Судебно медицинская экспертиза перелом носа
В общей структуре травматизма повреждения наружного носа с переломами его костей имеют значительный удельный вес. На переломы костей носа приходится 8-12% всех переломов костей скелета и 32-50% переломов челюстно-лицевой части черепа. Частоту повреждения этого органа обусловливают его выстоящее положение и относительная хрупкость костей носового скелета. В абсолютном большинстве случаев повреждение костей носа происходит при тупой травме.
Требования сложившихся экспертных подходов к оценке повреждения костей носа предъявляют необходимость установления наличия нарушения носового дыхания в связи с рассматриваемой травмой, что определяет оценку тяжести вреда здоровью: перелом костей носа без нарушения носового дыхания по признаку кратковременного расстройства здоровья квалифицируется как легкий вред здоровью; перелом костей носа с судебно-медицински значимым нарушением носового дыхания, стоящим в прямой причинной связи с этой травмой, расценивается как вред здоровью средней тяжести по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности, менее чем на одну треть.
Возникающие вслед за травмой морфологические изменения, макроскопически проявляющиеся отеком слизистой оболочки полости носа всегда приводят к затруднению носового дыхания, но экспертная оценка наличия и характера нарушения дыхательной функции носа должна проводиться после стихания явлений реактивного ринита. С судебно-медицинской точки зрения нарушение носового дыхания представляет интерес исключительно как исход травмы носа, а не как закономерное явление её начального периода.
Потенциально ведущими к возникновению нарушения носового дыхания являются переломы костей носа со смещением отломков (наиболее часто встречающаяся причина нарушения носового дыхания). Перелом носовой перегородки со значительным ее искривлением так же может повлечь за собой нарушение носового дыхания (редкая причина нарушения носового дыхания). Следует подчеркнуть, что экспертной оценке подлежит только нарушение носового дыхания вследствие объективно подтвержденного посттравматического искривления носовой перегородки, в результате её перелома с гематомой, так как большинство людей (до 90%) филогенетически приобретают искривление носовой перегородки различной выраженности в детском и подростковом возрасте.
Для аргументированного отнесения имеющего место нарушения носового дыхания к рассматриваемой травме весьма желательно иметь данные осмотра оториноларингологом и рентгенограммы костей носа, черепа в предшествующий повреждению период (если таковые имеются), для исключения последствий предшествующих травм носа, заболеваний воздухопроводящих путей носа и мягкого неба, индивидуальных особенностей развития носового скелета. Некоторую информацию могут нести фотографии лица потерпевшего, произведенные до травмы (в паспорте или ином документе), на которых может визуализироваться деформация наружного носа, что эксперт может отразить в исследовательской части «Заключения …» («Акта …»).
В условиях практического здравоохранения (исключая крайне немногочисленные специализированные оторинолангологические учреждения) суждение о функции носового дыхания основывается на жалобах пациента, пробе Преображенского и данных риноскопического исследования. Специфика судебно-медицинского исследования не позволяет делать выводы на основании жалоб потерпевшего, в экспертной работе они имеют не более чем ориентирующее значение.
Проба Преображенского с небольшим разволокненным кусочком ваты, подносимым к ноздре пациента при дыхании носом (или с двумя ватками — к каждой ноздре) и аналогичная ей проба Воячека с пушинкой позволяет выявить только наличие или отсутствие носового дыхания, при частично сохраненном двустороннем дыхании, частичном нарушении одностороннего дыхания может давать ложноположительный результат.
Данные риноскопического исследования не всегда достаточны для суждения о проходимости носа. Нередко при носовых ходах, которые кажутся непроходимыми, носовое дыхание оказывается свободным, и наоборот. Отсутствие носового дыхания связано в таких случаях с состоянием глотки, иногда небной занавески (по Е.Н.Малютину), то есть обусловлено причинами, не имеющими отношения к травме носа. В большинстве руководств по оториноларингологии данная методика (наряду с рентгеновским исследованием) описывается как единственно рекомендуемая для оценки анатомо-функциональных особенностей носа. Риноскопическое исследование судебно-медицинскими экспертами не производится, так как требует определенного оснащения и навыка.
Специализированные оториноларингологические центры располагают приборами для измерения проходимости носа – компьютерными риноманометрами, позволяющими детально объективизировать все виды нарушения носового дыхания. Риноманометрический метод высокоинформативен и объективен, но требует дорогостоящего и сложного приборного обеспечения, что делает риноманометрию неприемлемой в повседневной работе эксперта, в особенности – в деятельности районных и межрайонных экспертов.
Исторически первым типом приборов для оценки функции носового дыхания являются риногигрометры. Риногигрометры измеряют проходимость носа по количеству водяных паров, которые содержит выдыхаемый воздух. В судебно-медицинской литературе автором не найдено ссылок на применение этого метода в экспертной работе.
Методика риногигрометрического исследования отличается простотой: под ноздри исследуемого примерно на 5мм от них горизонтально подводится прибор, затем исследуемое лицо делает выдох. Из выдыхаемого носом воздуха, осаждается тончайший слой влаги в виде матового пятна соответственно каждой ноздре. Размеры и интенсивность пятен будут тем больше, чем больше объем выдыхаемых водяных паров, а, следовательно, и воздуха. Сопоставление названных параметрических величин дает представление о проходимости каждой половины носа. Сравнение их с таковыми, полученными у людей, обладающих нормальным носовым дыханием, показывает степень нарушения проходимости носовой полости у данного субъекта. В.Ф.Удриц предложил исследовать проходимость носовой полости дважды: до и после нанесения на слизистую оболочку сосудосуживающего препарата (раствор адреналина, нафтизина и т.д.), так как проходимость носа в определенной степени зависит от кровенаполнения слизистой оболочки, выстилающей полость носа, при этом нарушение носового дыхания, вызванное последствиями травмы останется практически прежним.
На основании вышеописанного и собственных исследований может быть предложена модификация риногигрометрии (импрессио-риногигрометрия), позволяющая получать риногигрограмму в виде устойчивого цветного негативного отпечатка на обычной бумаге, пригодного для дальнейшего исследования и дающего возможность документировать его.
Принцип метода основан на нанесении на полированную металлическую пластинку тонкого равномерного слоя специального красителя, который, растворившись в конденсационной воде, окрашивает поверхность бумаги.
Оценка результатов до и после фармакологической пробы принципиально одинакова и, при небольшом навыке, элементарна: наблюдают размеры, интенсивность, форму и взаимное соотношение пятен на пластике прибора и на их отпечатках на бумаге, возможно провести измерение размерных характеристик пятен на бумаге.
Риногигрометрический метод либо его модицикация – инмпрессиориногигрометрия, позволяет судебно-медицинскому эксперту самостоятельно провести полуколичественную экспресс-оценку наличия и характера нарушения носового дыхания (при необходимости дифференцировав истинное его посттравматическое нарушение от вызванного явлениями острого ринита), дает возможность визуализировать, объективизировать и документировать результат исследования, повысив его доказательность. Риногигрометрия выступает как скрининг-тест, заставляя обращаться судебного медика за консультацией к ЛОР-врачу в заметно меньшем числе случаев.
Источник
Судебно-медицинская экспертиза переломов костей носа, осложнившихся попаданием крови в дыхательные пути, является одним из тех случаев в судебной медицине, которые, не представляя существенных трудностей при секционном исследовании, тем не менее вызывают многочисленные дискуссии в вопросах формулировки заключительного клинического диагноза и выводов.
Мнения многих специалистов [1—6] в области судебной медицины при обсуждении данного вопроса не просто различаются в подходах к формулировке выводов о причинно-следственной связи между повреждением носа и наступлением смертельного исхода, но нередко бывают диаметрально противоположными. На наш взгляд, это обусловлено тем, что в своих рассуждениях авторы используют упрощенный подход, рассматривая некий обобщенный перелом костей носа, без учета конкретной анатомической локализации повреждений. Для правильной формулировки судебно-медицинского диагноза (СМД) и экспертных выводов в случае перелома костей носа, осложнившегося попаданием крови в дыхательные пути, в каждом случае необходимо учитывать конкретный вид повреждения.
Известно, что переломы костей носа подразделяются на изолированные (повреждаются только кости носа и носовой перегородки) и комбинированные (с повреждением стенок околоносовых пазух, орбит, костей основания черепа). Рассмотрим варианты построения СМД и выводов в соответствии с основными разновидностями переломов костей носа.
СМД и выводы при изолированном переломе костей носа
Изолированный перелом костей носа является наиболее часто встречающимся видом травмы носа. Как правило, такой вид перелома сочетается с подвывихом или переломом хрящевого отдела носовой перегородки. Развитие носового кровотечения при этом происходит из передних отделов носовой полости — зоны Киссельбаха—Литтла, а также (реже) из бассейна сосудов средних отделов полости носа, располагающихся на границе хрящевого и костного отделов носа [7].
Данный вид травмы носа не сопровождается обильным кровотечением и выраженной неврологической симптоматикой. Пострадавший при прочих равных условиях остается в сознании, у него сохраняются глоточно-гортанный и кашлевой рефлексы. Вплоть до остановки кровотечения пострадавший вынужден постоянно держать голову в положении, препятствующем затеканию крови в дыхательные пути. Любое изменение положения тела, ведущее к аспирации крови, вызывает рефлекторные кашель и рвоту, в результате чего пострадавший вынужден вновь принять положение, препятствующее затеканию крови в глотку и обеспечивающее оптимальное дыхание.
Для затекания крови в дыхательные пути необходимо угнетение сознания, которое в рассматриваемом случае не может быть связано с травмой носа. Одной из причин такого состояния может являться наличие у пострадавшего выраженной алкогольной интоксикации.
Алкогольная депрессия ЦНС проявляется в том числе угнетением X пары черепных нервов и их ветвей — возвратных нервов, что приводит к нарушению функций мышц, расширяющих голосовую щель, и внутренних мышц гортани. В результате этого голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением [8]. Повышается порог чувствительности всего рецепторного аппарата, что наряду с угнетением ЦНС влечет за собой подавление гортанно-глоточных и кашлевых рефлексов. Это создает условия для затекания крови в дыхательные пути с последующей аспирацией.
Способствующими факторами являются наличие у пострадавшего угнетения сознания и положение тела — лежа на спине либо сидя с запрокинутой назад головой.
Кровь, истекающая из носа, при этом лишь частично заполняет просвет воздухоносных путей, оседая преимущественно на стенках трахеи и бронхов, а также проникает в просвет части альвеол. Установлено, что уже в первые часы после аспирации крови в легких развивается комплекс морфологических изменений микроциркуляторного русла, паренхиматозных отделов и бронхиального дерева. Наблюдаются инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, развитие интерстициального и альвеолярного отека, расстройство кровообращения в гемомикроциркуляторном русле (полнокровие, агрегация эритроцитов), деформация бронхов, обтурация их просветов слущенным эпителием, эритроцитами, острая эмфизема, дистелектазы и ателектазы [9].
Отмеченные изменения легких соответствуют морфологии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который в данном случае является причиной расстройства дыхания. На ведущую роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови указывают данные и других исследователей [10, 11].
Отмеченная фатальная роль ОРДС заставляет пересмотреть устоявшиеся в отечественной судебной медицине взгляды на непосредственную причину смерти и формулировку СМД при переломе костей носа с аспирацией крови.
Сначала необходимо рассмотреть проявления нозологических единиц и/или синдромов, которые в данном случае могли потенциально определять развитие терминального состояния.
Изолированный перелом костей носа проявляется полным либо частичным нарушением целостности костей носа, носовых раковин и сошника, признаками кровотечения из поврежденных назальных кровеносных сосудов; аспирации крови — следами крови в просвете мелких бронхов, бронхиол и альвеол; алкогольное опьянение — наличием алкоголя в крови и моче (при ее наличии).
Проявлением ОРДС является гистологическое обнаружение первичного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран, интерстициального отека и альвеолярного отека легких, формирования дистелектазов легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, сладжи, стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла легких.
Анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:
— ОРДС является синдромом, который этиологически связан с аспирацией крови, однако при этом не является проявлением затекания крови в дыхательные пути. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания: нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
— Аспирация крови является нозологической единицей, которая через обусловленное ею осложнение в виде ОРДС привела к наступлению летального исхода, что соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного.
Перелом костей носа, носовое кровотечение самостоятельно, без влияния сопутствующих факторов, травма носа и обусловленное ею кровотечение не могут служить причиной аспирации крови. Фактором, который привел к аспирации крови, явилось алкогольное опьянение, вызвавшее угнетение сознания, зияние голосовой щели, подавление гортанно-глоточного и кашлевого рефлексов. В то же время алкогольное опьянение не может находиться в прямой причинной связи с аспирацией крови, так как сам факт алкогольного опьянения, без источника кровотечения, не может служить причиной аспирации крови. Это соответствует определению фонового заболевания — заболевание, которое этиологически не связано с основным, но включилось с ним в общий патогенез.
Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):
ОСН. Аспирация крови.
ФОН. Перелом костей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение.
ОСЛ. Острый респираторный дистресс-синдром.
Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):
Смерть пострадавшего наступила в результате аспирации (вдыхания) крови, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом, который и явился непосредственной причиной смерти.
Аспирация (вдыхание) крови произошла в результате суммарного действия ряда факторов: носового кровотечения, алкогольного опьянения и положения пострадавшего лежа на спине/сидя с запрокинутой назад головой.
Перелом костей носа по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок не более 21 дня (п. 8.1. приказа Минздравсоцразвития России № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.08) относится к повреждениям, причинившим легкий вред здоровью, и не стоит в прямой причинной связи с наступлением смерти.
СМД и выводы при комбинированном переломе костей носа
При комбинированном переломе повреждения костей носа являются частью единого комплекса повреждений. У большинства пострадавших в случаях переломов костей носа в комбинации с переломами костей средней либо верхней зон лица отмечается черепно-мозговая травма с повреждением головного мозга различной степени выраженности [12]. Это обусловлено тем обстоятельством, что средняя и верхняя зоны лица представлены костными структурами, тесно связанными с основанием черепа, твердой мозговой оболочкой и головным мозгом.
Так, например, при переломе костей носа со смещением в переднезаднем направлении,как правило, происходит перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, упирающейся в более крепкий сошник. Нередко отмечается перелом нижней стенки лобных пазух. Возможно повреждение мозговых оболочек как на уровне продырявленной пластинки, так и на уровне задней стенки лобных пазух. Отмеченные травматические повреждения нередко сопровождаются кровоизлияниями под оболочки и в вещество головного мозга, ликвореей, выраженным угнетением сознания.
Возникающая при этом совокупность повреждений образует черепно-лицевую травму, при которой одновременно повреждаются кости мозгового и лицевого черепа, а также головной мозг с характерными для ЧМТ нарушениями дыхания, кровообращения и ликвородинамики, приводящими к недостаточности мозгового кровообращения, отеку мозга и, как следствие, к дисфункции всех пар черепных нервов, включая блуждающие нервы и их ветви.
Источниками кровотечений при сочетанных переломах костей носа являются передневерхняя (этмоидальная) область — из бассейна решетчатых артерий при повреждении сосудов одноименной кости; заднелатеральная зона — носоглоточное венозное сплетение Woodruff, и задняя перегородочная — из бассейна клиновидно-небной артерии [13, 14]. Кровотечение при сочетанных переломах носа обычно обильное, упорное, что объясняется крупным диаметром повреждаемых сосудов и плохой их сократимостью [13].
Наступающее в результате отмеченной патологической цепи событий угнетение сознания приводит к пассивному положению тела пострадавшего, не исключающего затекание крови из поврежденных кровеносных сосудов в гортань, трахею и бронхиальное дерево с практически полным заполнением их просвета кровью. В таких случаях обтурация дыхательных путей излившейся кровью неизбежно приводит к развитию механической асфиксии и наступлению смертельного исхода.
Проявления нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза, при черепно-лицевой травме отличны от наблюдаемых при изолированных переломах костей носа.
Проявлением черепно-лицевой травмы являются перелом костей носа и прилежащих костей (решетчатой, клиновидной и т. п.), разрывы мозговых оболочек, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга, повреждения кровеносных сосудов (бассейн решетчатых артерий, клиновидно-небная артерия и т. д.).
Проявление обтурации дыхательных путей кровью — заполнение крови просветов трахеи и бронхиального дерева вплоть до мелких бронхов.
Проявлением механической асфиксии является обнаружение при судебно-медицинском исследовании трупа обильных, разлитых, интенсивно окрашенных трупных пятен, цианоза кожного покрова лица и шеи, мелкоточечных кровоизлияний в соединительные оболочки глаз, острого венозного полнокровия внутренних органов и других общеасфиксических признаков.
При комбинированном переломе костей носа анализ проявлений нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:
— Перелом костей носа, сочетающийся с травмой средней и/или верхней зоны лица, входит в комплекс повреждений, составляющих черепно-лицевую травму, которая через обусловленное ею осложнение в виде обтурации кровью дыхательных путей привела к наступлению летального исхода. Это соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти пострадавшего.
— Механическая асфиксия является синдромом, который этиологически прямо связан с обтурацией кровью дыхательных путей, но при этом не является проявлением сочетанной черепно-мозговой травмы. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания — нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемом виде травмы носа следующим образом (схематично):
ОСН. Черепно-лицевая травма: перелом костей носа, перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, разрыв твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияние под оболочки и в вещество головного мозга, набухание головного мозга, разрыв этмоидальных артерий.
ОСЛ. Механическая асфиксия: обтурация трахеи и бронхов кровью, цианоз кожного покрова лица и шеи, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, острое венозное полнокровие внутренних органов.
Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):
Смерть пострадавшего наступила в результате черепно-лицевой травмы, осложнившейся острым кровотечением из поврежденных сосудов носа с развитием механической асфиксии вследствие заполнения просвета дыхательных путей кровью, которая и явилась непосредственной причиной смерти.
Выявленные при судебно-медицинской экспертизе трупа пострадавшего повреждения состоят в непосредственной причинной связи с наступившим смертельным исходом.
Для правильной формулировки судебно-медицинского диагноза и выводов при различных переломах костей носа с попаданием крови в дыхательные пути необходимо учитывать характер травмы (изолированный либо комбинированный вид перелома), наличие либо отсутствие сопутствующих повреждений и состояний, а также с патогенетических позиций проводить детальный анализ последовательности и взаимосвязи нозологических форм и синдромов, которые могли привести к наступлению смертельного исхода.
Источник