Технологии переломов трубчатых костей

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома — иммобилизация — уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней — лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) — импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки — это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Приводится опыт лечения диафизарных переломов у детей с применением эластичных стержней ESIN. Рассмотрены клинические наблюдения, осложнения.

Актуальность: Диафизарные переломы длинных трубчатых костей являются наиболее распространенными среди травм у детей и составляют.[1] Среди различных видов повреждений опорно-двигательного аппарата у детей переломы длинных трубчатых костей составляют около 65% и нередко становятся причиной инвалидизации (Корнев М.А., 2002; Рубленик И.М., 2003; Выборное Д.Ю., 2005; Круглое В.А., 2006). Хотя из-за анатомо-физиологического строения кости у детей на протяжении многих лет с удовлетворительными результатами практикуется консервативное лечение, некоторые аспекты привели к увеличению применения хирургических методов лечения. Расширение хирургической активности связано не только с ростом множественных и сочетанных повреждений в структуре детского травматизма, но также продиктовано длительностью госпитального периода и реабилитации в условиях консервативного лечения, возросшими требованиями к качеству жизни, спортивных привычек, экономики, что актуально не только для взрослых пациентов.[2]

В современных условиях необходима хорошая фиксация костных отломков при переломах, с целью ранней социальной реабилитации ребенка, особенно в случаях политравмы, когда качественное восстановление функции поврежденных органов возможно только в случае адекватной мобильности пациента, что обеспечивается только при использовании различных видов металлоостеосинтеза. Применение внутрикостных и накостных металлических фиксаторов всегда связано с дополнительной травмой костных и мягких тканей, трудностью достижения стабильного остеосинтеза, сравнительно высоким риском повреждения периферических нервов и сосудов.

Дополнительное применение наружной иммобилизации приводит к возникновению контрактур в суставах, что увеличивает сроки реабилитации больных с переломами диафиза длинных трубчатых костей, а извлечение конструкции иногда превращается в операцию, превосходящую по трудности первую.[3] Использование внутренних фиксаторов сопровождается значительным количеством осложнений, приводящих в 1,5-46% случаев к плохим исходам лечения.[4]

Сегодня накоплен значительный опыт применения различных металлофиксаторов в травматологии детского возраста. Однако, предпочтение необходимо отдавать малоинвазивным методам оперативного лечения, при котором будет минимальная травматизация окружающих тканей, без обнажения костных отломков и зоны перелома, что в свою очередь сокращает длительность наркоза и время самой операции. Развитие и внедрение в современную медицину новых технологий, современных рентгенологических аппаратов позволило пересмотреть концепцию выбора лечения у детей и подростков. Дифференцированный подход к лечению каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, обеспечивает благоприятный исход травмы и возможность максимальной медико-социальной реабилитации травмированного ребенка. В странах ближнего и дальнего зарубежья стандартом для лечения переломов длинных трубчатых костей является интрамедуллярный остеосинтез титановыми гибкими гвоздями (TEN). Данный метод (ESIN) был разработан и внедрен в практику в 1979 г. Жаном Полем Метазе и Жаном Певотом (Клиника г.Нанси, Франция).

Цель исследования: оценить резульатаы остеосинтеза титановыми гибкими гвоздями у детей зависомости от возраста.

Материалы и методы. На базе отделения детской травматологии и ортопедии ОЦТО имени профессора Х.Ж. Макажанова оказывается специализированная помощь детям с травмами ОДА. С октября 2012 года применяется методика ESIN под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), без вскрытия зоны перелома (исключение составляют открытые и осложненные травмы) при переломах длинных трубчатых костей. Данный вид остеосинтеза применяли у детей в возрасте от 4 до 15 лет, при переломах большеберцовой, бедренной, плечевой икостей предплечья. Для фиксации отломков использовали TENы диаметром от 1,6 до 4,0 см, размеры подбирались индивидуально, в зависимости от диаметра костномозгового канала. В каждый сегмент, согласно методике, вводили по два стержня, которые перед введением подбирали и моделировали в соответствии с имеющимся переломом и диаметром костно-мозгового канала кости. Исключение составляли переломы костей предплечья, в костно-мозговой канал которых вводился только один стержень. В отделении прооперировано за 2012-2013 гг. 111 больных с переломами бедренной, плечевой, голени, костей предплечья с использованием данной методики. Из них переломы бедренной кости составили 33 случая, переломы большеберцовой кости 46 случаев, плечо — 14, предплечье — 18. По характеру травмы бытовая, уличная травма, автотравма, спортивная. Во всех случаях больным проводилась закрытая репозиция под ЭОП контролем, а гибкие гвозди вводились с помощью небольшого разреза длиной до 3,0 см вне перелома. Исключение составили 8 больных, которым была произведена открытая репозиция. Причинами были либо неправильно срастающийся перелом, интерпозиция мягкими тканями и больной с несрастающимся переломом плечевой кости на фоне посттравматического остеомиелита, свищевой формы. Открытая репозиция проводилась небольшим доступом, без большого повреждения мягких тканей и выделения отломков, что также способствовало более быстрому заживлению в отличии от обычной открытой репозиции. Пациенты оперировались на 1-7 сутки с момента поступления. На 7 сутки пациенты оперировались из-за коррекции сопутствующих заболеваний. Длительность операции составляла от 40 минут до 1,5 часов. Малоинвазивность данного метода, позволила выписывать больных на 5-7 сутки. Наложение гипсовой повязки зависило от локализации и вида перелома. В гипсовой повязке больные находились в течении 2-3 недель. Обсуждение у 108 пациентов консолидация переломов происходила в обычные сроки, при этом сокращение сроков иммобилизации гипсовой повязки обеспечивало отсутствие стойких контрактур в суставах и уменьшались сроки реабилитации больных, что улучшало качество жизни пациента. Данный метод использовался у пациентов с переломом плечевой кости, осложненные как повреждениями лучевого нерва, так и остеомиелита. Данным больным проводилась открытая репозиция, с минимальным доступов в области перелома, что также укорачивало сроки восстановления больных. У трех больных наблюдались осложнения перелома: удлинение сроков консолидации при переломе бедренной кости, несращение перелома бедренной кости, повреждение сухожилия Extensor Pollicis Longus при переломах предплечья. Замедленная консолидация и несращение перелома бедра наблюдалось у пациентов старшего возраста (16-17), поэтому у пациентов данной группы лучше использовать блокирующий остеосинтез, который обеспечивает более жесткую фиксацию отломков.

Выводы:

1. Положительной стороной метода ESIN является небольшой разрез кожи, небольшая продолжительность по времени операции, хорошие функциональные исходы.
2. Метод ESIN позволяет активизировать больного в ранние сроки после операции, при переломах бедра и голени, избежать длительного вынужденного положения, значительно сокращает время пребывания ребенка в стационаре, укорачивает период восстановительного лечения, что улучшает качество жизни пациента и его родственников.
3. У пациентов старшего возраста (16-18 лет) при переломах бедра, голени остеосинтез гибкими гвоздями необеспечивает надежной фиксации, что приводит к длительному несращению перелома.
4. Детям старшего возраста при переломах трубчатых костей нижних конечностей лучше использывать блокирющий остеосинтез
5. Данный метод можно использовать при открытых и осложненных переломах длинных трубчатых костей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Lieber J, Schmittenbecher PDevelopmants in the treatment of pediatric long bone shaft
2. Майсеёнок П.В., Пах А.В., Миронов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN // Margo Anterior. –2009. – № 3. – C. 13–15.
3. Ingman, A.M. Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results / A.M.Ingman, D.A. Waters //J.Bone Jt. Surg. 1994. — Vol. 76-B, No. 1. — P. 23-29.
4. B.L.Riemer, M.E.Foglesong, C.J.Burke, S.L.Butterfield. Complications of Seidel intramedullary nailing of narrow diameter humeral diaphyseal fractures/Orthopedics. 1994. — Vol. 17, No. l.-P. 19-29., 164. Danis, R. Teorie et practique de l’osteosintese / R.Danis. Paris, 1949. — P. 33-37.
5. Kravel T, Sher-Lurie N, Ganel A.Extensor pollicis longus rupture after fixation of radius and ulna fracture with titanium elastic nail (TEN) in a Child: a case report. J Trauma. 2007 Nov;63(5):1169-70.

Переломы трубчатых костей причиняет быстрое или медленное воздей­ствие силы. В зависимости от вида травматического воздействия или места приложения силы переломы могут возникнуть как в точке действия силы, таки на отдалении.

Местные переломы возникают от удара или сдавления. Это переломы, вызванные изгибом, сдвигом или срезом, сдавленней или компрессией.

Отдаленные переломы возникают вдали от места приложения силы при фиксированных двух концах кости в результате действия продольно, но противоположно направленных сил, приложенных к фиксированным кон­цам кости (изгиб), при фиксированном одном конце и подвижном втором, когда наступает сгибание кости; при сжатии кости в продольном направле­нии, сопровождающемся углообразным разломом в месте естественного изгиба, где кость имеет угловидную конфигурацию (шейка бедра); при сдавлении кости в продольном направлении (вколоченный компрессион­ный перелом); при сгибании или разгибании в суставе, резком рефлектор­ном или судорожном сокращении, вызывающем отрывные переломы (от­рыв лодыжек в результате подворачивания стопы); при кручении одного конца кости вокруг длинной оси при фиксированном втором, причиняю­щем винтообразные переломы. Непрямые переломы возникают от прямого удара («ложный бампер-перелом», или ложный перелом вследствие изги­ба), косого удара под углом 30—75° (один или два добавочных перелома), тангенциального удара, вызывающего кручение (винтообразные переломы в случаях ДТП), сдавления (переломы, вызванные изгибом и компрессией), растяжения (отрывные и разрывные переломы), удара, сопровождающего­ся вращением (винтообразные переломы ребер и длинных трубчатых ко­стей при падении с высоты и пр.).

Последовательность возникновения переломов костей от деформации изгиба при действии на кость силы под углом 75—90°

Под действием силы кость дуговидно изгибается (рис. 49). На выпуклой стороне кости происходит растяжение, а на вогнутой — сжатие. Кость менее устойчива к растяжению и более — к сжатию. Если действующая сила преодолеет сопротивление кости, то на стороне растяжения начинает­ся разрыв кости, переходящий в трещину, вначале идущую поперечно к направлению длинника кости. Дойдя до так называемой нейтральной зоны, где силы сжатия и растяжения выражены минимально, трещина начинает раздваиваться, образуя костный фрагмент треугольной формы. От линии раздвоения на верхнем и нижнем фрагментах кости образуются веерообразные трещины, иногда соединяющиеся между собой и формиру­ющие осколки полулунной формы (рис. 50).

Последовательность образования переломов костей от деформации изгиба при действии силы на кость под углом 30—75°

При ударе под острым углом (рис. 51) кость одновременно испытывает воздействие, как в поперечном, так и в продольном направлении (правило параллелограмма). В момент удара кость подвергается изгибу в точке при­ложения силы А (рис. 51а). В это же время возникает волнообразное колебание в области диафиза 2 (рис. 51 б). В этих неблагоприятных услови­ях кость не может противостоять продольным компрессионным силам, и возникает один или два добавочных перелома, идущих в косопоперечном направлении (рис. 51 в). Один добавочный перелом образуется при ударе под углом 75° — безоскольчатый, имеющий всегда косое направление. Второй добавочный перелом, возникая, как правило, от удара под углом 40—45° к продольной оси кости, имеет почти поперечное направление 4 (рис. 51 г) и четко выраженные признаки «вколачивания», о чем свидетель­ствуют отходящие от края перелома продольные трещины кости (рис. 52).

Последовательность образования переломов костей от деформации сдвига или среза при резком ударе под углам 90° тупым твердым орудием с ограниченной поверхностью

Такой удар в месте приложения силы вызывает разрыв кости и, как правило, образование кольцевидного осколка с поперечной или косопоперечной линией, от краев которой иногда отходят трещины, образующие осколки, чаще всего ромбовидной формы (рис. 53).

Последовательность возникновения переломов длинных трубчатых костей от деформации кручения

От действия пары сил, вращающихся в противоположные стороны, в кости образуется напряжение, проходящее соответственно винтообраз­ной линии, по которой вначале разрывается кость. Вследствие изгиба ци­линдра кости на противоположной винтообразной линии стороне возника­ет сжатие и образуется прямая линия. По этим признакам определяют направление вращения. Спиралевидные переломы могут быть безоскольчатыми и оскольчатыми (рис. 54).

Последовательность возникновения переломов костей от деформации сжатия при одновременной компрессии в продольном направлении

Такая компрессия увеличивает поперечник трубчатой кости. В наруж­ном слое возникают продольные трещины от растяжения и поперечные — от изгиба. Нижний конец сломавшейся кости лучше фиксирован, чем верх­ний. Вследствие этого вклинивается нижний конец, а наползает верхний, вклиниваясь в губчатое вещество нижнего. Такие переломы нередко соче­таются с переломами, продольно раскалывающими нижний конец кости (рис. 55).

Последовательность возникновения переломов костей от деформации сжатия при одномоментной двусторонней компрессии кости в поперечном направлении

Компрессия в поперечном направлении в пределах упругой деформации уменьшает сечение в направлении давления и увеличивает диаметр в направ­лении растяжения. Разрушение кости начинается с появления продольных трещин от растяжения по наружной поверхности кости вне места прило­жения силы и внутренней поверхности кости — в зоне действия силы. Продолжающееся действие силы вызывает разрыв кости с образованием треугольных осколков, основанием обращенных соответственно в полость костномозгового канала и к наружной поверхности кости (рис. 56).

Образовавшиеся костные отломки имеют видарок, при разрушении которых вторично возникают продольные трещины.

Сдавление кости под углом менее прямого исдавление со смещением сдавливающих орудий сопровождается образованием «ко­зырька» (рис. 57).

Порядок описания переломов трубчатых костей, причиненных тупыми орудиями травмы

1.  Наименование перелома (открытый, закрытый, оскольчатый, крупно- и мелкооскольчатый, раздробление костей, косой, поперечный, винтооб­разный, вколоченный и др.).

2.  Локализация перелома.

3.  Высота расположения верхнего конца нижнего фрагмента (измеряет­ся при описании переломов от сдвига и изгиба).

4.  Количество осколков.

5.  Форма осколков (треугольная, серповидная, пилообразная).

6.  Что образуется при сопоставлении.

7.  Направление вершины и основания.

8.  Ход линий перелома от вершины.

9.  Характеристика линий растяжения и сжатия.