Триангулярный перелом
Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном DRUJ заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели.
Функция дистального лучелоктевого сустава (DRUJ) и его важного образования – триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC) – широко освещена в литературе. TFCC выполняет роль подушки между дистальным концом локтевой кости и лучевой частью локте-запястного сустава. Это связочное соединение между дистальной частью лучевой кости и локтевой стороной запястья. Потеря TFCC поддержки может привести к подвывиху или вывиху DRUJ.
В комплекс TFCC входят триангулярный фиброзный хрящ, суставной диск, места прикреплений тыльной и ладонной связок, стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья (ECU).
Повреждения TFCC являются частой причиной болей в локтевой части запястья, особенно у атлетов. В то же время большое количество патологических состояний также могут быть причинами болей в локтевом отделе запястья.
Дифференциальную диагностику следует проводить с патологическими изменениями связок, сухожилий, костей, сосудов и периферических нервов. Патология связок/сухожилий включает разрывы TFCC, повреждения внутренних или наружных связок, тендиниты локтевого сгибателя запястья или локтевого разгибателя запястья (ECU), а также подвывих последнего. Костная патология (перелом, несращение, неправильное сращение, артроз) также может вызывать боль в локтевой части лучезапястного сустава. Нейро-сосудистыми причинами болевого синдрома могут быть тромбоз локтевой артерии, гемангиома, сдавление локтевого нерва, комплексный регионарный болевой синдром. Дополнительные источники болей в локтевой части запястья: опухоли и аваскулярный некроз полулунной кости (болезнь Кинбека).
Основная функция TFCC – это передача нагрузки, которая зависит от ротации предплечья. Биомеханические исследования показали, что 20% нагрузки приходится на локтевую часть запястья. Первичными стабилизаторами DRUJ являются тыльная и ладонная, лучевая и локтевая связки.
TFCC имеет ряд функций:
- Укрывание суставной поверхности дистального отдела луча и головки локтевой кости,
- Частичное гашение нагрузки, передающейся по оси локте-запястного сустава,
- Обеспечение прочного и, в то же время, гибкого соединения между дистальными отделами лучевой и локтевой кости, позволяющего выполнять ротационные движения предплечья,
- Поддерживание локтевой части запястья через соединения, которые TFCC имеет с обеими костями – лучевой и локтевой.
Жалобы пациента
Жалобы пациента с разрывом TFCC могут включать боль в локтевой части запястья при выполнении пронации или супинации, особенно с нагрузкой весом. Пациент может сообщить об ощущении щелчка или хлопка при выполнении ротации предплечья, например, во время поворота дверной ручки, манипуляциях теннисной ракеткой или клюшкой для игры в гольф. Двигательная активность обычно обостряет симптомы, а отдых приносит облегчение.
Травматическое повреждение TFCC возникает при падении на вытянутую руку, при этом осевая нагрузка на запястье приводит к разгибанию и пронации лучезапястного сустава. Существуют и другие механизмы травмы: тыльное сгибание или дистракция запястья. При дистальных переломах луча также может обнаруживаться разрыв TFCC.
Физикальное исследование
Физикальное исследование пациента с подозрением на разрыв TFCC начинается с адекватного тестирования повреждённой и неповрежденной стороны. Обращают внимание на отёк предплечья, запястье и DRUJ. С помощью пальпации определяют болезненность, особенно в зоне TFCC, в промежутке между локтевым сгибателем запястья, шиловидным отростком и трехгранной костью.
Измеряют объем активных и пассивных движений в лучезапястном суставе и DRUJ, сравнивая его с противоположной стороной. Необходимо помнить и о других патологических состояниях, имитирующих разрывы TFCC: артроз DRUJ, тендинит/подвывих ECU, разрыв трехгранно-полулунной связки. Супинация и локтевая девиация увеличивают степень подвывиха ECU. Тест на сдвиг или баллотирование помогает диагностировать разрыв трехгранно-полулунной связки.
Нестабильность DRUJ выявляется с помощью пассивных манипуляций на лучевой и локтевой костях. Если обнаруживается явное увеличение подвижности в переднезаднем направлении, оно должно быть оценено в нейтральном положении предплечья, а также в положении супинации и пронации. Локте-запястный стрессовый тест может быть симптоматичным для разрывов диска или дегенеративного процесса.
Пресс-тест является другим способом динамической нагрузки на ульно-карпальный сустав. Пациент сжимает подлокотники кресла и отталкивается, чтобы встать. Тест считается положительным, если это действие вызывает боль в локтевой части запястья, однако не является строго специфичным.
Визуализация
Обязательным является выполнение рентгенографии запястья в переднезадней проекции (РА) (в положении нейтральной ротации) и боковой проекции. Ульнарный вариант определяется по прямой проекции РА, полученной при отведённом до 90° плече и согнутом до 90° локтевом суставе, при этом кисть укладывается ладонью на кассету с рентгеновской плёнкой. Нестабильность DRUJ может быть выявлена с помощью боковой стресс проекции, когда пациент удерживает груз 2,25 кг, предплечье при этом пронировано, а рентгеновский луч направлен «сквозь стол».
Артрография постепенно вышла из широкой практики, тем не менее артрограмма может быть полезным скрининговым инструментом. С помощью артрограммы может быть заподозрен частичный разрыв. Выход контрастного вещества из лучезапястного сустава в лучелоктевой указывает на полный разрыв.
КТ помогает выявить переломы, дегенеративные артрозы, признаки нестабильности DRUJ.
МРТ является неинвазивным методом исследования и очень часто используется в диагностике повреждений TFCC. Однако специфичность, чувствительность и точность метода весьма вариабельны.
Артроскопия может использоваться в диагностических и лечебных целях и является «золотым стандартом» для диагностики повреждений TFCC. Большое количество других повреждений и патологических состояний запястья могут лечиться с применением артроскопического метода.
Классификация
Наиболее известной является классификация Palmer, согласно которой различают два вида патологических изменений: травматические и дегенеративные. Травматические повреждения TFCC в свою очередь подразделяются в зависимости от места разрыва. Дегенеративные разрывы – это результат хронической избыточной нагрузки на локте-запястный сустав. Дегенеративные повреждения классифицируют по локализации и по степени дегенерации TFCC, головки локтевой кости и костей запястья.
Класс I: травматические повреждения
- А. Центральный разрыв,
- В. Ульнарный разрыв,
- С. Перелом шиловидного отростка.
Без перелома шиловидного отростка:
- С. Дистальный отрыв (от запястья),
- D. Лучевой отрыв.
С переломом сигмовидной вырезки/ без перелома сигмовидной вырезки.
Класс II: дегенеративные повреждения
- А. Поверхностное,
- В. Дегенеративный разрыв с хондральными изменениями на полулунной или локтевой кости,
- С. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости,
- D. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости и полулунно-трехгранной нестабильностью,
- Е. Дегенеративная перфорация с полулунно-трехгранной нестабильностью и ульно-карпальным артритом.
Лечение
Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном DRUJ заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели. Для уменьшения болей и ощущений дискомфорта могут быть полезными инъекции кортизона, который вводится в лучезапястный сустав со стороны порта 6-R.
При постоянных симптомах, указывающих на разрыв TFCC, необходима артроскопия запястья и восстановление TFCC. Показания для оперативного лечения по поводу повреждений класса I являются разрывы, которые сочетаются с нейтральным или минус ульнарным анатомическим вариантом, с травмой (или подозрением на неё) в анамнезе, существенно мешают двигательной активности и не отвечают на консервативные методы лечения.
Реабилитация
При разрывах класса IА необходима иммобилизация шиной в течение недели. В последующие три недели пациенты носят съемную шину и должны избегать сильных сжатий и повторяющихся ротационных движений. В особых случаях может понадобиться особая программа реабилитации.
Для разрывов класса IB. IC, ID предплечье и запястье иммобилизируются гипсовой повязкой Muenster или осуществляется фиксация дистального отдела лучевой кости к дистальному отделу локтевой кости с помощью спиц. Спустя 4-6 недель шина для иммобилизации предплечья меняться на стандартную ещё на 4 недели. После иммобилизации назначаются физиотерапия, активные и пассивные движения, осторожные упражнения на растяжение.
Послеоперационное ведение повреждений классов IIA, IIB, IIC включает ношение съёмной короткой шины в течение 4 недель с активными упражнениями в течение 4-8 недель. Спицы удаляются амбулаторно на 6-8 неделе. Лечение продолжается, максимальное улучшение наблюдается примерно через 4 месяца.
Источник
Триангулярный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК) является своего рода подушкой между концом локтевой кости и запястьем. ТФХК состоит из непосредственно триангулярного фиброзного хряща, суставного диска, места крепления ладонной и тыльной связок запястья, стенок сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья. Функция этого комплекса заключается в обеспечении стабильности, амортизации и плавного движения в запястье.
Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса случается из-за падения на вытянутую руку, когда осевая нагрузка на запястье приводит к разгибанию и пронации лучезапястного сустава. Повреждение комплекса приводит к боли в запястье и к ограничению функции кисти. Подобная травма характерна для спортсменов, которые используют снаряжение (теннисная ракетка, хоккейная клюшка и пр.), характеризуемое тяжелыми нагрузками на кисть.
Повреждение триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса может быть либо травматическим, либо дегенеративным. Травматические разрывы обычно возникают в результате падения на кисть и в 50% случаев сопровождаются переломами костей предплечья (лучевой или локтевой). Дегенеративные разрывы происходят из-за повторяющихся нагрузок в течение длительного периода времени, и встречаются преимущественно у пожилых людей. Они также могут возникать вследствие генетически более длинной локтевой кости, которая зажимает ТФХК.
Симптомы разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса
При разрыве триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса человек испытывает боль, локализованную в локтевой части запястья. Особенно интенсивными боли становятся при движениях кисти (в частности, при локтевом отклонении) или при попытке поднять вес. У пострадавшего наблюдается отек в области запястья, иногда при простых движениях слышен щелчок, к примеру, при повороте ручки двери. Как правило, боль усиливается во время двигательной активности и уменьшается в период спокойствия.
При подозрении на разрыв ТФХК врач обращает внимание на отёк предплечья и запястья. С помощью пальпации определяется болезненность. Измеряется объем активных и пассивных движений в лучезапястном суставе. Обязательной частью диагностики является рентгенография запястья в переднезадней и боковой проекции, что позволяет исключить перелом. Наиболее эффективным методом диагностики (с коэффициентом точности 90%) разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса
В большинстве случаев консервативное лечение разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса является успешным. Оно заключается в иммобилизации лучезапястного сустава и назначении курса противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации используется короткая шина, которая захватывает область до локтевого сустава. Срок ношения шины в среднем составляет около месяца. Для уменьшения болевого синдрома назначаются инъекции кортизона.
Показанием для оперативного вмешательства являются разрывы, сочетающиеся с другими травмами, которые существенно блокируют двигательную активность и не реагируют на консервативные методы лечения. Для восстановления поврежденных тканей прибегают к артроскопическим операциям. Преимуществом данного метода является низкая травматичность, а также возможность точно определить локализацию и степень повреждения.
→ Реабилитация после разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса в Москве
Реабилитация после разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса
В период иммобилизации пострадавший должен не допускать сгибательных и ротационных движений кисти. В дальнейшем для восстановления двигательной активности руки составляется программа реабилитации, которая состоит из активных и пассивных движений, и несложных упражнений, направленных на укрепление мышц и связок. Кроме упражнений, назначаются физиотерапевтические процедуры и массаж. Примечательно, что полное восстановление функции кисти наступает ближе к четвертому месяцу лечения.
Комплекс упражнений при разрыве триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса
- Упражнения для лучезапястного сустава после разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса
Заключение
При подозрении на повреждение триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса следует обратиться к врачу, который осмотрит запястье на наличие признаков и симптомов такой травмы. Для диагностики наиболее эффективно МРТ-сканирование. Для исключения переломов может также использоваться рентген. Как только будет установлена степень повреждения, врач определит наиболее подходящий способ лечения. В абсолютном большинстве случаев назначается хирургическая операция, которая позволит восстановить нарушенные анатомические и функциональные взаимоотношения в суставе. Важной составляющей успешного лечения является реабилитация, включающая комплекс упражнений и физиопроцедуры.
Источник
Этот термин (triangular fibrocartilage complex – TFCC) был введен в 1981 году в англоязычной литературе. В состав этого комплекса входят слабо дифференцируемые тыльная и ладонная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка, суставной диск – так называемый карпальный мениск, а также сухожильное влагалище локтевого разгибателя кисти. Этот комплекс берет свое начало от локтевого края полулунной ямки суставной поверхности лучевой кости, направляется к локтевой кости, прикрепляется к ее головке и основанию головки шиловидного отростка. Дистально он распространяется своими волокнами выше шиловидного отростка – коллатеральная локтевая связка, утолщается выше головки локтевой кости, образуя суставной диск. Дистально комплекс прикрепляется к трехгранной, крючковидной костям и основанию пятой пястной кости.
Травма может произойти при падении на пронированную чрезмерно разогнутую кисть или вследствие перелома дистального отдела лучевой кости. Также разрыв ТХФК может произойти при прямом ударе в область запястья с медиальной стороны, из-за сильного и резкого выкручивания кисти или большой осевой нагрузки на локтевую сторону кисти, например при опоре на кисть с ее отклонением в локтевую сторону.
При разрыве ТХФК человек испытывает боль в локтевой части запястья. Особенно интенсивными боли становятся при движениях кисти (в частности, при локтевом отклонении) или при попытке поднять вес. Наблюдается отек в области запястья, иногда при простых движениях слышен щелчок, к примеру, при повороте ручки двери. Как правило, боль усиливается во время двигательной активности и уменьшается в период спокойствия.
При подозрении на разрыв ТФХК врач обращает внимание на отёк предплечья и запястья. При пальпации определяется болезненность. Измеряется объем активных и пассивных движений в лучезапястном суставе. Наиболее эффективным методом диагностики (с коэффициентом точности 90%) разрыва ТХФК является МРТ.
Классификация
Наиболее известной является классификация Palmer, согласно которой различают два вида патологических изменений: травматические и дегенеративные. Травматические повреждения TFCC в свою очередь подразделяются в зависимости от места разрыва. Дегенеративные разрывы – это результат хронической избыточной нагрузки на локте-запястный сустав. Дегенеративные повреждения классифицируют по локализации и по степени дегенерации TFCC, головки локтевой кости и костей запястья.
Класс I: травматические повреждения
- А. Центральный разрыв,
- В. Ульнарный разрыв,
- С. Перелом шиловидного отростка.
Без перелома шиловидного отростка:
- С. Дистальный отрыв (от запястья),
- D. Лучевой отрыв.
С переломом сигмовидной вырезки/ без перелома сигмовидной вырезки.
Класс II: дегенеративные повреждения
- А. Поверхностное,
- В. Дегенеративный разрыв с хондральными изменениями на полулунной или локтевой кости,
- С. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости,
- D. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости и полулунно-трехгранной нестабильностью,
- Е. Дегенеративная перфорация с полулунно-трехгранной нестабильностью и ульно-карпальным артритом.
Лечение
Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном ТХФК заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели. Для уменьшения болей и ощущений дискомфорта могут быть полезными инъекции кортизона, который вводится в лучезапястный сустав со стороны порта 6-R.
При постоянных симптомах, указывающих на разрыв TFCC, необходима артроскопия запястья и восстановление TFCC. Показания для оперативного лечения по поводу повреждений класса I являются разрывы, которые сочетаются с нейтральным или минус ульнарным анатомическим вариантом, с травмой (или подозрением на неё) в анамнезе, существенно мешают двигательной активности и не отвечают на консервативные методы лечения.
Реабилитация
При разрывах класса IА необходима иммобилизация шиной в течение недели. В последующие три недели пациенты носят съемную шину и должны избегать сильных сжатий и повторяющихся ротационных движений. В особых случаях может понадобиться особая программа реабилитации.
Для разрывов класса IB. IC, ID предплечье и запястье иммобилизируются гипсовой повязкой Muenster или осуществляется фиксация дистального отдела лучевой кости к дистальному отделу локтевой кости с помощью спиц. Спустя 4-6 недель шина для иммобилизации предплечья меняться на стандартную ещё на 4 недели. После иммобилизации назначаются физиотерапия, активные и пассивные движения, осторожные упражнения на растяжение.
Послеоперационное ведение повреждений классов IIA, IIB, IIC включает ношение съёмной короткой шины в течение 4 недель с активными упражнениями в течение 4-8 недель. Спицы удаляются амбулаторно на 6-8 неделе. Лечение продолжается, максимальное улучшение наблюдается примерно через 4 месяца.
Источник