Удаление зубов из щели перелома

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нег единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основной профилактикой развития различных осложнений. Так, Н.М. Михельсон (1956) отмечал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба из щели перелома. Другие авторы полагали, что данные зубы необходимо сохранять. Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома указывали, чго только зуб в щели
перелома является основной причиной развития травматического остеомиелита.

В то же время экспериментальные исследования на животных (Швырков М Б., 2001) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей может быть запрограммирована на генетическом уровне.

Зуб, находящийся в щели перелома, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводить адекватную терапию, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Имеются наблюдения, что эго осложнение не возникает у ряда больных, независимо от их поведения после травмы, однако причины данного явления изучены ещё недостаточно.

В щели перелома может оказаться как один, так и цва зуба. При этом могут выявляться различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. В раннем посттравматическом периоде достоверно говорить о жизнеспосооности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как чувствительность, определяемая с помощью электроодонтометрии (ЭОД), всегда значительно снижается и восстанавливается не оанее, чем через 10—14 сут с момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамическое проведение ЭОД не нужно. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные 5а- лочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служи? подвижность отломков но истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через

5 нед.

Зубы в щеди перелома с периапи — альными .хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.

Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, прежде всего нторой и особенно третий моляры. При использовании консервативных методов иммобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвращения смешения вверх незакрепленного дистального фрагмента. Следует заметить, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в перзые дни после перелома всегда отряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. В этом случае происходит трение концов отломков друг

о друга, что является совершенно недопустимым. Дополнительное травмирование нижнего лупочкового нерва иногда приводит к его размозжению и (или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома в этом случае на 1—2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12—14 дней после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отёчных коллагеновых волокон периодонта (колла! сновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность) и резорбции стенок луночки Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фра] мен га, так как имеется опасность повреждения уже не только нижнего лупочкового нерва, но и разрушение непрочной новообразованной первичной костной мозоли.

Но мнению большинства авторов, абсолютные показания для удаления зуба гз щели перелома следующие:

наличие зубов в щели перелома с различными патологическими изменениями и состояниями (перелом корня, подвижность зуба, наличие хронических очагов инфекции в периапикаль- ных тканях, широкое обнажение цемента корня, вывихивание зуба из лунки);
наличие в щели перелома зуба, поддерживающего воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию;
наличие зубов, мешающих сопоставлению отломков.

При выборе лечебной тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома нижней челюсти, А.В Авдеев (1999) предложил использовать следующую формулу вероятности «выживания» зуба в щели перелома: Y=0,23 XI + 0,21 Х2 + 0,30 ХЗ + 0,26 Х4.

При этом значения X будут равны:

XI = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;
XI =0, при прохождении щели перелома по апроксималыюй поверхности зуба;
Х2 — 1, при давности травмы до 3 сут,
Х2 = 0, при давности травмы свыше 3 сут;
ХЗ = 1, при степени смещения костных отломков пижпей челюсти до 0,5 см;
ХЗ = 0, при степени смещения костных отломков нижней челюсти свыше 0,5 см;
Х4 = 1, при ЭОД зуба до 30 мкА;
Х4 — 0, при ЭОД зуба свыше 30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в шея* перелома, от 0,5 до 1 — благоприятными.

В сомнительных случаям целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб пеудаленпым, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой больной требует особо тщательного наблюдения в период лечения.

Гаким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит ог многих причин, которые необходимо учитывать в практической деятельности.

Источник

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. Одни авторы считают, что раннее удаление зубов из щели перелома является основной профилактикой различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нем главную причину возникновения травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных (М.Б. Швырков, 1987) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей, в том числе травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. Линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить о жизнеспособности пульпы в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным, т.к. чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10 — 14 суток с момента травмы. В то же время есть некоторые ситуации, при которых можно говорить об абсолютных показаниях к удалению зуба.

— Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с обнаженным корнем.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или запломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. Доказательством служит подвижность отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации (4 — 5 недель) [6, 78, 86].

— Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями и состояниями.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений. К этой же категории относятся зубы в случае перелома корня, подвижности, широкого обнажения цемента корня, вывихивания зуба из лунки [29, 59, 89, 91].

— Рекомендовано удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, особенно второй и третий моляры. При использовании ортопедических методов иммобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвращения смещения дистального отломка вверх. Попытка удалить такой зуб в раннем посттравматическом периоде всегда сопряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания малого отломка одной рукой. При вывихивании зуба щипцами происходит трение отломков друг о друга, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести к его размозжению или разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата ВНЧС и даже его вывих. Для предотвращения воспаления в области перелома в этом случае на 1 — 2 недели назначают антибактериальную терапию. Через 2 недели, после образования первичной костной мозоли стихания острых травматических воспалительных явлений такие зубы могут быть удалены с меньшими усилиями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагеновых волокон периодонта [78, 112].

— Рекомендовано при выборе лечебной тактики в отношении зуба в щели перелома использовать формулу вероятности «выживания» зуба А.В. Авдеева (1999).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: А.В. Авдеев предложил следующую формулу: Y = 0,23 X 1 + 0,21 X 2 + 0,30 X 3 + 0,26 X 4.

При этом значения X будут равны:

X1 = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;

X1 = 0, при прохождении щели перелома по апроксимальной поверхности зуба;

X2 = 1, при давности травмы до 3 суток;

X2 = 0, при давности травмы свыше 3 суток;

X3 = 11, при степени смещения костных отломков до 0,5 см;

X3 = 0, при степени смещения костных отломков свыше 0,5 см;

X4 = 1, при ЭОД до 30 мкА;

X4 = 0, при ЭОД свыше 30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в щели перелома, значения Y от 0,5 до 1 — благоприятными [6].

— Рекомендовано в сомнительных случаях решать вопрос в пользу раннего удаления зуба из щели перелома.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Оставляя зуб не удаленным, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой пациент требует особо тщательного наблюдения в период лечения [6, 86, 112].

Источник

Сломанный зуб – достаточно редкое, на первый взгляд, явление, но по статистике к стоматологам с такой проблемой обращаются достаточно часто. Самыми распространенными причинами переломов зубов в зимний период являются сильные травмы во время падений или занятий экстремальными видами спорта.

Довольно сложно сломать боковые или нижние зубы, а вот верхние резцы (центральный и боковой) повреждаются часто. Стоит отметить, что в детском возрасте травматизм повышен, и на долю стоматологических нарушений приходится очень большой процент.

Если речь идет о молочных зубах, то удается обойтись минимальными потерями. Сложнее обстоит дело с зубами постоянными. При переломе зуба происходит нарушение целостности коронки зуба или его корня. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития таких осложнений, как периостит, остеомиелит и прочих.

Причины

Чаще всего к перелому зуба приводят травмы (падение, удары, содержащееся в пище твердое инородное тело). Перелом может сопутствовать вывиху (или неполному вывиху). Перелом может произойти из-за нарушения техники удаления зуба. Некачественно выполненное стоматологическое лечение входит в распространенные причины перелома зуба. Среди прочих факторов также можно выделить прогрессирующий кариес, который повышает уязвимость коронки и использование зубов не по назначению, например, открывание банок, перекусывание жестких предметов и т.д.

Выделяют следующие виды:

Откол (перелом) эмали зуба
Перелом дентина, не сопровождающийся обнажением пульпы
Перелом дентина, сопровождающийся обнажением пульпы
Перелом корня зуба (в пришеечной, средней и верхушечной трети)

В зависимости от направления линии повреждения переломы корня разделяют на 4 группы:

Поперечные. Линия разлома проходит параллельно жевательной поверхности. На рентгенограмме удается рассмотреть 1-2 полоски просветления, соответствующие уровню повреждения.
Вертикальные. Фрагменты, образовавшиеся при переломе корня зуба, параллельны продольной оси. Зачастую вертикальные переломы сочетаются с повреждением коронки.
Косые. Разлом корня проходит под углом к оси зуба в щечно-оральном или медио-дистальном направлении.
Оскольчатые. Характеризуются образованием нескольких линий перелома, пересекающихся между собой в разных направлениях.

Также существует и другая классификация, согласно которой переломы зуба бывают полными (происходит вскрытие пульпы) и неполными (вскрытия пульпы нет).

Симптомы

Сильные болевые ощущения в области травмированного зуба
Наличие повышенной подвижности, которая ранее не наблюдалась. Постепенное расшатывание зуба.
Появление отечности и повышенная кровоточивость десен
При полном смыкании зубов и открывании рта возникают затруднения, которые могут возникать из-за повреждения пульпы и неустойчивости зуба.

Стоит отдельно выделить симптомы при повреждении корня зуба: неприятные ощущения во время жевания; во время прощупывания ощущается лабильность; при простукивании и закрывании ротовой полости наблюдаются неприятные ощущения; иногда происходит окрашивание эмали в розовый цвет.

Первая помощь

Хотим обратить особое внимание, что без помощи специалистов в случае перелома или вывиха зуба не обойтись. Самостоятельно решить проблему без специального оборудования и материалов нельзя. Конечно, можно быстро снять боль, предложив пострадавшему таблетку обезболивающего. Все остальные манипуляции выполняются только врачом.

В случае смещения фрагментов и подвивыха потребуется шинирование. Если одновременно сломана челюсть, то придется прибегнуть к помощи травматолога, а уж потом – стоматолога. В случае повреждения верхней трети корня не исключено удаление с последующим стоматологическим лечением и протезированием. При травме на уровне шейки удается восстановить коронковую часть при наличии крепких корней.

В случае сильного кровотечения и травмирования мягких тканей прикладывают ватный тампон, пропитанный перекисью водорода. При переломе может наблюдаться разрыв слизистой оболочки. Пострадавшему необходим речевой покой до приезда на пункт медицинской помощи. Дальнейшее лечение определяет только врач.

Диагностика

Диагностические мероприятия сводятся к осмотру ротовой полости.

Самым простым методом диагностики является пальпация. Специалист проверят подвижность зуба и его расположение по отношению ко всему ряду и десне. В результате этого исследования удается выявить патологическую подвижность, наличие осколков и возможные смещения.

Поставить точный диагноз при подозрении на перелом зуба помогает рентгенологическое исследование. По рентгенограмме врач не только выясняет характер повреждения, но и делает выводы о тактике лечения.

Лечение

После того как выявлено повреждение и поставлен окончательный диагноз проводится необходимое лечение. Если возник перелом любой сложности, во время которого полностью сохранен корень, то в этих целостность зуба можно восстановить без использования протеза.

Особенности восстановления без повреждения корня: Если имеется повреждение коронки, то при условии, если не наблюдается вскрытие пульпы ее можно восстановить при помощи применив особенный пломбировочный материал; Если же имеется оголенный дентин, то в этих случаях проводится покрытие зуба при помощи специальной изолирующей прокладки, а уже после этого проводится фиксирование пломбы штифтом; Если при ударе вскрылась полость зуба и обнажилась пульпа, то удаляется пульпа. После этого коронковая часть и каналы пломбируются. Иногда требуется установка новой коронки; В случаях, если корень сохранен, но при этом коронка зуба полностью отломлена, проводится процедура зачищения канала. После чего производится пломбирование канала с установкой штифта, на котором устанавливается новый искусственный зуб.

Тактика врача при переломе корня определяется характером и локализацией повреждения, возрастом пациента, уровнем смещения фрагментов.

При продольном, косом или оскольчатом травмировании производится полное удаление. В таких случаях использование корня в качестве опоры для коронки или штифта не представляется возможным. После удаления проходит определенное время, необходимое для заживления десны, затем стоматолог приступает к этапу протезирования.

Но при этом надолго откладывать протезирование не рекомендуется, потому что длительное отсутствие зуба может привести к смещению зубного ряда, в результате этого произойдет нарушение прикуса. Все это может привести к появлению такого неприятного заболевания как пародонтоз.

Если продольный разлом произошел в средней части зуба, то можно рассчитывать на благоприятный исход.

Если же перелом корня имеет поперечный тип, то в этих случаях корень можно использовать для восстановления зуба. Обычно эта возможность зависит от степени повреждения.

Возможные осложнения и последствия

Необратимые изменения в области дентина снижают прочность резцов. Ослабленный зуб не выдержит повторных нагрузок и сломается вновь.

Среди частых осложнений при переломе зуба встречаются следующие:

1) Возникновение абсцесса. Это состояние характеризуется гнойным воспалением мягких тканей, что в результате может привести к появлению гнойной полости.

2) Появление флегмоны. Данное осложнение характеризуется появлением острого гнойного разлитого воспалительного процесса клетчатки, который не имеет границ.

3) Периодонтит. При этом осложнении наблюдается воспаление периодонта, комплекса тканей, которые окружают зуб и обеспечивают его удержание в альвеоле.

4) Пульпит. Воспаление пульпы – это воспалительный процесс рыхлой соединительной ткани, которая находится внутри зуба. Эта ткань пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, а так же нервными окончаниями.

5) Может произойти смещение корня в мягкие ткани.

В любом случае, крайне важно определить наличие перелома зуба на самом раннем этапе, своевременно обратившись к стоматологу.

Что делать, если Вы сломали зуб?

Если сломан передний зуб, зуб сломан наполовину или под корень, то первое, что нужно сделать, — обратиться к стоматологу. Достижения современной стоматологии позволяют восстановить сломанный передний зуб, независимо от того, повреждена ли только его коронковая часть или сломан корень зуба. Восстановление тканей зуба выполняется одинаково успешно и у взрослых пациентов, и в тех случаях, когда зуб сломал ребенок.

иллюстрация

Источник