Совершенствование лечения переломов
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Травмы опорно-двигательного аппарата и, в частности, переломы длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей являются одной из причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев и инвалидности больных. Кчислу наиболее тяжелых повреждений костей конечностей, сопровождающихся значительными функциональными нарушениями, относятся переломы бедра, голени и плеча. Работы ряда авторов [3, 14, 25, 26, 63, 67, 148, 154, 353, 387] свидетельствуют о том, что, как правило, на восстановление физической работоспособности больного после прекращения иммобилизации при переломах длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей требуется столько же времени, сколько и на сращение перелома. По данным ряда авторов [135, 142, 143], инвалидность после травм и ортопедических заболеваний достигает 25 %. Р.И.Снегирь [310] отмечает, что при средней продолжительности лечения переломов трубчатых костей нижних конечностей 6–8 месяцев 14–15 % больных остаются инвалидами. А.П.Ефимов [119] в своих исследованиях показал, что после травм верхних конечностей имеют неудовлетворительные исходы и инвалидность из-за посттравматических нейродистрофических синдромов 10–40 % пострадавших. По данным автора, у 38 % больных инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата обусловлена не анатомическими дефектами, а функциональными нарушениями и вряде случаев могла бы быть предотвращена в результате проведения реабилитации.
В то же время в связи с введением системы обязательного медицинского страхования,разработкой медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий, нельзя отрицать необходимостьразработки более эффективных подходов в использованииразличных средств лечения и профилактики травм опорно-двигательного аппарата.
Как показал анализ специальной литературы [3, 62, 94, 141, 152, 222, 298, 300, 340, 360, 379, 401], на сегодняшний день одним из оптимальных методов лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, с функциональной точки зрения, является компрессионно-дистракционный остеосинтез. Вто же время, если учесть, что продолжительность лечения данной категории больных исчисляется месяцами, то становится очевидным, что восстановление физической работоспособности после оперативного лечения переломов бедра, голени и плеча остается актуальной проблемой.
Клинические наблюдения как отечественных [36, 58, 75, 84, 111, 145, 163, 173, 253, 335], так и зарубежных авторов [378, 383, 392, 396, 407] с убедительностью показывают, что комплексный подход с использованием физиотерапии, массажа, физических упражнений положительно сказывается на течении репаративных процессов и восстановлении функции поврежденной конечности.
Имеется немало данных, указывающих на благотворное влияние физических упражнений в процессе восстановления организма как послеразличных видов (физического, психического, интеллектуального) утомления, так и впроцессе посттравматической реабилитации [27, 33, 77]. Как ни важны эти сведения, необходимо учесть, что они недостаточны для использования физических упражнений в реальных условиях двигательной реабилитации, которая связана с многократным повторением движений в каждом из восстановительных занятий. Известно, что физическая активность человека в зависимости от характера травмы, состояния организма, вида, объема и интенсивности движений оказываетразличный оздоровительный эффект. Ясно, что изменяющаяся в процессе двигательной деятельности динамика обменных процессов может существенно преобразовать характер влияния упражнений на динамику реабилитации травмированного органа. Отдельные факты, подтверждающие это положение, были известны давно, однако систематическому исследованию они подвергнуты не были. Указанные соображения определили замысел настоящей работы.
На современном этапе в большей степени освещены вопросы медицинской реабилитации, где акцент делается на использование физиопроцедур, определяются сроки назначения лечебной физкультуры, сроки начала выполнения движений с осевой нагрузкой (при переломах костей нижних конечностей) [54, 96, 100, 174, 214, 215]. Большинство авторов [97, 217, 316, 381], занимаясьразработкой реабилитационных мероприятий после оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, считают, что наиболее эффективным является комплексное использование физических средств восстановления, однако их рекомендации в основном относятся к отдельным методикам физиопроцедур, лечебной физкультуре, и неразработан системный комплексный подход с использованием всех средств реабилитации, включая ручной массаж и вибровоздействия, особенно в иммобилизационном периоде.
Анализ работ [97, 274, 276, 334], посвященных проблеме восстановления физической работоспособности, показал, что основой для в реабилитации травматологических больных является борьба с травматической болезнью, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими изменениями. Однако только в незначительном количестве работ [274, 276] предлагаются методы реабилитации с использованием физических упражнений и массажа, технологические режимы которых позволяют одновременно воздействовать на общие и местные проявления травматической болезни.
Таким образом, несмотря на то, что в литературе имеется информация об использовании физических средств восстановления после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом КДО [54, 97, 316], выявление эффективных подходов повышения функциональных возможностей как НМА поврежденной конечности, так и общей работоспособности больных с переломами бедра, голени и плеча продолжает оставаться актуальной проблемой. Атакие вопросы как адекватность тренировочных нагрузок, использование конкретной методики ручного массажа и вибростимуляции в соответствии с уровнем функционального состояния организма больного на определенных этапах восстановления физической работоспособности, требуют дальнейшейразработки.
Актуальность работы обусловлена наличием существенных противоречий:
1.Введение системы обязательного медицинского страхования,разработка медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствие эффективных подходов в использованииразличных физических средств восстановления после лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, с другой стороны.
2.Совершенствование методов оперативного лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, с одной стороны, и недостаточностьразработанной методологии моделирования средств физической реабилитации после технически сложных оперативных вмешательств, с другой стороны.
3.Потребность в возрастании функциональной активности травматологических больных, с одной стороны, и недостаток знаний и конкретных условий, которые обеспечивают успешное проведение реабилитационных мероприятий, с другой стороны.
В экспериментальной работе участвовали лица трудоспособного возраста после лечения переломов голени, бедра и плеча методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Исследование проводилось с соблюдением требований Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека (ст.5, 6, 7). Сбор личной информации осуществлялся в соответствии с требованиями ФЗ «О персональных данных» №152-ФЗ (вредакции №261-ФЗ от 25.07. 2011).
Теоретико-методологической базой проведенного исследования явились: учение И.М.Сеченова (1902–1903) о физиологических основах взаимодействия процесса восстановления с процессом физической тренировки, научные исследования, посвященные восстановлению работоспособности (Э.Г.Булич, С.И.Крапивинцева, И.В.Муравов, Л.Н.Нифонтова, E.A.Müller, A.Govaerts) с использованием двигательной деятельности, в основе которых лежит ускорение метаболических процессов, стимулирующих функциональное и органическое восстановление органа, ресинтез энергетических субстратов в утомленных мышцах и улучшение функции кардиореспираторной системы (Н.Амосов, С.Летунов, Ю.В.Верхошанский, В.К.Гитан, Л.С.Глузман, И.В.Муравов, В.Н.Платонов, С.А.Танин, Ш.А.Чахнашвили, E.Asmussen, B.Mazin, S.Molnar, W.Hollmann, T.Hettinger, J.Berger et al., P.-O.Astrand, K.Rodahl, H.A.DeVries, T.J.Hous,); положение диалектики о взаимосвязи теории и практики, субъективных и объективных факторах, о соотношении стихийного и управляемого в процессеразвития индивида (В.В.Давыдов, В.Н.Келасьев), учение о единстве структуры и функции (В.Х.Василенко), положения теории двигательных способностей (Л.В.Волков, Ю.В.Верхошанский, Е.П.Ильин, Л.П.Матвеев, В.С.Фарфель, N.Wolanski, J.Parizkova, S.Čelikovsky и др.); учение о закономерностяхразвития двигательных функций (В.К.Бальсевич, А.А.Гужаловский, Й.Янкаускас, Э.Логвинов, З.И.Кузнецова, М.И.Семенов, L.Prokop и др.); современные представления о дифференциальном подходе при оценке и коррекции физического состояния (В.К.Бальсевич, В.А.Ермаков, Е.А.Климов, Е.А.Коновалова, В.В.Костюченко, А.К.Москатова, В.А.Таймазов, В.Б.Шварц и др.).
Цель исследования:разработать и экспериментально обосновать принципы моделирования процесса физической реабилитации после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Предполагалось, что в процессе восстановления физической работоспособности травматологических больных комплексное использование физических упражнений в тренирующем режиме, массажаразличной направленности и вибростимуляции позволит более эффективно провести цикл реабилитации, что выразится в снижении сроков временной нетрудоспособности на фоне высокого уровня функционального состояния нервно-мышечного и суставного аппаратов поврежденной конечности и общей физической работоспособности.
Теоретическая значимость проведенного исследования обусловлена установлением новых научных фактов и их причинно-следственных связей, расширяющих представление о возможностях комплексных реабилитационных мероприятий, стимулирующих восстановление физической работоспособности после переломов. Полученный материал существенно дополняет сведения о тактике и методике использования физических средств (физических упражнений и массажа) в процессе двигательной реабилитации больных после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Полученные данные включены в теоретическийраздел программы подготовки специалистов по адаптивной физической культуре в СПбГУФК им.П.Ф.Лесгафта, СибГУФК г.Омска, БашИФК г.Уфы.
На основе экспериментальных данныхразработана методика комплексного использования ручного массажа, вибростимуляции и тренировочных занятий на тренажерных устройствах, руководствуясь которой можно направленно воздействовать на рост функциональных возможностей поврежденной конечности и общей работоспособности.
Использованиеразработанных методик в условиях центров реабилитации и поликлиник позволяет повысить эффективность процесса реабилитации, которая выражается в более высоком уровне общей работоспособности и функционального состояния поврежденной конечности на фоне значительного снижения сроков временной нетрудоспособности.
Результаты исследования широко апробированы на многочисленных научно-методических конференциях и вреальных условиях процесса реабилитации больных в МСЧ №1 г.Омска, ГУЗОмской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации» г.Омска, ГУЗ РВФД г.Уфы, МУ Поликлиника №1 г.Уфы, что подтверждено актами внедрения.
Источник
Библиографическое описание:
Золотова, Н. Н. Совершенствование методов диагностики и улучшение результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей / Н. Н. Золотова, Ё. Т. Абасов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 6 (110). — С. 280-282. — URL: https://moluch.ru/archive/110/26838/ (дата обращения: 01.06.2020).
Переломы костей предплечья встречаются в 1,5 раза чаще других переломов костей верхних конечностей [1,2], среди них,диафизарные переломы костей предплечья (ДПКП) составляют 10–15 % всех переломов [4,5] и занимают второе место после диафизарных переломов голени [3]. Проблема лечения переломов костей предплечья у детей остается сложной и актуальной для современной травматологии и ортопедии. Это объясняется тем, что среди переломов сегментов конечностей повреждения предплечья у детей и подростков встречаются в 25–53 % случаев [1].
В клинике НИИТОМЗРУз и ТашПМИ, отделений детской травматологии и ортопедии, за период 2014–2015 гг. находилось на лечении 51 детей в возрасте от 3 до 18 лет с ДПКП. Из общего количества было (70 %) мальчиков и (30 %) девочек. В структуре полученных травм бытовой травматизм составил 75 %, школьный — 16 %, спортивный — 5 % и дорожно-транспортный 4 %. Из 51 пострадавших, у 40 (79 %) выявлены переломы обеих костей, у 10 (19 %) — изолированный перелом лучевой кости, у 1 (2 %) — изолированный перелом локтевой кости. В основном имели место закрытые переломы, у 1 — открытый перелом IA (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой). Превалирующим было смещение по длине у 24 и угловое у 19, а по ширине у 11 больных. Наиболее частым механизмом травмы явилось падение ребенка на руку, разогнутую в локтевом суставе, то есть имел место непрямой механизм травмы. Учитывая классификацию АО/ASIF все ДПКП разделены: А-простые переломы А1- перелом локтевой кости, А2 — перелом лучевой кости, А3 — переломы обеих костей); С-сложные переломы (С1-перелом локтевой кости, С2-перелом лучевой кости, С3-сложный перелом обеих костей). При этом наиболее часто встречались А3 — простые переломы обеих костей предплечья. Использовалась стандартная схема обследования пациентов с травматическими повреждениями. Выяснялись обстоятельства и механизм травмы, объем и качество оказания медицинской помощи, время ее оказания, наличие сопутствующих повреждений. При клиническом обследовании пострадавших обращали внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей в области травмы (наличие ссадин, гематом, ран) форму, длину предплечья, функцию конечности в целом, объем движений в суставах, наличие или отсутствие неврологических и сосудистых нарушений. У всех пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, превалировала триада клинических симптомов: боль, отек мягких тканей в области повреждения, нарушение функции верхней конечности. Основой рентгенологического обследования больных служили рентгенограммы предплечья в стандартных проекциях, производимые при поступлении пострадавших в травматологический пункт или стационар, после закрытой или открытой репозиции костных отломков, перед снятием гипсовых повязок или удалением металлоконструкций.Метод ультрасонографического исследования применен при обследовании у 11 больных. Исследование проводили методом ультразвукового сканирования на аппарате фирмы Siemens Sonoline Ansatres с датчиком рабочей частотой 13.5 МГц. Датчик устанавливали перпендикулярно оси предплечья, сканировали мягкие ткани на протяжении верхней и средней трети предплечья, в области расположения межкостной мембраны. Предплечье фиксировали в положении супинации.
По результатам исследования выявлена достоверная зависимость темпов репаративной регенерации (по динамике нарастания оптической плотности тканей в области перелома). Линейные размеры центральной части межкостной мембраны, скорость артериального и венозного кровотока в норме были изучены нами в ходе исследования здорового предплечья у детей различных возрастных групп. В режиме цветовой и спектральной допплерометрии отмечалось локальное усиление кровотока в зоне перелома, с появлением мелких артериальных сосудов с низким периферическим сопротивлением 0,43–0,55 и мелких венозных сосудов со скоростью кровотока 5–8 см/с. В области предплечья выявлены следующие изменения. Скорость кровотока на a.radialis среднем до 2,16 ± 0,03 см/с, а.ulnaris — 1,92 ± 0,01 см/с. В среднем индекс резистивности (ИР) был равен на a.radialis — 0,78 ± 0,008, на а.ulnaris — 0,75 ± 0,007, данные показатели нами расцениваются как нормативные. У всех пациентов с помощью ультразвукового исследования оценивалось состояние межкостной мембраны и кровотока по межкостным сосудам при поступлении пациента в стационар. Определялись основные линейные параметры межкостной мембраны, уточнялось наличие признаков интерпозиции мягких тканей. Наиболее распространённым характером повреждения межкостной мембраны было гофрирование её центральной связки. В одном случае (1.9 %), при многооскольчатом переломе (тип С3 классификация АО), произошло полное повреждение средней связки межкостной мембраны. В 6 (11,8 %) случаях нами было отмечено «нанизывание» мышц в виде интерпозиции на костные отломки при наличии косой плоскости излома лучевой либо локтевой костей, что определило противопоказание для повторной закрытой репозиции переломов. При наличии смещения костных отломков в сторону межкостной мембраны было выявлено резкое снижение кровотока по межкостной артерии — в 15.7 %
При лечении применялись как консервативные — 31 (67 %), так и оперативные — 20 (39 %) методы лечения. Больные в группе простых переломов типа А, подлежали консервативному лечению. При переломах без смещения, накладывали заднюю гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении от основания пальцев до средней трети плеча, сроком в зависимости от возраста на 4–5 недель. При переломах с угловым смещением (19) по ширине (11) и по длине (1), при поступлении в клинику больным проводилась закрытая ручная репозиция костей предплечья под местным обезболиванием с последующей фиксацией верхней конечности задней гипсовой лонгетой от головок пястных костей до средней трети плеча.
У 18 больных при ДПКП после неудачной закрытой репозиции, применен интрамедуллярный остеосинтез. Однако клинические наблюдения показали, что спица Киршнера при неустойчивых плоскостях излома (косые и косо-поперечные), из-за различия ширины костно-мозговой канала и спиц, нередко возникает диастаз между отломками, что не обеспечивает устойчивого соприкосновения отломков с возникновением углового и ротационного смещения. Поэтому при переломах с нестабильной линией излома необходимо применять компрессионно-дистакционный остеосинтез.
В 2-х случаях, при переломах С3 типа, с двух- и трехплоскостных смещениях, применялась открытая репозиция с последующим чрескостным остеосинтезом и наложением аппарата Илизарова.
Ближайшие результаты лечения прослежены у всех пациентов до 3-х месяцев. При определении результатов лечения обращали внимание на наличие болей после перелома, соотношение костных отломков, объем движений в близлежащих суставах, консолидацию костных отломков, косметический дефект и др. Консервативный метод лечения, был превалирующим, так как он объединил группу переломов с нетяжелыми повреждениями костей предплечья А3 типа (65 %). Примененные оперативные методы лечения, позволили также получить хорошие (23 %) и удовлетворительные результаты (12 %). Нами был разработан лечебно-тактический алгоритм, который позволил упорядочить методы лечения, с учетом тяжести и данных узи — исследования ДПКП. При разработке алгоритма прогнозирования ближайших и отдаленных результатов лечения ДПКП, вначале была выполнена экспертная оценка типа перелома, смещение костных отломков, состояние межкостной мембраны, ближайших и отдаленных результатов лечения.
Таким образом, разработанный лечебно-тактический алгоритм ДПКП, позволяет на ранних этапах диагностики планировать рациональный способ лечения для получения хороших анатомо-функциональных результатов. В случае гофрирования межкостной мембраны или «нанизывания» мышц в виде интерпозиции на костные отломки при наличии косой плоскости излома, показано оперативное лечение без предварительной закрытой репозиции костных отломков.
Литература:
- Баиров Г. А. Детская травматология. Сб.П.-2000.- 384 с.
- Бондаренко Н. С. Некоторые особенности повреждений костей верхней конечности у детей.// Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. — № 3. — С. 64–65.
- Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья. Дисс. канд. мед наук.- Уфа, 2014.- 143с.
- Ходжаев Р. Р., Шерматов Г. А. Хирургические методы лечения диафизарных перпеломов костей предпелчья у детей.// Травматологияи ортопедияРоссии.- 2011–4(62).- С. 89–91.
- Babhulkar S. Nonunion of the diaphysis of long bones / Babhulkar S., Pande K. // J. Clin. Orthop. 2005. Vol. 431. — P.50–56.
Основные термины (генерируются автоматически): межкостная мембрана, перелом, локтевая кость, лучевая кость, косая плоскость излома, кость предплечья, вид интерпозиции, верхняя конечность, метод лечения, ASIF.
Источник