Сочетанные переломы трубчатых костей

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома — иммобилизация — уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней — лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) — импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки — это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Виды переломов трубчатых костей

Оперативное
лечение переломов включает в себя:
классический остеосинтез, внеочаговый
компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Классический
остеосинтез Основные
принципы и виды

Во
время хирургического вмешательства
выполняют открытую
одномоментную ручную репозицию. Это
позволяет добиться идеального
сопоставления отломков, несмотря даже
на сложный характер смещения.

Фиксацию
отломков производят во время операции.
Отломки соединяют с помощью металлических
конструкций. При их расположении внутри
костномозгового канала остеосинтез —
интрамедуллярный, при
расположении на поверхности кости
— экстрамедуллярный.

Для
интрамедуллярного остеосинтеза
используют металлические спицы и стержни
(штифты) различных конструкций. Этот
вид обеспечивает стабильное положение
отломков. Для экстрамедуллярного
применяют проволочные швы, пластинки
с шурупами или болтами итд.

Металлические
конструкции, которые, являются чужеродным
телом, приводят к нарушениям микроциркуляции
и обменных процессов в тканях, поэтому
удалют после сращения перелома. Обычно
операции производят через 6-12 мес. В ряде
случаев от удаления приходится
отказываться, у пожилых пациентов, у
которых имеется высокая степень
операционного риска.

Показания

•  Открытые
переломы.

В своем анатомическом строении трубчатая кость состоит из эпифизов – «головки» кости, расположенные с обеих сторон, метафизов – место перехода из головки кости к ее телу (у детей в этом месте хрящевая ткань) и диафиза – тела кости.

В зависимости от места локализации травмы перелом трубчатой кости, может быть:

• эпифизарным;
• метафизарным;
• диафизарным.

По степени повреждения кости

В зависимости от степени повреждения кости перелом, может быть:

• полным – разъединение кости на 2 или более частей, в зависимости от сложности травмы;
• неполным – образование в кости трещины или надлома с одной стороны, при этом она соединена со второй стороны.

Особым видом неполного перелома является поднадкостничный – когда кость сломана, а периост остается неповрежденным. Такие переломы еще называют «по типу зеленой ветки», они чаще всего встречаются у детей.

Симптомы и признаки перелома конечностей

Первая помощь при переломах конечностей оказывается, только если вы убедились, что пострадавший получил именно перелом, а не другого рода повреждение. Так, абсолютными признаками перелома конечности являются:

• видимая деформация поврежденного участка;
• в некоторых случаях — невозможность движения;
• повышенная подвижность, неестественное положение руки/ноги (или их участков);
• поверхностная рана и видимые обломки кости при открытом переломе;
• характерный хруст в момент удара.

Относительными признаками перелома, т. е. симптомами, которые в некоторых случаях могут сопровождать и другие повреждения, являются:

• болезненность в поврежденной области, которая усиливается во время движения;
• гематома, причем пульсирующая боль указывает на то, что внутреннее кровотечение продолжается;
• отек и припухлость в области травмы, которые могут развиваться уже через 15 минут после перелома;
• ограничение подвижности, поврежденная конечность, как правило, не функционирует вовсе или частично.

Симптомы и клиническая картина переломов

На основании общего осмотра, опроса пострадавшего и анализа его жалоб специалист делает первые выводы о виде перелома и неотложной помощи. В дальнейшем диагностический этап дополняется обязательным рентгенологическим исследованием. С учетом всех полученных данных выделяются симптомы, которые принято делить на абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы перелома трубчатой кости:

• деформация части тела в области поражения;
• наличие патологической подвижности конечности вне области сустава, где наблюдается нормальная подвижность;
• хруст при осторожном движении в области поражения и характерные ощущения при прикосновении.

Относительные симптомы перелома трубчатой кости:

• интенсивная боль, особенно при попытках движения пораженной конечностью;
• наличие значительных размеров гематомы в области повреждения;
• вынужденное положение конечности;
• укорачивание длины конечности за счет тяги обломков кости нормально сокращающимися мышцами;
• нарушение нормального функционирования конечности.

Закрытая тупая
травма живота

Для диагностики перелома пострадавшему в обязательном порядке назначают рентген. Снимок чаще всего делают в нескольких проекциях, что позволяет врачу лучше рассмотреть травму и принять адекватные меры в ее лечении.

При переломах оскольчатых или раздробленных наряду с рентгеном пострадавшему назначают компьютерную томографию, а при подозрении на нарушение целостности крупных кровеносных сосудов или спинного мозга обязательным исследованием является МРТ. На видео в этой статье вы можете увидеть, как проводят диагностику и дифференциацию переломов и как врач оказывает пострадавшему помощь.

Среди диагностических критериев переломов длинных трубчатых костей  выделяют абсолютные и относительные критерии.

1) наличие костных отломков в ране;

2) боли в зоне перелома;

3) патологическая подвижность на протяжении диафиза;

4) костная крепитация;

5) укорочение или деформация конечности;

6) нарушение целости кости.

К относительным  критериям   относятся следующие признаки:

• нарушение функции конечности.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ.

Учитывая особенности переломов длинных трубчатых костей объем оказания первой медицинской помощи направлен на остановку кровотечения.,  профилактику и лечение шока, инфекционных осложнений, восстановления анатомического строения и функции конечности.

Лечение переломов

Первой помощью при поражении конечности являются следующие меры:

• остановка кровотечения наложением резинового жгута;
• предупреждение развития шока посредством применения обезболивающих лекарственных препаратов и заменяющих плазму крови растворов;
• иммобилизация с помощью транспортных шин или мягких повязок;
• наложение повязки для предупреждения инфицирования области, что особенно важно в случае открытого повреждения костей.

Основными методами дальнейшей терапии являются в первую очередь возвращение обломков кости в нормальное положение относительно друг друга, иммобилизация конечности для транспортировки пациента в лечебно-профилактическое учреждение, ускорение образования молодой костной ткани для сращения места перелома.

Обломки могут быть возвращены в свое нормальное положение путем закрытого или открытого их перемещения. Открытый вариант характеризуется проведением специализированных операций. Ускорение же развития костной мозоли и молодой ткани достигается при полноценном уходе за больным, правильном питании, обеспечении условий пребывания в стационаре.

Переломы трубчатых костей являются самой распространенной патологией современной травматологии. Их классификация довольно сложная, но благодаря широкому делению переломов на группы врачи могут получить более полную картину произошедшего и выбрать правильную тактику лечения.

Первая помощь при переломах: порядок действий

Если случаются переломы костей конечностей, первая помощь позволяет в два раза снизить вероятность их осложнений, а в некоторых случаях даже спасти жизнь. Главное, чтобы все мероприятия проводились правильно и своевременно.

Первая помощь при переломах конечностей включает в себя ряд мероприятий, направленных на определение типа перелома (действия человека, оказывающего доврачебную помощь, различаются в зависимости от того, с чем приходится иметь дело — с открытым или закрытым переломом, есть ли сопутствующий травме болевой шок и другие осложнения) и непосредственно оказание необходимой помощи.

После следует доставить пострадавшего в больницу или обеспечить прибытие врачей на место происшествия.

Как оказывается первая помощь при переломах конечностей? В общем виде оказание помощи осуществляется следующим образом:

1. Следует дать объективную оценку состоянию пострадавшего, убедиться в наличии перелома и определить дальнейший порядок действий. Оказание первой помощи при переломах конечностей проводится только в том случае, если пациент уже находится в безопасности.
2. Если пострадавший без сознания и не дышит, первым делом следует провести реанимационные мероприятия и привести его в чувство.
3. При открытых переломах необходимо сначала остановить кровотечение и обработать рану антисептиком во избежание инфицирования, по возможности желательно наложить стерильную повязку.
4. Если имеются в наличии медикаменты, следует обезболить поврежденную конечность, сделав укол кеторолака (1 ампула), новокаина (5 мл) или другого подходящего средства.
5. Необходимо иммобилизовать конечность и вызвать «скорую». В некоторых случаях допускается самостоятельно доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Перелом — полное нарушение целости кости под действием различных факторов. Если целость кости нарушается не по всему поперечнику или длине, то это — трещина. Переломы, при которых сохраняется целость надкостницы, называют поднадкостничными. Различают переломы травматические, возникающие в результате внезапного воздействия механической силы на нормальную кость, и патологические, обусловленные наличием заболеваний в кости (туберкулез, опухоль, остеомиелит, сифилис). Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожи) и открытые (с повреждением кожи в области перелома). Открытые переломы более опасны, так как при попадании микробов через рану может осложняться остеомиелитом (гнойным воспалением кости и костного мозга). Наиболее частой причиной травматических переломов являются дорожно-транспортные происшествия. У детей переломы встречаются реже вследствие достаточной гибкости костей. Основную группу с переломами составляют мужчины средних лет.

Длинная трубчатая кость состоит из средней части — тела кости (диафиза) и двух утолщенных концов — верхнего и нижнего (эпифизов). Участки между диафизом и эпифизом образуют метафизы. В детском и юношеском возрасте между диафизом и эпифизами расположены хрящи (зоны роста). К 18— 25 годам эти хрящи замещаются костной тканью, и рост скелета прекращается. Диафиз состоит из компактного костного вещества. Внутри диафиза находится костномозговой канал. В нем размещается желтый костный мозг. Эпифизы построены из губчатого костного вещества, в ячейках которого находятся красный костный мозг, который выполняет кроветворную функцию. Снаружи кость покрыта надкостницей, суставные концы покрыты гиалиновым хрящом.

Костная ткань обладает высокой механической прочностью. Кость содержит 12,5 % органических веществ (оссеин, оссеомукоид), 21,8% — неорганических минеральных веществ (фосфат кальция), 15,7% —жира и 50%— воды.

Костная ткань служит основным депо кальция в организме и активно участвует в кальциевом обмене. В течение всей жизни человека происходит разрушение (резорбция) и новообразование костной ткани, что приводят к изменению формы кости в соответствие с меняющимися механическими нагрузками. Скелет человека перестраивается почти полностью каждые 10 лет.

В зависимости от места перелома трубчатых костей различают внутрисуставные, околосуставные (эпифизарные) и наиболее часто встречающиеся переломы в средней части кости (диафизарные). В детском и юношеском возрасте возможны переломы, линия которых проходит через хрящевую зону роста ближе к суставным концам (метафизарные). На практике часто локализацию перелома определяют не анатомически, а условно делят сегменты конечности на трети (верхняя, средняя и нижняя трети). Линия перелома может иметь различное направление в зависимости от приложения травмирующей силы. В этой связи различают переломы: поперечные, возникающие преимущественно от прямого удара; косые, образующиеся при сгибании трубчатых костей (при этом на выпуклой стороне нередко образуется костный отломок треугольной формы); винтообразные (линия перелома идет по кости спирально), возникающие при фиксировании одного конца конечности и вращении другого. Примером винтообразных переломов могут служить переломы бедренной кости у лыжников, конькобежцев. При быстром движении одна нога вдруг встречает препятствие, а тело по инерции продолжает движение вокруг фиксированной ноги, это приводит к скручиванию бедра и винтообразному перелому. При поперечном сдавлении, превышающем прочность кости, образуются оскольчатые переломы. Такие же переломы наблюдаются и при огнестрельных ранениях. Если же действующая сила направлена параллельно оси длинной трубчатой кости (при падении с высоты), возникает вколоченный перелом: в этом случае один из отломков внедряется в другой. Если травмирующая сила направлена вдоль оси позвоночника (у ныряльщика на мелководье, при падении на ягодицы), происходит компрессионный перелом, т.е. сплющивание тела одного из позвонков. При внезапных сильных мышечных сокращениях возникают отрывные переломы, отрываются костные фрагменты, к которым крепятся мышцы. Переломы могут быть со смещением костных отломков и без него. Смещения отломков зависят от действия травмирующей силы и сокращения мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам. Выделяют следующие виды смещений отломков: по ширине, по длине, под углом и круговые (ротационные). Может быть и сочетание отдельных видов смещений.

Клинические признаки перелома. Диагностика переломов складывается из целого комплекса данных, включающих опрос, объективные данные (осмотр, ощупывание, намерение, сравнительные характеристики и рентгенологические методы исследования). Признаки переломов можно разделить на две группы: относительные (вероятные), которые встречаются и при других травмах (нарушение двигательной функции поврежденного органа, боль, припухлость) и абсолютные (достоверные), характерные для переломов.

Абсолютные признаки:

1. Укорочение конечности, которое наступает в результате смещения отломков по длине.

2. Деформация в месте травмы— возникает при смещении костных отломков, наличии гематомы и отека тканей.

3. Появление патологической подвижности в месте травмы. Выявляют этот признак, придерживая одной рукой центр конечности, а другой осторожно ее приподнимают за периферическую часть, устанавливая наличие движений вне сустава.

4. Костный хруст (крепитация), проявляющаяся при ощупывании места повреждения или при перекладывании конечности, возникает от трения костных отломков.

5. Усиление болей в месте травмы при нагрузке по оси кости. Например, при переломе бедра при легком постукивании по пятке боль усиливается в месте повреждения бедренной кости.

При наличии перечисленных симптомов диагноз не вызывает сомнений, однако более точная характеристика перелома может быть получена с помощью рентгенологического исследования. Выполняют рентгеновские снимки обязательно в двух проекциях с захватом близлежащего сустава. На рентгенограмме можно выявить характер перелома, вид смещения.

Осложнения при переломах. При повреждении крупных сосудов костными отломками и при наличии раны может развиться острая анемия, а при закрытых переломах — внутренняя гематома. Повреждение костными отломками нервных стволов может привести к травматическому шоку или развитию параличей. При открытых переломах попадание в рану инфекции может привести к развитию остеомиелита, флегмоны или сепсиса. Костные отломки могут повредить жизненно важные органы (головной мозг, печень, легкие).

Первая медицинская помощь при переломах, правильно и своевременно оказанная, имеет огромное значение для пострадавшего. Она предупреждает развитие таких осложнений, как шок, кровотечение, инфицирование. При открытых переломах с кровотечением оказание помощи начинают с немедленной остановка кровотечения одним из возможных в данном случае способов (вероятнее всего это будет жгут) и наложения стерильной (асептической) повязки. Дальнейшие мероприятия одинаковы как для открытых , так и для закрытых перелом. Для профилактики травматического шока проводят обезболивание. Следующая основная задача — иммобилизация костных отломков в месте перелома. Это достигается наложением стандартных шин или подручных средств. Надежная иммобилизация поврежденной конечности играет важную роль при транспортировке пострадавшего. Завершается первая медицинская помощь доставкой пострадавшего в лечебное учреждение.

Иммобилизация — приведение в неподвижное состояние частей тела (конечность, позвоночник). Иммобилизацию применяют при переломах костей, обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах, повреждении суставов, сухожилий и нервов. Она уменьшает болевые ощущения и предупреждает возникновение травматического шока. Иммобилизацию делят на транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение и должна обеспечивать полный покой поврежденному органу на этот период. Лечебная (постоянная) иммобилизация осуществляется в медицинском учреждении (больница, поликлиника, травмпункт, медсанчасть) на длительное время. Основными средствами лечебной иммобилизации являются разнообразные гипсовые повязки (лангетные и циркулярные).

Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными или подручными средствами. К стандартным средствам относятся шины, которые выпускает наша промышленность. Металлические сетчатые шины, часто скатанные в рулон в виде бинта, применяют для иммобилизации кисти и предплечья. Фанерные шины изготовлены из листовой фанеры, изогнуты желобом, выпускаются двух размеров: 70 и 125 см. Лестничные проволочные шины Крамера выпускаются также двух размеров: малая — 80 см и большая — 120 см. Шина Крамера хорошо моделируется (гнется), обладает достаточной жесткостью, поэтому является наиболее универсальной, т. е. при меняется для иммобилизации верхней и нижней конечностей, позвоночника. Пневматическая шина (надувная) состоит из прозрачной двухслойной полимерной оболочки, застежки-молнии и клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха. Шина закрепляется на конечности застежкой-молнией. Через клапанно-запорное устройства нагнетается ртом воздух в междуслойное пространство. В результате шина приобретает необходимую упругость и обездвиживает конечность. Размеры шины позволяют свободное ее наложение на конечность поверх одежды и обуви. Пневматические шины выпускаются трех размеров: для кисти и предплечья, для стопы и голени, для коленного сустава и бедра. Пластмассовая шина предназначается для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. По обеим кромкам шины имеются отверстия для шнуровки. Пластмассовые шины выпускаются трех размеров: для иммобилизации голени и предплечья, верхней конечности, верхней и нижней конечностей у детей. Шина Дитерихса (раздвижная деревянная) применяется для иммобилизации при переломе бедра, состоит из двух раздвижных деревянных пластин, фанерной подошвы и палочки-закрутки. Для этой же цели применяется модернизированная металлическая шина Сиваша-Казминского. Вакуумные иммобилизирующие носилки предназначены для транспортной иммобилизации при переломах позвоночника и костей таза. Представляют собой воздухонепроницаемую оболочку, заполненную на 2/3 объема гранулами пенополистирола. К носилкам придается вакуумный насос, съемное днище и шнур. При создании разрежения внутри прорезиненной оболочки гранулы пенополистирола плотно сцепляются и носилки приобретают необходимую жесткость.

При отсутствии стандартных шин применяют подручные средства. Ими могут служить палки, доски, зонт, лыжа, лыжная палка, линейка, плотный картон, прутья, пучки камыша, фанерные полосы. Если не окажется под ручных средств, тогда придется воспользоваться самым простейшим способом— аутоиммобилизацией: прибинтовывают верхнюю конечность к туловищу, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, а поврежденную нижнюю конечность к здоровой ноге.

Правила наложения шин.

1.

Шину из жесткого материала нельзя накладывать на голое тело. Ее следует проложить ватой, полотенцем или другой тканью. Транспортную шину допустимо накладывать поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно вызвать дополнительную травму; при открытых переломах одежду следует разрезать по шву.

2. Шину подгоняют (моделируют) по здоровой конечности пострадавшего и накладывают на поврежденную в соответствия с размерами и конфигурацией.

3. После подгонки шину тщательно прибинтовывают к поврежденной конечности спиральными турами, начиная с периферии, при этом шина должна хорошо фиксировать область перелома и составлять с конечностью единое целое.

4. При иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое (функционально выгодное) положение, а если это невозможно, то производят фиксацию в том положении, при котором конечность меньше всего травмируется.

5. При определении количества суставов, нуждающихся в фиксации при различных переломах конечностей, можно ориентироваться на цифру «четыре». Например, при переломе костей предплечья, имеющего 2 кости, следует фиксировать 2 сустава, что в сумме дает 4. При переломе плеча, имеющего 1 кость, необходимо фиксировать 3 сустава, чтобы в сумме получилось 4.

6. При наложении транспортных шин следует оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы для контроля за кровообращением в поврежденной конечности. Пальцы являются «зеркалом» конечности.

Транспортировка. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение при переломах верхней конечности можно сидя, а с переломами нижней конечности — лежа на спине, желательно на косилках. Конечность должна быть уложена на что-нибудь мягкое и несколько приподнята. Транспортировка и особенно перекладывание пострадавшего должны быть чрезмерно щадящими, так как малейшее смещение костных отломков причиняют сильную боль. Кроме того, костные отломки могут повредить нервы, сосуды, мышцы, кожу. Пострадавшему можно дать горячий чай или кофе.