Виды переломов черепа классификация
Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.
Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Москва — 2001
Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.
Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.
Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.
Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.
То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).
Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.
Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.
При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.
Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).
Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).
В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).
Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.
Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.
Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.
Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.
Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:
- Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
- Оскольчатый вдавленный перелом.
- Локальный линейный перелом.
- Отдаленный линейный перелом.
- Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
- Сочетанный перелом (два и более видов).
В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.
Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин
Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.
Источник
Переломы черепа относятся к самым тяжелым травмам. Такие нарушения целостности черепных костей случаются после сильных ударов по голове и часто сопровождаются повреждением мозга. Поэтому эти травмы опасны для жизни. И даже при благоприятном исходе они имеют серьезные последствия для здоровья пациента. Очень важно, чтобы вовремя была оказана первая помощь при черепно-мозговой травме. Это поможет предотвратить летальный исход. Но в любом случае лечение таких травм очень длительное и требует сложной реабилитации.
Особенности переломов черепа
Черепно-мозговые травмы очень распространены, особенно в молодом и среднем возрасте. Они вызывают около половины летальных исходов среди всех травм. Связано это с тем, что нарушение целостности черепных костей часто приводит к сдавлению или повреждению мозга и сосудов. Кроме того, череп имеет очень сложное строение. Множество костей соединены швами, имеют разное строение и толщину. Некоторые кости пронизаны кровеносными сосудами или имеют воздухоносные полости. Различают лицевой и мозговой отделы черепа. Именно в мозговом чаще всего случаются травмы.
Особенности переломов черепных костей в том, что при ударе внешнего повреждения может быть не заметно. Ведь свод черепа состоит из внутренней и внешней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество. Внутренняя пластинка очень хрупкая, поэтому при ударе она повреждается чаще всего, даже без нарушения целостности внешней пластинки.
Причины таких травм
Переломы черепа возникают в результате приложения большой силы. Подвергаются им чаще всего люди молодого и среднего возраста, ведущие активную жизнь или занимающиеся спортом. А также алкоголики, наркоманы и представители криминальных структур. Можно выделить такие причины, по которым возникают переломы черепа:
- сильные удары по голове твердым предметом;
- падения с высоты;
- автомобильные аварии;
- огнестрельное ранение.
Различают два механизма получения такой травмы: прямой и непрямой. Когда кость ломается в месте приложения силы — это прямой перелом. Так обычно возникают травмы свода черепа. Поврежденные кости при этом часто вдавливаются внутрь и повреждают мозговые оболочки. При непрямом переломе воздействие передается с других костей. Например, при падении с высоты на таз или ноги через позвоночник передается сильный удар на основание черепа, часто приводящий к его перелому.
Симптомы переломов черепа
От того, как правильно была оказана первая помощь при черепно-мозговой травме, зависит дальнейшее состояние пациента. При любом сильном ударе в область головы нужно заподозрить возможность перелома костей черепа. Ведь иногда такая травма не сопровождается хорошо видимыми симптомами. Но есть и особые признаки, по которым можно определить не только наличие перелома, но иногда место его локализации и повреждения мозговых оболочек.
- Главным симптомом перелома черепа является нарушение сознания. Это может быть обморок или кома, потеря памяти, спутанность мыслей, галлюцинации.
- Кроме того, переломы черепа всегда сопровождаются сильными головными болями, головокружением, тошнотой.
- При повреждении мозга и нервных волокон наблюдается нарушение чувствительности, парезы и параличи.
- Если в результате перелома затронут ствол мозга, может быть затруднено дыхание, нарушено кровообращение.
- При переломе основания черепа часто характерным симптомом являются гематомы вокруг глаз или в области сосцевидного отростка. Может быть кровотечение с примесями спинномозговой жидкости из носа, ушей.
- Очень тяжелой травмой считается перелом височной кости. Он вызывает сильное головокружение, нарушение координации движений, тошноту, снижение слуха, паралич лицевого нерва.
Классификация переломов черепа
Травмы черепных костей могут быть разными. Их классифицируют по характеру перелома, месту локализации, тяжести поражения. Могут быть поражены различные отделы черепа. По характеру травмы различают три вида:
- самым тяжелым является оскольчатый перелом, в результате которого могут быть повреждены мозговые оболочки и сосуды;
- вдавленный перелом тоже имеет серьезные последствия, ведь при нем кости черепа вдавливаются внутрь, что вызывает размозжение мозга;
- линейные переломы считаются неопасными, так как смещения фрагментов костей не происходит, но они могут вызвать повреждение сосудов и появление гематом;
- очень редко также встречается дырчатый перелом, возникающий в результате огнестрельного ранения, как правило, такая травма несовместима с жизнью.
По месту повреждения различают перелом височной кости, затылочной или лобной. Они относятся к травмам свода черепа. Если повреждено основание черепной коробки, это вызывает появление трещин в лицевых костях, они распространяются на глазницы, переносицу и даже слуховой проход. Кроме того, перелом костей черепа может быть открытым или закрытым, одиночным или множественным. Состояние больного зависит от тяжести травмы, степени повреждения мозговых оболочек и сосудов, а также от вовремя оказанной медицинской помощи.
Перелом свода черепа
Возникает от удара в волосистую часть головы. Поэтому основным симптомом такой травмы является рана или гематома в этом месте. Но сложность диагностики этой травмы в том, что часто при ударе повреждается внутренняя пластина черепной кости, что внешне почти не заметно. Пациент даже может прийти в сознание, но постепенно симптомы повреждения мозга будут нарастать. Перелом свода черепа может произойти по разным причинам, чаще всего — при ударе. Особенно подвержены таким травмам люди в алкогольном и наркотическом опьянении. Непрямое воздействие, например при падении на таз, может сопровождаться переломом основания черепа. В этом случае состояние пациента особенно тяжелое, и травма может закончиться летальным исходом.
Перелом основания черепа
Выживаемость при таких травмах зависит от своевременно оказанной медицинской помощи. Перелом в этом месте может быть самостоятельным или сопровождать травму свода черепа. Кроме того, различают перелом передней, средней и задней черепной ямки. Такие травмы в зависимости от места и степени тяжести сопровождаются кровотечением из носа и ушей, истечением ликвора. Характерным симптомом перелома передней черепной ямки являются кровоподтеки вокруг глаз. При таких травмах страдают все органы чувств пациента: нарушается зрение, слух, обоняние, координация движений. Очень тяжелой травмой считается перелом основания черепа. Выживаемость при ней составляет примерно 50 %.
Диагностика травм
При любой черепно-мозговой травме проводится обследование, чтобы исключить перелом. Кроме опроса пострадавшего или его сопровождающих об обстоятельствах травмы, врач осматривает пациента. Оценивается чувствительность, наличие рефлексов, проверяется пульс и реакция зрачков на свет. Делается также рентгенограмма черепа в двух проекциях. Для подтверждения диагноза используются результаты магнитно-резонансной и компьютерной томографии, пункции мозга и эхоэнцефалографии. Такое исследование необходимо провести даже при отсутствии видимых последствий травмы, так как после удара может быть повреждена только внутренняя пластинка костей черепа.
Особенности переломов черепа у детей
Несмотря на уверенность многих, что черепные кости у ребенка прочнее, такие травмы возникают часто и у малышей. Причем диагностика их затруднена, а последствия обычно более серьезны. Перелом черепа у ребенка опасен тем, что сразу после травмы пострадавший может чувствовать себя хорошо. Связано это с недостаточным развитием лобных долей и других отделов мозга. Последствия проявляются позднее: сильное повышение давления, потеря сознания, рвота, беспокойство, плаксивость. Особенностью травм черепа у детей являются множественные линейные трещины, расхождение швов и вдавление костей. Реже, чем у взрослых, встречаются осколочные переломы, гематомы и кровоизлияния. Но осложнения могут быть такими же серьезными: часто развивается эпилепсия, гидроцефалия, отставание в развитии, нарушения зрения и слуха.
Оказание первой помощи
При получении черепно-мозговой травмы очень важно, как быстро пострадавшему будет оказана медицинская помощь. Часто от этого зависит его жизнь. Пока пострадавший не доставлен в больницу, его нужно уложить на твердую поверхность без подушки, зафиксировав голову мягкими предметами. Если он в сознании, то лежать может на спине. При обмороке пострадавшего нужно повернуть на бок, зафиксировав голову подушками, чтобы он не захлебнулся при рвоте. Желательно снять все украшения, очки, зубные протезы, расстегнуть одежду. Пострадавшему должен быть обеспечен свободный доступ воздуха.
Если травма на голове кровоточит, на нее накладывается стерильная повязка, можно приложить лед, но нельзя трогать или давить на место повреждения. Не рекомендуется давать больному никаких лекарств до приезда врача, так как, например, наркотические анальгетики могут вызвать нарушение дыхания. Как можно скорее пострадавшего нужно доставить к врачу, даже если он в сознании и чувствует себя нормально. Ведь травмы черепа никогда не проходят бесследно. А без своевременного лечения могут вызвать серьезные последствия.
Особенности лечения переломов черепа
Пострадавший с черепно-мозговой травмой должен находиться в стационаре. В зависимости от тяжести и места повреждения ему может быть назначено консервативное или хирургическое лечение. Обязательно соблюдение постельного режима. Голова должна быть немного приподнята, чтобы уменьшить вытекание спинномозговой жидкости. В случае травмы основания черепа нужна люмбальная пункция или дренаж. При переломах средней и легкой тяжести проводится медикаментозная терапия. Больному назначаются такие препараты:
- обезболивающие, нестероидные противовоспалительные;
- диуретики;
- антибиотики для исключения гнойного заражения;
- ноотропные и вазотропные средства;
- препараты для улучшения мозгового кровообращения.
Если перелом тяжелый, например оскольчатый или вдавленный, со множественным повреждением костей, то проводится хирургическое лечение. Оно нужно для удаления осколков и участков некротизированных тканей, а также скопившейся крови. Во время операции также устраняются повреждения нервов и сосудов. Хирургическое лечение применяется, если началось гнойное заражение, которое не устраняется с помощью консервативной терапии.
Последствия таких травм
Если перелом черепа линейный, без смещения костей и больших гематом, а также если удалось избежать гнойного заражения, то прогноз излечения обычно благоприятный. Но не всегда без осложнений проходит перелом черепа. Последствия такой травмы могут быть очень серьезными:
- менингит, энцефалит;
- внутримозговые гематомы могут привести к энцефалопатии;
- обильное кровотечение чаще всего заканчивается смертью;
- после осколочного перелома основания черепа может развиться паралич всего тела;
- часто пациенты страдают от психологических и эмоциональных нарушений, снижения умственных способностей.
Реабилитация после переломов черепа
При легких травмах восстановление больного проходит быстро. Реабилитация в основном проводится дома и включает в себя отдых, прогулки на свежем воздухе, прием ноотропных и успокоительных препаратов, особую диету. Более тяжелые травмы редко обходятся без последствий. Реабилитация таких пациентов длительная, иногда занимает годы. Но все равно многие остаются инвалидами и не могут вернуться к привычной жизни.
Источник