме стабильного)
не исключает внешней фиксации гипсовой

повязкой.

Введение в практику
Г.А.Илизаровым аппаратов и методов
чрескостного компрессионно-дистракционного
остеосинтеза поз­волило осуществлять
репозицию и фиксацию отломков без
не­посредственного вмешательства в
область перелома (рис. 5).

Компрессионно-дистракционный
аппарат Илизарова состоит из 2 и более
колец и 2 — 3 стяжных стержней, имеющих
на концах резьбу, на которую навинчиваются
гайки. Кольцевые опоры фик­сируют к
костям с помощью двух натянутых
перекрещивающихся

Рис. 5. Компрессионно-дистракционные
аппараты:

а —
Илизарова; б
— Гулушаури;
в —
Демьянова; г
— Калиберза;
д —
Ткаченко;

е —
шарнирно-дистракционный аппарат Волкова
—Оганесяна

спиц, проведенных
через кости поперечно. Стержни,
соединяю­щие кольца, устанавливают
параллельно друг другу. Затягивание
гаек и контргаек стержней дает возможность
проводить репози­цию. Контроль за
положением отломков осуществляют
рент­генографически. Чрескостные
компрессионные аппараты называ­ются
также дистракционными, так как кроме
компрессии (сжа­тия) ими можно
производить растяжение (дистракцию),
что дает возможность удлинять конечность
на 10— 15 см.

Трансплантация
кости
— пересадка различных кост­ных
тканей, применяемая для заполнения
образовавшихся дефек­тов в костях
(после удаления опухолей). Чаще всего
используют костную ткань, взятую у того
же пациента, от трупа человека или
(редко) от животного.

Операции на
суставах. Применяют
следующие виды операций. Резекция
сустава
— иссечение суставных концов кос­тей,
пораженных патологическим процессом.

Артропластика —
восстановление подвижности в суставе.
Производится при костном анкилозе
(полной неподвижности су­става) и при
значительном ограничении подвижности
в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий
артроз). При этом форми­руют суставные
концы, окружают их пластическим
материалом (фасцией, кожей).

Артродез —
искусственное создание неподвижности
сустава. Эндопротезирование
— частичное или тотальное заме­щение
суставов различными биологически
индифферентными ма­териалами. В
последние годы широкое распространение
получил металлический эндопротез.
Полное эндопротезирование приме­няют
в основном для тазобедренных суставов,
значительно реже — для
коленных, локтевых и межфаланговых
суставов кисти. Эндоп­ротезирование
проксимального конца бедренной кости
проводят у больных пожилого возраста
при оскольчатых, субкапитальных
переломах
шейки бедренной кости в случаях
неудачного консерва­тивного
лечения. Конструкции эн-допротезов
представлены на рис. 6. Операции
на мягких тканях. При
травмах мягких тканей наиболее
распространены следующие виды
хирургического вмешательства.

Рис. 6. Конструкции эндопротезов:

а — тотальный
эндопротез тазобедрен­
ного
сустава (Сиваша); б
—
эндопротез Vголовки
бедра (Мура — ЦИТО); в
— эн­
допротез
коленного сустава а

1. Кожная пластика
— пересад­ка кожи разными способами,
при-

14

15

меняемая
для закрытия раневой поверхности при
свежих ранах. При этом используют кожные
покровы вблизи ран (сближение краев
ран после послабляющих разрезов кожи),
кожу с подкож­ной клетчаткой, взятой
в отдаленном от раны месте.

2. Пластика сухожилий.

3. Миолиз и тенолиз
   — освобождение мышц и сухожилий от
   различных Рубцовых сращений.

4. Миотомия, тенотомия
   и фасциотомия — рассечение мышц,
   сухожилий и фасций при контрактурах.

5. Удлинение или
   укорочение мышц и сухожилий.

Комбинированные
методы. Комбинированные
методы лече­ния — это одновременное
или последовательное применение
кон­сервативного и оперативного
методов.