Установка пластины при переломе предплечья

Я никогда не думала, что что-нибудь сломаю. И уж тем более не могла себе представить, что переломы, полученные в быту, могут требовать оперативного лечения. Однако все бывает в первый раз.

Если вы нашли эту статью, то вероятно тоже столкнулись с переломом, или вам предстоит операция. Я практически не нашла никакой дельной информации перед операцией, хотя усиленно взрывала интернет. Искренне надеюсь, что эта статья кому-то поможет найти ответы на вопросы, кого-то успокоит и будет не так уж страшно. 

Как я сломала руку 

Скользкое дачное крылечко после дождя, руки, занятые вещами — за перила я не держалась. Доля секунды — и я уже сижу на ступеньках. Болит где-то в районе бедра. Пытаюсь встать, но понимаю, что левая рука меня не слушается. Слышу какой-то скрежет внутри (это края сломанной кости трутся друг о друга). Боли в руке нет, это потому что у меня шок. Почти потеряла сознание. Когда меня подняли и усадили на стул, то я обратила внимание, что интуитивно поддерживаю больную руку здоровой. Надежда на вывих сустава быстро улетучилась, когда я попробовала пошевелить левой рукой и согнуть ее — она висела плетью, а внутри ходуном ходили отломки, неестественно надувая руку то с одной, то с другой стороны. От этого зрелища меня затошнило, голова кружилась, а ноги были ватные.

Как я поняла уже потом, упала я на бедро, но руки во время моего бесславного полета пошли в стороны, и одна из них со всей силы ударилась о перилу, потому и сломалась.

Через час я была в травмпункте города Солнечногорска. В порядке живой очереди мне сделали снимки и наложили гипсовую лонгету. На снимках красовался винтообразный перелом плечевой кости в нижней трети (ближе к локтю) со смещением. Местный травматолог сразу сказал мне, что потребуется операция и спросил, в какую больницу направлять. Таким образом, в тот же вечер меня привезли в больницу по месту жительства, где в 23 часа госпитализировали, и я почти без сил заснула на новообретенной постели 36 больницы города Москвы.

снимок сразу после перелома (без гипса)

Первый стационар 

В стационар я попала субботней ночью, и, конечно же, никто не стал срочно мною заниматься, только сделали новые снимки. В воскресенье у меня взяли анализы, пару раз укололи анальгин. Я не могла понять, где мой врач, будет ли операция и когда, надолго ли я застряла в этом учреждении, где меня якобы лечат. Когда мне пришли делать ЭКГ я была уже почти уверена, что это верный знак подготовки к операции. Но все оказалось иначе: днем явился мой лечащий врач, который сомневался в целесообразности операции. Он сказал, что обсудит эту ситуацию с заведующим отделением и вернется ко мне. Заведующий заглянул чуть позже и тоже был весь в сомнениях. По его словам «кость в гипсе встала ровно и срастется сама», поэтому операция не обязательна в моем случае. Однако сами такое решение врачи принять не могли, стали ждать профессора. Профессор собрала консилиум и все эти люди пришли ко мне в палату. Меня рассмотрели, проверили, работают ли пальцы и сообщили, что оперировать не будут, мол повезло, и так должно срастись. А на следующий день меня выписали домой. Таким образом я провела 4 дня в больнице безо всякого лечения.

Понятно, что ничего не понятно 

Дальше мне было рекомендовано наблюдаться в травмпункте по месту жительства. Первый раз я явилась туда без снимков, только с эпикризом. Когда же пришло время переделать снимок — с момента перелома прошло уже 2 недели, и травматолог, увидев свежий снимок, сказал, что операция мне нужна и побыстрее бы. Я была в растерянности: какой-то травматолог против мнения целого консилиума? Однако свежий снимок и мне самой показался страшноватым.

снимок через 10 дней после перелома в гипсе

Прошло еще пару дней, я снова с перепугу переделала снимок но уже в другой проекции, и то, что я там увидела, меня дико напугало. Потому что ТАКАЯ кость точно не срастется. 

Было ясно, что кость не стоит так как раньше, отломки перемещались несмотря на гипсовую лонгету. И я стала собирать мнения других врачей. Все они говорили одно: нужна операция, не тяните, чем дольше времени пройдет, тем тяжелее будет хирургу.

Мне пришлось снова сдавать все анализы, делать снимок легких и ЭКГ. На тот момент я уже знала, что поеду делать операцию в 83 больницу. Через знакомых знакомых мне порекомендовали обратиться к доктору Горелову. На консультации он показался мне рассудительным и даже несколько пессимистичным (на самом деле он просто честно предупреждал о рисках), но квалифицированным врачом. Причин не доверять ему я не нашла. Стационар в больнице мне понравился — двух и одноместные чистые палаты с телевизором, вайфаем и даже кондиционером. В общем меня все устроило. 

Меня прооперировали 14 сентября, а через 2 дня после операции уже выписали, взяв с меня обещание приезжать на перевязки. В целом мне в этой больнице понравился весь персонал — и врачи и мой анестезиолог и внимательные медсестры. Всем хочу выразить благодарность за профессинализм и помощь.

И. В. Горелов очень добрый, грамотный, спокойный и терпеливый врач, подробно отвечает на все вопросы, успокаивает и подбадривает. Никакой фамильярности или попыток подколоть пациента, неудачно пошутить и т.д. Такие качества врача очень важны для меня, потому что прислушиваешься к каждому слову и в какой-то степени врач для пациента это авторитет, которому нужно полностью довериться и выполнять все указания. А если вам неприятен сам человек или общение с ним, то это все усложняет и никакого позитвного настроя нет и в помине.

Перелом плечевой кости со смещением и варианты его лечения

Врачи говорят, что сломать плечевую кость не так-то просто — это одна из самых крупных и крепких костей человека. Крайне редко переломы со смещением лечат консервативно. Это и довольно долгое срастание кости и большая вероятность, что после пары месяцев в гипсе кость срастется криво. Но самое неприятное — она может вообще не срастись, а на месте перелома может образоваться ложный сустав, что очень и очень нехорошо.

Оперативное же вмешательство может быть рискованным по той причине, что по плечевой кости к локтю проходит лучевой нерв. Если говорить простым языком, то этот нерв отвечает за работу кисти руки. Если повредить его во время операции, то кисть может попросту «повиснуть» на продолжительное время. А гарантий врачи не дают, каждый человек индивидуален, кому-то может не повезти. 

Сама операция представляет из себя установку надкостной пластины из титана, которая закрепляется на кости винтами, вкручиваемыми в кость. Сложность в том, что лучевой нерв проходит прямо по кости, поэтому чтобы к ней пробраться, надо нерв изолировать и подложить под него (между ним и пластиной) «амортизирующую» мышечную ткань. Данная операция не считается простой, лично мне ее делали около 2,5 часов. Какое же было облегчение — увидеть, что пальцы двигаются, что нерв не поврежден. После операции врач сказал, что мышца начала наматываться на осколок кости, что делало невозможным ее сращивание. Поэтому решение лечь на операцию было правильным.

В моем случае (операция была осложнена сроком давности перелома) был предложен общий наркоз с маской и трубкой. А свежие переломы такого плана могут оперировать под местным наркозом (анестезия в шею, отключающая чувствительность руки). Лично я считаю, что общая анестезия лучше, потому что не видишь свою кровь и не слышишь как сверлят твои кости. Не каждый человек такое выдержит. А масочный наркоз мне понравился гораздо больше внутривенного (был у меня и такой опыт) — проще отошла.

Подготовка к остеосинтезу титановой пластиной и первые дни после него

 Обсудите с вашим хирургом способ лечения. Если перелом случился недавно и кость сломалась не у самого сустава — вам могут предложить поставить штифт — металлический стержень, который вгоняют внутрь кости, который ее и будет фиксировать изнутри. Меньше риска для лучевого нерва и небольшие шрамы на руке. Установка пластины же — это большой шрам, которому предшествует большой шов (я уже потихоньку думаю о татуировке). В моем случае было уже поздно и сложно использовать штифт, поэтому мы условились на пластине. 

Данный аксессуар пациент приобретает сам, через врача или ищет самостоятельно. Моя немецкая пластина стоила 103 тысячи рублей. Каким бы образом вы не покупали пластину — требуйте чеки и документы на нее. Мы покупали у фирмы-поставщика. Саму пластину нам никто не показал, аргументируя это тем, что она будет доставлена напрямую к врачу, а простым смертным сей стерильный девайс трогать не рекомендуется. Зато куча сертификатов была выдана на руки. Да, цена получилась высокая, и она зависит от длины пластины. Моя — почти на всю плечевую кость. Кому-то может повезти больше и найдется дешевле. 

Перед операцией необходимо пройти стандартный мед. осмотр у терапевта, иметь на руках свежую флюорографию а также экг, анализы крови и мочи. С этим ворохом бумаг вы приходите в стационар, и вот начинается самый долгий день в вашей жизни. После обеда вас уже не будут кормить, а вечером и вовсе прочистят кишечник и запретят пить после полуночи. Утром на голодный желудок вас разденут до гола, сделают укол антибиотика в вену и повезут в операционную.

Меня отвезли в хирургию прямо с гипсом на руке. Я понятия не имею, как его снимали — это было уже под наркозом. В операционной в руку ставят катетер и прикладывают маску. Я отключилась секунд через 15 под музыку группы Сплин, непринужденно звучащую в холодной операционной. 

Когда я проснулась — то увидела людей в халатах, они спокойно говорили со мной, сказали, что потеряла всего поллитра крови, что это немного. Затем меня повезли в палату. Вокруг прооперированной руки , заклеенной повязкой, выложили стоунхендж изо льда в пакетах, а в здоровую руку подключили капельницу. На этом самое страшное было позади.

Первые 2 дня из швов вытекала кровь, так что приходилось подкладывать специальные пеленочки на кровать. Это абсолютно нормально, хоть и выглядит жутковато. Также после операции является нормой повышенная температура (до 37.5 в течение недели) и сильный отек руки. Моя рука стала в 2 раза больше, зрелище непрятное и страшноватое. Однако это нормально с учетом повреждения мышц и тканей руки -кровоснабжению нужно время на восстановление, и это не пара дней. 

Пока швы кровоточат, перевязки делаются ежедневно, затем — по указанию врача. Сухие швы лучше не тревожить лишний раз. Их снимают на 12 день после операции.

Прооперированную руку необходимо стараться сгибать (потихоньку разрабатывать), массировать кисть руки, чтобы убирать отечность и носить руку в таком положении, чтобы кисть была выше локтя — это уменьшит отечность. Во сне я кладу кисть руки на живот — утром отек гораздо меньше, чем вечерами.

При выписке мне назначили курс антибиотиков и обезболивающие таблетки (при необходимости). 

Все повязки-косынки-лонгетки из аптек мне показались неудобными, давили на швы, поэтому я ношу руку свободно, чуть сгибая ее в локте. Это не сложно, не бойтесь не поддерживать ее. Первые 2 дня я подвязывала руку павлопосадским платком, а сейчас уже просто хожу (неделя после операции) никак ее не придерживая. Минимально использую руку — открыть крышку, взять кружку. Пока в руке почти нет силы, но она вернется с разработкой и восстановлением травмированных мышц.

На этом я хочу закончить первую часть своего рассказа. Следующий пост будет посвящен реабилитации и разработке мышц руки. 

Если у вас есть вопросы — обязательно задавайте в комментариях. Я по себе знаю, что в такой сложной ситуации цепляешься за каждый отзыв, собираешь информацию буквально по крупицам, и это неведение пугает и дезориентирует. 

Здоровья всем нашим читателям!

Переломы костей предплечья являются наиболее трудным объектом для остеосинтеза аппаратами. Это, прежде всего, объясняется тем, что предплечье имеет две примерно одинаковые по функциональному значению кости. Обе кости предплечья имеют примерно равные и небольшие по величине диаметры. Поэтому одновременное сопоставление 4 отломков представляет большие трудности.

Основная функция предплечья — ротационная. При вращательных движениях локтевая кость, являющаяся как бы продолжением плечевой, остается неподвижной, а лучевая, вращаясь вокруг своей оси в проксимальном лучелоктевом суставе, описывает дугу вокруг локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. В связи с этим лучевая кость имеет соответствующую физиологическую кривизну, обеспечивающую большой объем супинации и пронации предплечья. Межкостный промежуток имеет наибольшую величину при среднем между супинацией и пронацией положении предплечья — это примерно соответствует положению разогнутой кисти в плоскости движения предплечья в локтевом суставе или в плоскости плеча и полусогнутого предплечья.

Основные мышцы, обеспечивающие ротационные движения предплечья, расположены неравномерно. Супинатор воздействует на проксимальную часть предплечья. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным супинатором при полусогнутом положении предплечья в локтевом суставе, также прикрепляется в верхней трети лучевой кости в области ее бугристости. Эти мышцы обеспечивают супинацию предплечья. Круглый пронатор прикрепляется в средней трети предплечья, а квадратный — в дистальном его отделе. Эти мышцы пронируют предплечье. Плечелучевая мышца прикрепляется на лучевой стороне в дистальном отделе лучевой кости и поэтому при супинированном или пронированном предплечье ротирует его до среднего положения.

Приведенные сведения являются важными для понимания характера смещения отломков при переломах костей предплечья и особенности их репозиции.

При переломе костей предплечья в верхней трети обе основные супини-рующие мышцы остаются прикрепленными к проксимальным отломкам, а пронирующие — к дистальным. Поэтому под влиянием сокращения мышц-супинаторов проксимальные отломки устанавливаются в положении супинации, которая выражена тем больше, чем короче отломки. При переломе костей предплечья в средней трети проксимальные отломки, на которые воздействуют оба супинатора и круглый пронатор, занимают примерно среднее положение с незначительной степенью супинации. При переломе костей предплечья в нижней трети проксимальные отломки занимают положение, примерно среднее между супинацией и пронацией. Проксимальные отломки при переломе костей предплечья никогда не занимают положения пронации.

Репозиция отломков при переломах костей предплечья должна обеспечить устранение смещения отломков по ширине, под углом и по длине, а также сопоставление их при правильном ротационном положении дистального отдела предплечья. Теоретически, учитывая равнозначность и важность правильного сопоставления отломков каждой из костей предплечья при применении остеосинтеза, на каждую кость целесообразно накладывать отдельный аппарат. Практически же это осуществить почти невозможно, поэтому наиболее рационально следующее использование остеосинтеза.

Операцию лучше всего проводить под наркозом. Репозицию перелома костей предплечья осуществляют с помощью репозиционного аппарата или приспособлений ортопедического операционного стола. Репозиционный аппарат должен позволять провести вытяжение по оси предплечья, сохранить его в период наложения аппарата и не препятствовать наложению последнего. Кроме того, репозиционный аппарат должен обеспечивать возможность ротационных движений кисти (и дистального отдела предплечья) и фиксировать кисть в любом положении ротации, а также обеспечивать возможность локтевого и лучевого отклонения кисти.

Наиболее рационален репозиционный аппарат типа аппарата Соколовского. Больного располагают на операционном столе на спине, плечо отводят, предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 80 — 85° (кверху). Вытяжение осуществляют за разогнутые пальцы кисти специальным фиксатором или за стержень, охваченный прибинтованными пальцами кисти (кисть сжата в кулак). Вытяжение может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через основания II —V пястных пластинок. Противовытяжение осуществляют с помощью скобы или лямки за плече в области локтевого сустава. Оно может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через локтевой отросток.

Кисти (и дистальному отделу предплечья) при вытяжении придают положение ротации в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети — чем выше перелом, тем большая степень супинации; в средней трети — среднее положение или весьма небольшое (на 10—15°) положение супинации; в нижней трети — среднее положение между супинацией и пронацией. Эти положения должны быть зафиксированы и оставаться постоянными на весь период наложения аппарата. Вытяжение по оси предплечья должно быть значительным—8—10 кг. Это создает небольшой диастаз между отломками и способствует их правильному сопоставлению.

Репозицию отломков на репозиционном аппарате наиболее целесообразно проводить под контролем электронно-оптического преобразователя, если это невозможно, то после репозиции перед наложением аппарата желательно провести контрольную рентгенографию передвижным рентгеновским аппаратом. На контрольных рентгенограммах обращают внимание на правильность сочленения костей, особенно в дистальном лучелоктевом суставе. Для улучшения положения последних кисть иногда приводят в положение лучевого или локтевого отклонения. После контрольной рентгенографии проводят подготовку операционного поля и спиртовым раствором йода намечают окружности мест введения спиц в зависимости от уровня перелома.

Аппарат компонуют, как правило, предварительно из 4 колец, соединенных длинными стержнями или попарно короткими стержнями. Кольца располагают в соответствии с местом перелома костей — по 2 на каждый отломок. Если один из отломков очень короткий, для него может быть подготовлено только 1 кольцо и 2 — на другой (аппарат из 3 колец).

Проводят спицы. Проксимально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перекрестно 1-й, через локтевую кость; 3-ю — через лучевую. Дистально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перпендикулярно 1-й, через лучевую кость; 3-ю — через локтевую. Парафрактурные спицы не проводят. Таким образом, параартикулярно через проксимальные и дистальные отломки вводят по 3 спицы. При этом обращают внимание, чтобы спицы вводились перпендикулярно осям отломков. Спицы с натяжением закрепляют в параартикулярных кольцах аппарата. В связи с тем, что при наложении аппарата и при переломах костей предплечья 9пицы часто проходят не по диаметру кольца, а тангенциально, целесообразно применение раздельных спицефиксаторов. Раздельный спицефиксатор одним винтом прочно скрепляют с кольцом, затем спицу натягивают и фиксируют другим винтом. Исключается возможность скольжения спицефиксатора и спицы по кольцу. Предплечье с наложенным аппаратом снимают с репозиционного аппарата и проводят контрольную рентгенографию.

В зависимости от остаточных смещений отломков в плоскости парафрактурных колец проводят спицы с упорными площадками, которыми устраняют имеющиеся небольшие смещения отломков. Второй конец спицы с упорными площадками с натяжением закрепляют на кольце, и, таким образом, после устранения смещения отломков спицы с упорной площадкой становятся и фиксирующими. Последний этап — устранение диастаза между отломками. В последующем перевязки проводят вначале 2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Необходимо следить за степенью натяжения спиц — при необходимости спицы подтягивают. Движения в локтевом суставе и в суставах кости проводят с первых дней, но с осторожностью, не вызывая болей. Вопрос о времени снятия аппарата решается на основании рентгенологических и клинических данных. Средний срок фиксации составляет 2 мес.

Остеосинтез переломов локтевой кости особенностей не имеет. Только при репозиции на репозиционном аппарате необходимо придавать кисти положение лучевого отклонения. Предплечье должно находиться в положении, среднем между супинацией и пронацией. Как правило, проводят одновременно все спицы. Коррекция положения отломков может потребовать и применения спиц с упорными площадками.

При остеосинтезе изолированных переломов лучевой кости дистальному отделу предплечья (и кисти) необходимо придавать ротационное положение в зависимости от уровня перелома: в верхней трети — супинации, а в средней и нижней третях — среднее положение между супинацией и пронацией. Аппарат, как правило, накладывают полностью. После контрольной рентгенографии может определиться необходимость применения спиц с упорными площадками.

При переломах-вывихах (Монтеджи, Галеацци) сопоставление отломков проводят с помощью репозиционного аппарата. При этом обращают внимание, прежде всего, на вправление головки лучевой (локтевой) кости. После вправления головки через нее или рядом с ней вводят спицу с упорной площадкой, которую проводят и через метафиз 2-й кости. Затем накладывают аппарат, как при изолированном переломе одной из костей предплечья.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами применяют и при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. Показаниями к чрескостному остеосинтезу служат многооскольчатые, раздробленные переломы лучевой кости в типичном месте. При таких переломах сопоставление отломков, особенно при применении репозиционного аппарата, практически удается всегда. Однако удержать отломки в правильном положении, даже при тщательно наложенной гипсовой повязке, удается не всегда. Отломки «оседают» под гипсовой повязкой. В этих случаях и показано наложение внешнего аппарата.

Проводят сопоставление отломков с помощью репозиционного аппарата. Как правило, достаточно наложения внешнего аппарата, состоящего из 2 колец (полуколец). При среднем положении предплечья между супинацией и пронацией 1-ю спицу проводят через обе кости предплечья в средней или на границе средней и нижней трети перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — через основание II —V пястных костей параллельно 1-й. Значительной силы натяжения не требуется. Противовытяжение осуществляют непосредственно за проксимальный отломок, а вытяжение дистального отломка происходит за счет натяжения связок пястно-запястных и запястно-лучевых и локтевых связок (через суставы). Аппарат снимают через 4 нед. Еще 2 нед проводят иммобилизацию гипсовой повязкой (лонгета). В это же время осуществляют гимнастику пальцев, а в последующем — тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Следующим показанием к применению аппаратов являются застарелые переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. При многооскольчатых застарелых переломах аппарат накладывают, как указано выше, — спицы проводят через обе кости предплечья и через основания пястных костей. Однако сопоставление отломков на репозиционном аппарате не проводят, 1-ю спицу проводят перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — перпендикулярно оси кисти.

При неоскольчатых застарелых переломах лучевой кости в типичном месте одну спицу проводят через обе кости предплечья и две (взаимно перпендикулярные) — через смещенный дистальный отломок перпендикулярно его оси и лучше с некоторой степенью гиперкоррекции. Необходимость введения 2 спиц через дистальный отломок объясняется его остеопорозом, связанным с травмой. Если нужно, применяют спицы с упорными площадками. Аппарат снимают через 3 нед после достижения репозиции. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Комбинированный остеосинтез диафизарных переломов.

Комбинированный остеосинтез — сочетание внешнего остеосинтеза аппаратом и внутреннего (погружного) различными металлическими конструкциями — является редким и, как правило, вынужденным. Обычно это сочетание внешнего остеосинтеза с интрамедуллярным остеосинтезом металлическим стержнем.

Комбинированный остеосинтез проводят обычно дополнительно в связи с неполноценностью интрамедуллярного остеосинтеза — непрочной фиксацией отломков или наличием неустраненного диастаза между отломками. Как правило, наложение внешнего аппарата проводят в отсроченном порядке — ожидают заживления ран мягких тканей после интрамедуллярного остеосинтеза. При этом внешний аппарат обычно состоит из 2 колец, соединенных 4 стержнями. Спицы проводят через кость по хорде, минуя металлический стержень. Аппаратом осуществляют компрессию (сдавление) отломков на стержне. Этим обеспечивают увеличение прочности фиксации и сдавление отломков раневыми поверхностями (устраняется диастаз).

Комбинированный остеосинтез используют при переломах бедренной кости, особенно в нижней трети, в связи с недостаточной прочностью фиксации отломков стержнем (недостаточное внедрение стержня в дистальный отломок, несоответствие диаметра стержня диаметру костномозговой полости). Показан он также после интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости с целью предотвращения или ликвидации диастаза, связанного с отвисанием дистальной части конечности, а также с целью избавления больного от дополнительной иммобилизации конечности торакобрахиальной гипсовой повязкой. Иногда комбинированный остеосинтез используют и при переломах костей предплечья с целью устранения диастаза между отломками после интрамедуллярного остеосинтеза, чаще имеющегося между отломками локтевой кости, а также при сомнении в прочности фиксации отломков. Дополнительное применение внешнего простейшего для чрескостного остеосинтеза аппарата избавляет больного от иммобилизации гипсовой повязкой.

С.С. Ткаченко