Тактика ведения при переломе

При авариях, чрезвычайных происшествиях и стихийных бедствиях люди получают травмы. Чаще всего – это переломы, которые сопровождаются кровопотерей и болевым шоком. Успешность дальнейшего лечения во многом зависит от того, насколько своевременно и правильно была оказана первая помощь при открытых и закрытых переломах.

Методические рекомендации и плакат о переломах на стенд, доступны после статьи.

Основные виды переломов

Чаще всего переломы делят на закрытые и открытые. В первом случае кожный покров не повреждается, во втором – кожа рвется, а части кости могут выступать за пределы раны. При открытом переломе происходит инфицирование тканей, потому восстановление более долгое.

По характеру повреждения костей и прилегающих тканей выделяют следующие виды переломов:

оскольчатый – кость разрушается с образованием множества осколков;
осложненный – вместе с костью задеваются нервные волокна, внутренние органы;
смещенный – отломки кости смещаются относительно друг друга;

Также перелом может быть частичным в виде трещины. Такое нарушение целостности кости чаще встречается у детей в силу эластичности костной ткани.

Принципы оказания доврачебной помощи

С помощью первой медицинской помощи можно значительно снизить риск развития осложнений – инфицирования, болевого шока, смещения отломков. Принципы действий схожи при открытых и закрытых переломах, однако есть некоторые нюансы, с которыми нужно ознакомиться.

Первая помощь при переломе конечностей

Рассмотрим алгоритм действий и правила доврачебной помощи при переломе конечностей:

Осмотреться и удостовериться в отсутствии опасности для себя и пострадавшего.
Если человек находится без признаков жизни – принять меры по реанимации и только потом оказывать помощь при переломе.
Вызвать бригаду СМП.
Если имеется артериальное кровотечение – принять меры по его остановке.
Стараться не менять положение тела и конечностей пострадавшего, особенно при подозрении на перелом позвоночника. Если нужно снять одежду или обувь – делать это аккуратно, начиная со здоровой конечности.
Принять меры по предупреждению болевого шока.
Обеспечить иммобилизацию.

До прибытия «скорой помощи» нужно находиться рядом с пострадавшим, контролировать дыхание, пульс и сознание, а также стараться его успокоить.

Дополнительно читайте:

Виды наружных кровотечений и первая помощь

Если перелом открытый – нужно осторожно, не меняя положения травмированной конечности, остановить кровотечение, выбрав наиболее подходящий метод. Участок кожи вокруг раны нужно обработать антисептическим раствором, затем наложить чистую повязку. После этого можно готовить шину, которая должна соответствовать длине и фиксировать поврежденную конечность. До прибытия бригады скорой помощи нужно обеспечить пострадавшему покой. При переломе ключицы в подмышечную впадину нужно вложить валик, руку согнуть в локте, подвесить на косынке и прибинтовать к телу.

Предупреждение болевого шока

По причине повреждения мягких тканей и нервных волокон при переломе возникает сильная боль. Если не оказать помощи в этом направлении – может начаться травматический шок, который опасен для жизни.

Чтобы избежать этого состояния, нужно:

дать пострадавшему 3-4 таблетки анальгина или 1-2 трамадола (либо другое обезболивающее);
приложить к месту травмы холодный компресс – лед, снег и т.д.

Развитию болевого шока способствует общее охлаждение организма, поэтому в холодное время года пострадавшего нужно укрыть. Профилактике шока способствует и иммобилизация.

Правила иммобилизации

Иммобилизация – это комплекс мер, направленных на обеспечение неподвижности поврежденной конечности. Для этого используют различные шины, в том числе и сделанные из сподручных материалов – палок, досок, прутьев и т.д.

Правила наложения шины

При наложении шины нужно соблюдать ряд правил:

Наложить ее нужно как можно раньше. Перелом сопровождается отеком, который не даст провести шинирование правильно.
Шину накладывают после обезболивания, а не наоборот.
Предмет накладывают с двух сторон поврежденной конечности, фиксируют с помощью бинта на всем протяжении, кроме места перелома.
При переломе бедренной кости шина накладывается от подмышечной впадины до стопы.
Если перелом открытый – сначала обрабатывают рану, накладывают стерильную или чистую повязку и только потом приступают к шинированию.
Кровь нужно остановить до наложения шины. Если использовался жгут – шину накладывают так, чтобы его можно было убрать не нарушая иммобилизации.
Руку подвешивают на перевязке, если сломана нога – под нее подкладывают что-нибудь мягкое.
В холодное время года поврежденную конечность укутывают теплой тканью.
Для контроля за кровообращением первые фаланги пальцев оставляют открытыми.

При перевозке пострадавшего в медицинское учреждение нужно обеспечить правильное положение тела. При переломе ног больного перевозят в положении «лежа», подложив под поврежденную конечность мягкий валик. При переломе руки допускается транспортировка сидя.

Дополнительно читайте:

Травмы скелета: виды

Первая помощь при переломе костей черепа

Во время различных происшествий возможны переломы костей черепа, но первое время трудно понять, поврежден ли головной мозг. Поэтому пострадавшего нужно как можно скорее доставить в больницу.

Последовательность оказания помощи при переломе костей черепа следующая:

Для создания неподвижности головы применяют ватно-марлевую баранку, пращевидную повязку или сподручные средства (одежду, одеяло), формируя из них валик вокруг головы.
Если человек без сознания – освободить ротовую полость от рвотных масс и приступить к реанимационным мероприятиям.
Для нормализации работы сердца, если возможно, дают настой корвалола (до 20 капель).

Если рана образовалась в области затылка или пострадавший без сознания – перевозить его нужно на боку. Это положение предупредит развитие удушья из-за рвотных масс или западения языка.

Если у пострадавшего прелом костей носа – перевозить его нужно в положении «полусидя». Если сломана челюсть – в положении сидя, а потерявших сознание – лежа на животе. Нижнюю челюсть при переломе иммобилизируют пращевидной повязкой, а если сломана верхняя – вставляют между челюстями линейку или кусок фанеры, которые фиксируют к голове.

Первая помощь при переломах

Первая помощь при переломе костей таза

При падении с высоты, ДТП или ударах может возникнуть перелом кости таза. Первую помощь в этом случае оказывают до прибытия бригады СМП. Для этого нужно:

Принять меры по предупреждению травматического шока.
Положить пострадавшего на твердую поверхность.
Придать телу положение «лягушки». Ноги согнуть под углом 450 в коленях и в ТБС, немного развести в стороны. Под ноги положить мягкий валик из одежды или одеяла.

При необходимости в позе «лягушки» человека можно и перевозить в медицинское учреждение.

Как и в случае с другими переломами, нужно контролировать физиологические показатели, следить за частотой пульса, дыхания. С пострадавшим нужно разговаривать, стараться его успокоить, а при потере сознания – повернуть голову вбок, чтобы исключить асфиксию рвотными массами.

Общие меры предосторожности

Часто очевидцы происшествия не имеют специальных знаний и потому, пытаясь оказать пострадавшему первую помощь, допускают грубейшие ошибки. Неправильные действия могут увеличить время восстановления а в худшем случае – стоить пострадавшему жизни.

При переломе запрещается:

Давать что-либо выпить или скушать, за исключением случаев профилактики болевого шока.
Пытаться выпрямить поврежденную ногу или руку.
При открытом переломе доставать отломки кости из раны.
Без необходимости перемещать пострадавшего, менять положение травмированной конечности.
Самостоятельно «вправлять» сломанные кости.
Заливать непосредственно в рану йод, спирт и другие средства (вызовут болевой шок).
Использовать загрязненные материалы для обработки раны и повязки.

При переломе запрещается

О мерах профилактики болевого шока нужно сообщить прибывшей бригаде скорой помощи. Информация об обезболивающих препаратах или спирте может стать полезной, если для последующего лечения перелома потребуется общий наркоз.

Список литературы:

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Первая медицинская помощь» (7-е издание, 2000)
Д. В. Марченко «Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях» 2009

Источник

Этиология и патофизиология

Переломы могут быть травматическими, стрессовыми (при длительной повышенной нагрузке) или патологическими (вследствие снижения прочности кости при опухолях и остеопорозе)
При сборе анамнеза выясняют тип перелома, направление действия силы, вызвавшей перелом и характер самостоятельно проведенных мероприятий по вправлению перелома или иммобилизации
Риск переломов повышается у лиц с остеопорозом, страдающих болезнью Педжета, при длительном применении кортикостероидов и при терминальной стадии почечной недостаточности
К ранним осложнениям переломов относят повреждение сухожилия, инфицирование раны при открытом переломе, компартмент-синдром, кровотечение и нарушение кровоснабжения и иннервации пораженного участка
Поздними осложнениями переломов являются неправильное срастание или несрастание перелома, замедленное срастание перелома, аваскулярный некроз, артрит, нарушения кровоснабжения и иннервации, остеомиелит и эмболия легочной артерии

Тактика ведения больных с ортопедической травмой

Симптоматика

В первую очередь оценивают кровоснабжение и иннервацию травмированного участка (периферический пульс, кровоток в капиллярах, наличие сенсорных дефицитов)
Могут выявляться деформация костных структур, наружные кровотечения, открытые раны, наличие инородных тел, отечность и изменение цвета кожи
При пальпации выявляется крепитация костных отломков
При отсутствии грубой деформации костных структур оценивают диапазон активных и пассивных движений поврежденной конечности
Оцениваются функциональное состояние и стабильность связок и сухожилий

Диагностика

Рентгенографическое исследование производится не менее чем в двух проекциях (иногда требуются дополнительные проекции) и должно показывать поврежденную кость с выше- и нижележащими суставами
Перенапряжение: повреждение мышцы или мягких тканей (обычно при повышенной нагрузке на конечность)
Растяжение: повреждение связочного аппарата
Вывих/подвывих: полная/частичная утрата контакта между двумя суставными поверхностями
При характеристике переломов учитываются:

локализация: метафизарные, диафизарные или эпифизарные
тип: оскольчатые (более 2 фрагментов), поперечные, косые, спиральные
угловое смещение отломков: учитываются направление (тыльная или ладонная/подошвенная поверхность) и величина угла (в градусах) между проксимальным и дистальным отломками
ротационное смещение отломков
при поперечном смещении указывается степень смещения (в %)
укорочение конечности или вколачивание отломков
сопутствующее повреждение сустава
открытые (с нарушением целости кожного покрова) или закрытые

Дифференциальный диагноз

Септический артрит
Ревматоидный артрит
Остеоартрит
Солевой артрит (подагрический или псевдоподагрический) возникает в результате отложения в суставах кристаллов солей мочевой кислоты или фосфата кальция
Перелом
Вывих
Подвывих
Растяжение связок
Разрыв связок
Разрыв сухожилия

Лечение

Общими тактическими моментами при ведении больных с переломами являются: иммобилизация поврежденной части тела (с захватом выше- и нижележащих суставов), аналгезия (НПВП или наркотические препараты), аппликация льда, компрессия отломков и приподнятое положение конечности
Необходима частая оценка иннервации и кровоснабжения пораженной конечности, особенно до и после репозиции отломков и при любых других манипуляциях с поврежденной конечностью
С целью иммобилизации обычно используется гипсовая лонгета, которая фиксируется к конечности при помощи циркулярной повязки (раннее наложение циркулярной гипсовой повязки может привести к нарушению кровообращения)
В некоторых случаях сломанный палец иммобилизируют, фиксировав его (соседнему, здоровому пальцу
При вывихе, ротационном или угловом смещении отломков перед наложением шины следует произвести репозицию (в условиях внутривенного наркоза), приводя конечность в положение, приближенное к физиологическому
До и после репозиции проводится РИ
При открытых переломах требуется введение антибиотиков, активных в отношении стафилококков

Важные замечания

Консультация ортопеда требуется при открытых переломах, при невправляемых переломах и вывихах, при компартмент-синдроме, неконтролируемом кровотечении или любых проявлениях нарушения кровоснабжения или иннервации поврежденной конечности
После иммобилизации большинство больных можно выписать домой, рекомендовав им прикладывание льда, приподнятое положение конечности, прием НПВП/анальгетиков и контрольный осмотр в ближайшее время
Открытые переломы могут осложниться раневой инфекцией и остеомиелитом
Пациентам объясняют необходимость обращения в ОНП в случае снижения чувствительности в поврежденной конечности, появления некупируемой боли или нарушения кровоснабжения

Источник

Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения

При открытых переломах показано срочное оперативное вмешательство с целью снижения риска нагноения, удаления поврежденных тканей и остановки кровотечения. В отделении неотложной помощи рану защищают стерильным материалом, накладывают тяжесть для уменьшения кровоточивости и иммобилизируют конечность с помощью шины. Проводится профилактика столбняка и воспаления.

Профилактическое назначение антибиотиков показано в первые 24-48 часов после зашивания раны. Используются препараты широкого спектра действия, обычно цефало-спорины первого поколения. При выраженных повреждениях и загрязнении раны добавляются антибактериальные препараты другого спектра действия, например, аминогликозиды.

При III степени тяжести открытых переломов назначаются цефалоспорины третьего поколения, а при повреждениях, угрожаемых по клостридиальной колонизации, так называемых «травмах скотного двора», применяют большие дозы пенициллина.

Как только состояние пациента стабилизируется, выполняется рентгенография поврежденной конечности. Оперативное лечение перелома должно быть гармонично включено в общую схему лечения с учетом всех сопутствующих обстоятельств. Помощь должна оказываться в операционной под общим наркозом или местной анестезией.

открытые переломы конечности

Механическое очищение раны предпочтительно выполнить в первые шесть часов после травмы, если реанимация пострадавшего и вмешательства в отношении угрожающих жизни конечности повреждений не занимают большего времени. Длительная задержка первичной хирургической обработки может увеличить риск нагноения. После тщательного удаления всех инородных тел и нежизнеспособных тканей (мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки и костных фрагментов), и обильного промывания раны растворами антисептиков, переходят к следующему этапу оказания помощи — выбору соответствующего способа фиксации перелома.

При внутрисуставных переломах обычно проводят накостный остеосинтез, а при переломах в области диафиза используют интрамедуллярные стержни или наружные фиксаторы. Для плотного прилегания стержней производится рассверливание костномозгового канала большеберцовой и бедренной кости, даже при открытых переломах. При многооскольчатых переломах, когда увеличивается риск выхода мозговой ткани с последующим развитием синдрома системного ответа на воспаление, используются стержни небольшого диаметра без рассверливания, временное применение наружных фиксаторов или развертки с ирригационно-аспирационной системой (RIA), что способствует профилактике жировой эмболии.

После фиксации перелома рану мягких тканей не зашивают, а оставляют под стерильным сохраняющим влагу материалом, так как она требует повторной обработки. Последние рандомизированные исследования показали, что зашивание раны после первичной хирургической обработки может сыграть положительную роль только при условии полноценно выполненного хирургического вмешательства.

Значительно снизить риск воспаления помогает нанесение на обширные и загрязненные раны антибактериального покрытия на основе метилметакрилата. Выраженность повреждений мягких тканей диктует необходимость повторной ревизии в условиях операционной, что должно быть сделано в течение первых 24-48 часов с целью оценки адекватности первичного хирургического вмешательства и дополнительного удаления пораженных тканей, потенциально опасных по бактериальному загрязнению.

Отложенное на 3-4 дня первичное ушивание раны способствует профилактике инфекционных осложнений. Когда состояние раны не вызывает сомнений в том, что ее можно ушить наглухо путем наложения швов или пересадки расщепленных кожных лоскутов, часто возникает необходимость закрытия дефекта мышечными лоскутами, что достигается за счет их локального перемещения или свободной пересадки из отдаленных участков с созданием капиллярных микроанастомозов. При тяжелых открытых переломах для соединения костных фрагментов нередко требуется трансплантация кости.

Остеопластика может быть выполнена только после надежного заживления раны, так как пересадка костной ткани во время первичной хирургической обработки или при отсроченном первичном закрытии дефекта увеличивает риск инфицирования.

— Также рекомендуем «Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы»

Оглавление темы «Травмы нижней конечности»:

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Источник

Лечение переломов костей начинается с первой помощи пострадавшему и заканчивается курсом реабилитации. Перелом кости – один из самых распространенных видов травмирования. Он может произойти из-за сильного удара или заболевания, которое оказывает влияние на прочность костной ткани.

лечение переломов костей Перелом происходит в результате каких-либо травматических действий или вследствие повышенной хрупкости костей и представляет собой полное или частичное нарушение анатомической целостности кости.

Симптомы перелома кости

Боль – острая или ноющая.
Отек области перелома, часто с кровоподтеком.
Ограниченность в движениях.
Деформация сломанной конечности, например, нетипичная подвижность или укорочение.
Судороги, покалывание или наоборот онемение.
При множественном переломе возможен травматический шок.

Виды переломов

На данный момент существует несколько классификаций по определенным признакам. Такая подробная характеристика требуется для определения самой эффективной тактики лечения.

Переломы по состоянию кожных покровов:

открытые и закрытые переломы.

Переломы по давности перелома:

свежие, когда с момента травмы прошло меньше трех недель;
застарелые — три недели с момента травмы и более;
переломы, которые превысили срок сращивания для конкретной кости.

Переломы по отношению к суставам:

внутрисуставные;
внесуставные.

Переломы по форме, направлению и линии перелома:

Поперечные (в том случае, если изгиб слома перпендикулярен кости).
Косые (слом вместе с осью кости образуют острый угол).
Продольные (линия слома параллельна оси).
В форме винта (во время травмы происходило кручение конечности, костные отломки были сдвинуты по кругу).
Клинообразные (если вследствие давления отломки вошли друг в друга).
Вколоченные (похожи на клинообразные, но отломки костей не входят друг в друга).
Компрессионные (с образованием большого количества маленьких осколков).

Переломы по типам костей (перелом руки, копчика, шейки бедра, носа, и т.д.)

Причины переломов

Самой распространенной причиной перелома является какая-либо травма, приводящая к нарушению целостности кости под действием внешней силы. Особенно опасны множественные переломы или комбинированные с другими повреждениями.

Также существуют переломы, которые возникают из-за поражения тканей такими заболеваниями, как, например, остеомиелит или остеопороз. Как правило, пострадавший ощущает боли в области перелома еще до того, как он произошел. А возникновение патологического перелома кости происходит при получении неадекватной по силе травмы, к примеру, от падения с маленькой высоты или от удара легким предметом.

Переломы костей при остеопорозе

Остеопороз – это заболевание, которое поражает костные ткани, в результате они становятся хрупкими и пористыми. Переломы считаются самым очевидным симптомом остеопороза, а конкретно перелом шейки бедра – самым опасным. До того, как произойдет перелом, пациент зачастую не догадывается, что у него развивается остеопороз. По этой причине, если больной считает, что получил перелом от легкого травмирования, ему стоит пройти диагностику остеопороза – денситометрию. Если аппарат покажет, что плотность костной ткани снижена, пациенту придется пересмотреть свой образ жизни, чтобы избежать повторных переломов: включить в рацион питания больше кальция и начать прием специальных препаратов – остеопротекторов.

Диагностика переломов костей

Диагностика переломов костей проходит путем рентгенологического обследования. Рентген снимает участок предполагаемого перелома с нескольких ракурсов и в разных проекциях. По снимку врач-травматолог может наиболее точно классифицировать перелом, глядя на его отломки, направление смещения и другие признаки. После начала лечения — консервативной или хирургической фиксации — пациенту снова делают рентгенологический снимок. И следующее обследование проводят не ранее, чем через две недели, для контроля сращивания.

Лечение переломов костей

Помощь пострадавшему необходимо оказать в самые первые минуты травмирования. Для начала необходимо снять болевой шок, особенно это касается детей. Если это открытый перелом, необходимо остановить кровотечение и предупредить инфицирование. Следующий этап – иммобилизация, то есть создание условий, в которых сломанная конечность будет находиться в абсолютной неподвижности. Никогда не пытайтесь вправлять отломки костей самостоятельно, это может привести к внутреннему кровотечению или смещению кости.

В стенах медицинского учреждения больному сразу проводят диагностику, затем сопоставляют обломки (смещают) и надежно их фиксируют. Искусственное смещение частей кости называется репозицией и бывает открытым и закрытым. При закрытой репозиции костные отломки сопоставляют мануально или при помощи специальных аппаратов, при необходимости используют систему скелетного вытяжения. Такие методы используют чаще всего в лечении закрытых переломов. Открытая репозиция включает в себя хирургическое вмешательство с последующим соединением частей кости с помощью фиксирующих приспособлений.

Реабилитация после перелома

Восстанавливаются переломы по-разному, это зависит от сложности и локализации, сроки варьируются от нескольких недель до несколько месяцев. Курс реабилитации назначается врачом уже через несколько дней после получения перелома и базируется он на трех составляющих — лечебной физкультуре, магнитотерапии и физиотерапии.

Лечебная физкультура включает в себя комплекс специальных упражнений, выполнение которых не даст начаться процессу дегенерации тканей поврежденной конечности и атрофии мышц.

Магнитотерапия используется для восстановления мышечной силы и координации движений. Сложные переломы не обходятся в реабилитации без этого метода.

Физиотерапия – это комплекс различных процедур, которые применяются на разных сроках. В начале лечения – ультразвук и УВЧ-прогревание, чтобы снять отечность и болевой синдром. Затем электрофорез и лазеротерапия, когда гипс уже снят. Пассивной ЛФК является медицинский массаж, который также действует на центральную нервную систему, расслабляя ее или наоборот активизируя активность всех протекающих процессов.

Профилактика переломов

Правильные физические нагрузки. Перед спортивной тренировкой обязательно сделать разминку, а индивидуальный комплекс упражнений согласовать с инструктором.

Избавление от вредных привычек. Говоря о вреде курения и алкоголя, чаще всего вспоминают легкие, печень и почки, но не меньший вред токсины наносят и костям.

Питание. Если в организм не поступает необходимое количество кальция, то он восполняет дефицит за счет костной ткани, снижая ее плотность. Еще один необходимый для костей микроэлемент – это витамин D, который образуется в коже благодаря солнечному свету. Это вещество больше всего необходимо в детском и пожилом возрасте, так как в эти периоды оно хуже всего усваиваются.

Профилактика падений. Достаточно большой процент бытовых переломов. Поэтому пол должен быть не скользким, особенно это касается ванной комнаты, провода необходимо убрать с пола так, чтобы нельзя было в них запутаться. На улице следует правильно переходить через дорогу и надевать соответствующую погоде обувь.

Переизбыток кальция в организме – как не превратиться в камень

О том, что кальций нужен для крепости костей, зубов, волос и ногтей, знает каждый школьник. Не позволяет об этом забыть и навязчивая реклама по TV. Между тем переизбыток кальция в организме – гораздо более опасное состояние, чем дефицит минерала. Не верите? Тогда загляните в свой чайник. Видите накипь на его стенках? Примерно также выглядят органы…

Как избежать болей в суставах?

О том, как избежать болей в суставах, никто не задумывается – гром-то не грянул, зачем ставить громоотвод. Между тем от артралгии – так называется этот вид боли – страдают половина людей старше сорока лет и 90 % тех, кому больше семидесяти. Так что профилактика боли суставов – то, о чем стоит подумать, даже если вы…

Власть гормонов. Какие активные вещества регулируют восстановление хряща?

Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни. Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна. За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в…

Пусть всегда будет солнце! Для чего нужен витамин Д?

Солнечный свет для человека – не только источник хорошего настроения, радости и счастья. При его попадании на сетчатку глаза и кожу в организме запускается большое количество физиологических процессов, например, синтез кальциферола. Для чего нужен витамин Д, помимо улучшения всасывания кальция? Как компенсировать его дефицит, если пребывание под ультрафиолетовыми лучами солнца нежелательно для человека? Для…

Источник