Типы переломов пяточной кости

Тяжёлые внутрисуставные переломы пяточной кости могут
привести к стойкой утрате трудоспособности, то есть к инвалидности.

Механизм повреждения.

За редчайшим исключением – это удар, т.е. высокоэнергетическая
нагрузка на пятку, на задние отделы стопы. Падение. Неудачный прыжок. Именно
поэтому переломы пяточной кости зачастую сочетаются с переломами позвоночника.
Ведь усилие через нижние конечности передаётся на позвоночник. И чем больше
сила повреждения, чем выше была энергия травмы, тем больше шансов, что
позвоночник тоже будет повреждён.

Диагностика перелома.

Пациента, как правило, беспокоит сильная боль. Уже вскоре
после травмы появляются отёк, чуть позже – кровоподтёки («синяки»), которые
могут распространяться до ногтевых фаланг пальцев и до коленного сустава. В
обязательном порядке выполняется рентгенография. Компьютерная томография (КТ) проводится
в следующих случаях: недостаточно четкая рентгенологическая картина, подозрение
на перелом отдельных областей пятки, для точного планирования операции (если
хирургическое вмешательство показано).

Основные типы
переломов пяточной кости.

Прежде всего, все переломы пяточной кости делят на внутрисуставные
и внесуставные. При внутрисуставных переломах чаще возникают показания к
оперативному вмешательству. Прогноз для реабилитации, при прочих равных
условиях, хуже, чем для внесуставных повреждений. Кроме того, отдельно выделяют
переломы типа «утиного клюва» (именно так выглядит пятка на рентгенограмме в
боковой проекции при подобном переломе). В случае такого повреждения мощное
пяточное (ахиллово) сухожилие тянет часть тела пяточной кости кверху за зону
прикрепления. В результате пятка как бы расщепляется на две части, образуя
собой на рентгенограмме картину, сходную с раскрытым утиным клювом. Переломы по
типу «утиного клюва» — это одна из немногих ситуаций, когда может быть показана
экстренная операция по поводу перелома пяточной кости. Дело в том, что ахиллово
сухожилие так сильно тянет и смещает отломившийся фрагмент пятки, что он очень
сильно давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу кожи.

Лечение переломов
пяточной кости.

Значительная часть переломов пяточной кости подлежит
консервативному лечению. Гипс, как правило, не используется. Огромное значение
имеют лечебная физкультура и реабилитация в целом.

Внутрисуставные переломы, в большинстве случаев, лечатся
хирургически. При этом пяточная кость – одна из немногих, где в ходе хирургии
внутрисуставного перелома должен быть восстановлен не только сустав, но и сама
природная форма всей кости целиком. Операции при переломах пяточной кости могут
быть самыми различными – от малоинвазивных, выполняемых через проколы кожи, до
достаточно объёмных, с фиксацией специальными пластинами.

Что же влияет на выбор метода хирургического лечения? Сам
тип и характер перелома. Кроме того, пяточная кость лежит прямо под кожей.
Поэтому, условия кровоснабжения здесь не самые лучшие. Риск нарушения
кровообращения в кожном лоскуте достаточно велик. Исходя из этого, и в
определении показаний для хирургии, и в выборе метода операции, травматологи-ортопеды
Ильинской больницы очень осторожны. Более того, нами (Волна А.А., Лантух Т.А) разработана
специальная балльная шкала, позволяющая с высокой степенью достоверности
прогнозировать хирургические риски, основываясь на относительно простых клинико-рентгенологических
данных. При публикации мы назвали эту шкалу “ABCDEF Calcaneal Risk Scale”. Здесь каждому
критерию присвоено определённое количество баллов, суммируя которые можно
судить о степени риска того или иного хирургического метода. Не останавливаясь
на баллах подробно (это удел специалистов), просто перечислим те критерии, что
подлежат оценке:

A – Age, возраст
пациента. Чем старше пациент, тем выше, при прочих равных условиях, риск
развития местных осложнений.

B – Blisters, фликтены.
Фликтены – это пузыри, которые развиваются, преимущественно в поверхностном
слое кожи после некоторых травм и являются отличным клиническим показателем
состояние мягких тканей. Фликтены могут быть наполнены серозной, прозрачной
жидкостью (самая лёгкая степень повреждения мягких тканей). А могут – жидкостью
кровянистой. И даже с участками некрозов кожи (тяжёлое повреждение мягких
тканей и высокий риск осложнений).

C – Comorbidities, наличие
(или отсутствие) сопутствующих заболеваний. Особенно таких, как диабет,
атеросклероз, иммунодефицит. Наличие серьёзных сопутствующих заболеваний
существенно утяжеляет прогноз.

D – Detrimental health habits, вредные для здоровья привычки. Особенно табакокурение
и наркозависимость.

E – Energy of the injury – энергия
повреждения. Понятно, что перелом пяточной кости – это не травма низкой
энергии. Однако, прыжок с высоты двух метров и падение с четвёртого этажа – это
разные по энергии повреждения. И риск местных осложнений здесь разный.

F – Fragments – это количество внутрисуставных фрагментов в
подтаранном суставе (выявляется, прежде всего, в ходе КТ). Чем меньше
количество фрагментов – тем лучше прогноз.

Все эти (и некоторые другие) факторы учитываются нашим
хирургам при выборе наиболее эффективного метода лечения для данного пациента.

Реабилитация.

Высокопрофессиональная
реабилитация чрезвычайно важна при переломах пяточной кости. Как при консервативном,
так и при оперативном лечении. Для каждого пациента реабилитологами Ильинской больницы составляется
индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные
особенности.

Источник

Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение

В стопе 28 костей и 57 суставов. Переломы костей стопы встречаются часто и составляют 10% всех переломов. Теоретически стопу можно разделить на три отдела: задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная, клиновидные и кубовидная кости) и передний (плюсневые кости фаланги пальцев). Кости стопы, включая типичные сесамовидные, в медиальной и латеральной проекциях показаны на рисунке.

Стопа имеет значительный диапазон нормальных движений, включающих сгибание, разгибание, инверсию и эверсию. Кроме того, частью нормальных движений являются супинация, или сочетание приведения и инверсии, а также пронация, представляющая собой отведение и эверсию. Стопа содержит два свода: продольный (средний отдел стопы) и поперечный (передний отдел стопы). В норме давление массы тела равномерно распределяется на передний отдел и пятку.

перелом костей стопы и бугра пяточной кости

Давление на головки плюсневых костей неравномерно, поскольку головка I плюсневой кости принимает массу в два раза большую, чем остальные четыре. Максимальная нагрузка на стопу приходится в фазу отталкивания при ходьбе и беге.

Переломы костей стопы, как правило, являются результатом воздействия трех основных механизмов повреждения, включающих прямой механизм травмы, непрямой механизм травмы и перегрузку. Рентгенологическая диагностика переломов костей стопы нередко затруднена наличием вторичных центров окостенения и сесамовидных костей. Наиболее часто встречающиеся сесамовидные кости — это os trigonum, os tibiale externum, os peroineum и os vesalcanum. Их можно отличить от перелома по гладким плотным очертаниям костей.

Классификация, использованная в нашей данной статье, отличается от классификации, применяемой в остальной части статей на сайте. Поскольку вывихи костей стопы (за исключением межфаланговых сочленений) почти всегда сочетаются с переломами, авторы включили их в стать. о переломах.

перелом костей стопы и бугра пяточной кости

Классификация переломов и вывихов костей стопы

I. Переломы пяточной кости:

Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков

Класс Б: переломы тела пяточной кости

II. Переломы таранной кости:

Класс А: малые переломы

Класс Б: большие переломы

Класс В: переломовывихи

III. Вывихи таранной кости

IV. Переломы и вывихи костей предплюсны:

Класс А: переломы ладьевидной кости

Класс Б: переломы кубовидной и клиновидной костей

V. Переломовывихи в предплюсне-плюсневых суставах

VI. Переломы плюсневых костей:

Класс А: перелом шейки плюсневой кости

перелом костей стопы и бугра пяточной кости

Переломы пяточной кости

Пяточная кость — самая крупная из всех костей предплюсны, играет роль трамплина, выполняя эластическую опорную функцию. Среди всех костей предплюсны пяточная кость подвергается переломам чаще других; они составляют 60% всех переломов этого отдела. На подошвенной стороне пяточной кости имеются медиальный и латеральный отростки бугра пяточной кости, которые служат точками прикрепления подошвенной фасции и мышц. Основной сустав пяточной кости — это пяточно-таранный, или подтаранный, сустав. Среди неотрывных переломов пяточной кости 75% переломов проходят через подтаранный сустав. Из них 75% являются компрессионными.

Используемая классификация представляет собой упрощенную систему Rowe, основанную на принципах лечения и прогноза.

Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков

Класс Б: переломы тела пяточной кости

Класс А: перелом бугра пяточной кости

Класс А: I тип переломы медиального или латерального отростков бугра. Эти переломы можно разделить на повреждения без смещения и со смещением. Прогноз при них обычно очень хороший.

Эти переломы, как правило, являются следствием воздействия отводящей или приводящей силы, что происходит при падении на пятки, в то время как стопа находится в положении инверсии или эверсии. При эверсии имеется большая вероятность повреждения медиального отростка бугра пяточной кости, при инверсии — латерального. Обычно больной сообщает о прыжке с высоты с приземлением на подвернутую внутрь или наружу стопу.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность по задне-наружной или задневнутренней поверхности пятки. В голеностопном суставе может сохраняться полный объем движений, однако резкое переразгибание стопы оказывается болезненным.

Рентгенограммы пяточной кости должны включать прямую, боковую и аксиальную проекции. По клиническим показаниям делают снимки голеностопного сустава.

Более четверти (26%) переломов пяточной кости сочетаются с другими повреждениями нижних конечностей; 10% переломов пяточной кости оказываются двусторонними, а 10% переломов сопутствуют компрессионные переломы поясничных позвонков.

Лечение перелома пяточного бугра. Переломы пяточного бугра или его отростков без смещения можно лечить прикладыванием льда, приподнятым положением конечности и наложением толстой давящей повязки. Через 1—2 нед следует наложить хорошо отмоделированный гипсовый сапожок и оставить его до полного сращения кости. Частичная нагрузка при ходьбе на костылях должна длиться по меньшей мере 8 нед. Переломы со смещением требуют репозиции, которую обычно достигают закрытым способом. Затем следует наложить хорошо отмоделированную гипсовую повязку до сращения костей. Некоторые авторы рекомендуют открытую репозицию с внутренней фиксацией, поэтому в этих случаях необходима ранняя консультация ортопеда.

Осложнения перелома пяточного бугра. Отдаленные последствия этих переломов могут оказаться неблагоприятными. Они могут осложниться посттравматическим артритом с тугоподвижностью в суставе и хроническими болями, а в более позднем периоде — образованием шпоры, сопровождающейся хронической болью и ущемлением нерва.

перелом костей стопы и бугра пяточной кости

Класс А: II тип переломы опоры таранной кости

В изолированном виде это повреждение встречается редко. Наиболее частым механизмом повреждения является осевая компрессия на пятку при выраженной инверсии стопы.

Больной жалуется на боль, болезненность при пальпации и припухлость несколько дистальнее внутренней лодыжки и по внутренней поверхности пятки. Боль усиливается при инверсии стопы или переразгибании большого пальца вследствие тяги за сухожилие длинного сгибателя большого пальца, проходящего ниже удерживателя таранной кости.

Для диагностики этих переломов могут понадобиться обычные рентгенограммы, дополненные снимками в сравнительных аксиальных проекциях.

Лечение этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию давящей повязкой в течение 24—36 ч. Затем переломы без смещения лечат гипсовой повязкой с разгрузкой конечности в течение 8 нед. Прогноз при этих повреждениях очень хороший.

Класс А: III тип переломы пяточно-кубовидного и пяточно-ладьевидного отростков

Это нетипичный отрывной перелом, возникающий, как правило, вследствие отведения стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания. Данное положение приводит к натяжению бифуркационной связки, прикрепляющейся как к пяточной, так и к кубовидной и ладьевидной костям. Сильное напряжение приводит к разрыву связки или отрывному перелому пяточной кости в месте ее сочленения с кубовидной или ладьевидной костями.

Обычно в анамнезе у больного отмечаются «выворачивание» стопы и жалобы на боль, припухлость и болезненность при пальпации дистальнее наружной лодыжки.

Для обнаружения перелома достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. Для определения скрытых переломов особенно информативным может оказаться снимок заднего отдела стопы в боковой проекции.

Лечение этих повреждений включает лед, приподнятое положение конечности и нагрузку на конечность по мере переносимости. Гипсовой иммобилизации лучше избегать, поскольку нередким осложнением после нее является хроническая тугоподвижность сустава.

Класс А: IV тип — переломы заднего бугра пяточной кости со смещением и без смещения

Наиболее частым механизмом повреждения при этом отрывном переломе является натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, что случается при падении или прыжке с приземлением на стопу, находящуюся в положении тыльного сгибания при разогнутом коленном суставе.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность при пальпации над местом перелома, невозможность наступить на пятку и слабое подошвенное сгибание стопы.

Достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, особенно в боковой.

Лечение перелома заднего бугра пяточной кости. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с полной разгрузкой конечности и стопой в положении эквинуса сроком на 6—8 нед. Настоятельно рекомендуется ранняя консультация ортопеда. Переломы со смещением требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией.

Видео анатомии пяточной кости

Посетите раздел других видео уроков по анатомии человека.

— Также рекомендуем «Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение»

Оглавление темы «Переломы костей голени, стопы»:

Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение

Источник

Внутрисуставные переломы пяточной кости

П. Никитин,Центр спортивной травматологии НУФВСУ г. Киева, Украина

75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы пяточной кости составляют 2% от всех переломов костей скелета и 60% всех переломов предплюсны. В 10% случаев являются открытыми и в 10% сопровождаются компартмент-синдромом. В 15% случаев имеется двустороннее повреждение, а в 25% сопровождается каскадными повреждениями костей скелета.

Основными механизмами травмы являются падение с высоты и ДТП.

Первичная линия перелома определяется давлением таранной кости и проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку и образует передне-медиальный и задне-латеральный фрагменты (рис. 1).

При продолжении действия травмирующей силы наблюдается раскалывание пяточной кости на 6 фрагментов эффект «колуна» (рис. 2):

передне-медиальный
передне-латеральный
сустентекулярный
фрагмент латеральной стенки
фрагмент задней суставной фасетки
фрагмент бугра пяточной кости

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков (рис. 3). В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Высокоэнергетическая травма приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессинного перелома с депрессией задней суставной фасетки.

Визуализация костных повреждений предполагает проведение рентгенологического обследования в четырех стандартных проекциях:

латеральная проекция
аксиальная проекция
косая проекция Бродена
передне-задняя проекция стопы

С помощью передне-задней проекции стопы оценивается конгруентность в пяточно-кубовидном суставе(рис. 4). На рентгенограмме в латеральной проекции определяются углы Белера(рис. 5) и Гиссана(рис. 6), а также оценивается дисконгруентность подтаранного сустава за счёт ротации или ступенеобразной деформации.

Проекция Бродена (рис. 7): 30° внутренней ротации с подошвенным сгибанием стопы под 40°, 30°, 20° и 10°. На рентгенограммах в этой проекции оценивается конгруентность в подтаранном суставе (рис. 8).

Читайте также: Бампер перелом схема

Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях (рис. 9, 10): сагиттальной, коронарной и аксиальной.

Компьютерная 3D-реконструкция, не имеет решающего значения в определении дальнейшей тактики лечения (рис. 11).

Наиболее современной является компьютерно-томографическая классификация Sanders (рис. 12), которая в Украине пока не может найти практического применения, поскольку КТ при таких повреждениях практически не выполняется. В основу классификации положено расположение первичной линии перелома, проходящей по подтаранному суставу и количество фрагментов.

После проведения рентгенологического обследования необходимо произвести оценку состояния мягких тканей. Повреждение кости — не всегда совершенное отражение степени повреждения окружающих мягких тканей, но это хороший гид! Костное повреждение статично, но хорошо поддаётся оценке по результатам рентгенографии, повреждение мягких тканей динамично, его трудно сразу оценить и оно является накопительным.

Клинические примеры.

Пример 1.

Языкообразный перелом пяточной кости (рис. 26). На компьютерной томограмме виден подвывих языкообразного фрагмента практически под наружную лодыжку (рис. 27).

Данная ситуация требует оперативного вмешательства. Выполнена фиксация с использованием пластины и стягивающего винта (рис. 28).

Пример 3.

Суставная депрессия. Случай стал причиной долгих дискуссий о необходимости оперативного лечения в институте ортопедии и травматологии. Рентгеноргафия в Броденовской проекции также не убедила докторов (рис. 33). И только данные о разрушении суставной поверхности, полученные благодаря КТ (рис. 34), убедили докторов в необходимости оперативного лечения. Была произведена фиксация пластиной (рис. 35).

После выполнения остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, рекомендуется делать контрольную КТ. Исследования показали, что в 30% случаев на контрольной томографии после остеосинтеза пяточной кости было выявлено неправильное проведение винтов и даже проникновение их в сустав. Это данные ведущих клиник, в которых обязательно выполняется рентгенологический контроль во время выполнения операций.

Пример 4.

Падение с высоты 7 этажа привело к каскадному повреждению костей стопы (рис. 36):

перелом пяточной кости
компрессионный перелом кубовидной кости
вывих плюсневых костей в суставе Лисфранка

Пришлось выполнить фиксацию пластиной, костную пластику кубовидной кости, репозицию и фиксацию плюсневых костей в суставе Лисфранка (рис. 37).

Пример 5.

Суставная депрессия. После выполнения рентгенографии в проекции Бродена встал вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства (рис. 38). Выполнена отсроченная операция остеосинтеза пластиной (рис. 39). КТ после проведения операции (рис. 40).

Послеоперационное введение пациента:

возвышенное положение конечности3 -4 дня
ранняя разработка движений в суставах
снятиешвовна12 -14 сутки
ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки на стопу 8 недель
рентген-контроль через 6-8 недель и 12 недель с момента операции
весовая нагрузка на стопу частичная через 2, полная через 3 месяца с момента операции

Осложнения:

некроз краев послеоперационной раны, нагноение, остеомиелит
артроз подтаранного сустава
нейропатияn. suralis, n. tibialis posterior
тендиниты сухожилий малоберцовых мышц и задней большеберцовой мышцы
варус заднего отдела стопы

Причинами некроза краев послеоперационной раны (рис. 41): курение пациента, неправильный выбор сроков проведения операции (5-е сутки) и погрешности техники выполнения доступа (не соблюдена перпендикулярность выполнения разреза, что привело к повреждению перфорантных артерий, питающих лоскут).

Нейропатия n. tibialisposterior. Длинные винты раздражали n. tibialis post (рис. 42), в результате пациента беспокоили сильные простреливающие боли, иррадиирующие в 1 и 2 палец стопы. Только перепроведение винтов смогло избавить пациента от болей.

Осложнение — проседание заднего суставного плато. Репозицию отломков можно охарактеризовать как удовлетворительную (рис. 43). Пациент через 3 недели после операции решил наступать на больную ногу. В результате на рентгенографии через 3 месяца после операции проседание заднего суставного плато.

Результат после удаления металлоконструкций через 1,5 года после операции (рис. 44).

Осложнение — перелом провизорной спицы Киршнера (рис. 45, 46). Несколько раз такое осложнение встречалось в нашей практике. Чтобы в случае поломки спицы иметь возможность удалить фрагмент со стороны передней поверхности стопы, необходимо проводить спицу выше (рис. 46). Фрагмент введенной низко спицы (рис. 45) вытащить затем не представляется возможным.

Заключение

Тактика лечения определяется тяжестью повреждения
Качественное обследование пациента определяет тяжесть повреждения
Консервативное лечение при переломах с незначительным смещением дает хороший результат
Время оперативного вмешательства определяется степенью тяжести повреждения мягких тканей
При правильном выполнении технологии операции возможно получить хорошие отдаленные результаты
Восстановление анатомии суставных поверхностей и тела пяточной кости дает лучшие результаты лечения
Спустя 3 и более недели после травмы выполнение операции крайне затруднено.
Послеоперационное лечение это ранние движения и поздняя нагрузка

Правильная последовательность действий определяет успех лечения.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Источник