Ситуационные задачи по переломам ребер
1. Диагноз основной: острый деструктивный панкреатит.
Осложнения: парапанкреатит, ферментативный разлитой перитонит.
Сопутствующий: хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертония II Б. Диффузно-узловой эутиреоидный зоб 3 ст. Миома матки 8 нед. беременности.
2. Тактика активно-выжидательная (с комментариями).
3. Эндоскопические признаки эрозивного гастродуоденита, синдрома Меллори-Вейса. Косвенные признаки острого панкреатита.
4. Болевой синдром. Синдром эндогенной интоксикации. Синдром ферментной токсемии. Синдром гиповолемии. Синдром гемодинамических нарушений и др.
5. Посиндромная медикаментозная терапия (охарактеризовать конкретные назначения посиндромного характера).
6. 1. Наличие явных признаков холангиогенного панкреатита (желтуха, конкременты в желчных путях); 2. Нарастающая интоксикация и прогрессирование перитонита несмотря на интенсивную терапию. При наличии эндоскопической службы оперативное вмешательство лучше выполнить лапароскопическим путем.
7. Гемограмма – гликемия – МСМ – амилаза – липаза – щелочная фосфатаза – билирубин – мочевина и креатинин плазмы – динамическое УЗИ.
8. Гнойный парапанкреатит, гнойный оментобурсит, флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, аррозивные кровотечения, межорганные свищи.
9. УЗИ дренирование, УЗИ декомпрессия желчных путей, инфузионные и антибактериальные доступы (внутривенный, аортальный, эндолимфатический, внутрипортальный), ЭПСТ, назобиллиарное дренирование, лапароскопические оперативные вмешательства.
10. При наличии поздних гнойных осложнений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной К., 32 лет, поступил в хирургический стационар (через 6 дней с момента травмы) с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с освобождением гноевидной мокроты, высокую температуру тела, головокружение. Шесть суток назад был избит, били железным прутом. Последующее время особого внимания на состояние здоровья не обращал, поскольку пребывал в состоянии алкогольного опьянения. За медицинской помощью обратился в связи с резким ухудшением самочувствия.
Из анамнеза выяснено, что 3 года назад состоял на учёте по поводу туберкулёза лёгких. В настоящее время постоянного места жительства не имеет, не работает.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, влажный. Кожные покровы правой половины груди осаднены по задне-боковой поверхности. Пальпаторно определяются болезненность, крепитация подкожной клетчатки локально в области осаднения. При дыхательных экскурсиях ощущается крепитация при пальпации 6, 7, 8 рёбер по лопаточной и задне-аксиллярой линиям. Справа — дыхание резко ослаблено, перкуторно коробочный звук. Слева дыхание проводится во все отделы, влажные бронхиальные хрипы. ЧСС-110 в мин., АД-100 и 60 мм рт.ст. Других видимых повреждений не обнаружено.
При осмотре больной неадекватен, возбуждён, отмечается тремор пальцев рук. Проба на алкоголь в выдыхаемом воздухе положительная. В гемограмме гемоглобин — 96 г/л, лейкоциты-16 Г/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (++), СОЭ-42 мм/ч.
При поисковой пункции плевральной полости — справа получен воздух и гноевидный экссудат. В ближайший час в ходе обследования у больного развилось резко выраженное психомоторное возбуждение, фиксирован к кровати.
Данные дополнительного обследования:
— ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, единичные экстрасистолы. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.
— УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости и признаков повреждения паренхиматозных органов не обнаружено.
— R-графия лёгких. На R-граммах лёгких в двух проекциях (прямой, правый боковой) определяется: слева — в проекции С1 и С2 три очаговые тени с чёткими границами до 2,5 см в диаметре. Справа — лёгкое коллабировано до 1/2 объёма, имеются два горизонтальных уровня жидкости, на уровне 6 ребра по задним отрезкам рёбер и на уровне 4 ребра по передним. В мягких тканях грудной стенки справа воздух. По лопаточной линии определяется перелом 6 ребра, по задне-подмышечной и средне-подмышечной линиям соответственно 7 и 8 рёбер. Тень средостения смещена влево.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие патологические синдромы можно выделить в течении патологии?
3. Какова тактика лечения больного (конкретно о Ваших действиях)?
4. Составьте программу лечения (посиндромно).
5. Какие клинические признаки прямо свидетельствуют о повреждении легочной ткани при закрытой травме грудной клетки?
6. Какой вид пневмоторакса имеется в данном случае?
7. Какой вид дренирования плевральной полости показан при данной патологии?
8. Какой метод первичной санации плевральной полости перед ее дренированием наиболее целесообразен?
9. Характер превалирущей микрофлоры в плевральной полости (предположительно)?
10. Какие септические осложнения развившейся патологии возможны в данном наблюдении?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Диагноз основной: закрытая травма груди. Закрытый перелом 6, 7, 8 ребер справа с повреждением ткани легкого.
Осложнения: закрытый пневмоторакс справа. Ограниченная подкожная эмфизема. Посттравматическая острая эмпиема плевры справа. Гнойный трахеобронхит. Острый делирий смешанного генеза (алкогольный – интоксикационный).
Сопутствующий: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения.
2. С-мы дыхательной недостаточности, эндогенной ннтоксикации, гемодинамических нарушений.
3. Торакоскопическая санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, санация трахеобронхиального дерева, ежедневный R-контроль.
4. Посиндромная медикаментозная терапия. (Конкретизировать при ответе).
5. Кровохарканье, подкожная эмфизема (особенно при наличии перелома ребер), отсутствие или снижение дыхания на пораженной стороне.
6. Закрытый пневмоторакс.
7. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
8. Торакоскопическая санация плевральной полости.
9. Грамотрицательная палочковая флора.
10. Ателектаз-пневмония справа, аспирационная пневмония слева, флегмона грудной стенки справа, гнойный перикардит, флебит подключичной вены.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной А., 31 года, доставлен скорой медицинской помощью в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, шум в ушах. Вышеуказанные симптомы появились внезапно, на фоне хорошего самочувствия 10 часов назад. Перед вызовом скорой помощи был 2 раза черный стул. Раньше подобных явлений не было.
Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 22-летнего возраста. Периодически лечился амбулаторно, трижды проходил стационарное лечение.
В анамнезе – мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в течение 3-х лет. С 1992 г. больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу туберкулеза легких.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 69 кг). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа чистая, на ощупь влажная. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфоузлы не прощупываются. Температура тела 37,1°С. пульс 112 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, мелодия их правильная. В легких дыхание везикулярное, с обеих сторон в проекции верхних долей выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, перистальтика кишечника активная. При пальпации отмечается легкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания справа слабо положительный. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет, на перчатке следы кала черного цвета.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
— Анализ крови: Эр.–2,5Т/л, Нв–78 г/л, гематокрит–0,26, лейкоциты–11,2 Г/л, э.–2, п/я – 10, с/я–74, лимф.–13, мон.–1, СОЭ–26 мм/ч.
— Анализ мочи: уд. вес–1017, пл. эпителий -7-10 в п/зр., лейкоцитов 12-20 в п/зр., эритроцитов 1-2 в п/зр.
— ФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью, в желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”, явления умеренно выраженного атрофического гастрита. Пилорус округлой формы, смыкается полностью, проходим для эндоскопа. Сразу за привратником, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва размером в диаметре около 1 см. Язвенный дефект покрыт темным тромбом, подтекания крови из-под тромба нет.
— УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено, в лоханке правой почки выявлен коралловый камень, занимающий одну из чашечек почки. УЗ — признаки хронического пиелонефрита.
— Рентгенография грудной клетки: двухсторонний очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения.
К оперативному лечению больной относится негативно.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №7
1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какую тактику лечения больного Вы выберете?
3. О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?
4. Какие способы гемостаза (эндоскопического) можно применить у больного?
5. Каковы принципы интенсивной терапии в данной ситуации?
6. Какие критерии определяют вероятность рецидива язвенного кровотечения?
7. На 6 сутки с момента госпитализации состояние больного внезапно ухудшилось: появилась резкая слабость, рвота с кровью, обильный дегтеобразный стул. Какова дальнейшая тактика лечения больного?
8. Какое оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнить больному?
9. Как Вы будете вести послеоперационный период?
10. Какие желудочные и внежелудочные заболевания могут осложниться гастродуоденальным кровотечением?
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник
Переломы ребер — нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких ребер. Их частота составляет до 5 % от всех переломов. Чаше ломаются ребра у пожилых людей. Переломы ребер возникают при падении, прямом ударе по грудной клетке, сдавлении грудной клетки.
Различают изолированные и множественные переломы, открытые и закрытые, трещины ребра, поднадкостничный перелом, полный перелом ребра. Чаще всего переломы случаются в месте наибольшего изгиба ребер — по боковой поверхности грудной клетки. Если сломано одно ребро, смещения отломков обычно не бывает. При множественных переломах ребер отломки могут смешаться в разных направлениях, травмировать близлежащие ткани и органы и вызывать опасные осложнения. Переломы ребер без осложнений достаточно быстро заживают. Опасны сопутствующие повреждения внутренних органов и осложнения: пневмоторакс, повреждение печени, селезенки, органов желудочно-кишечного тракта, легкого, сердца, межреберных сосудов, почек, кровотечение, нагноение, плевропульмональный шок, эмфизема, пневмония.
Проявления:
- • боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, кашле, разговоре, движении и уменьшающаяся в положении сидя;
- • дыхание поверхностное, учащенное, возникают условия для застойных явлений и возникновения пневмонии;
- • поврежденная половина грудной клетки отстает в дыхании;
- • при множественных переломах пациент сидит неподвижно, дыхание поверхностное, тахикардия;
- • бледность кожных покровов, акроцианоз;
- • ограничение подвижности грудной клетки;
- • при ощупывании грудной клетки обнаруживается резкая болезненность места перелома;
- • при пальпации в месте перелома определяется крепитация;
- • кровотечение;
- • кровохарканье.
Неотложная помощь
Доврачебный этап:
- • успокоить пострадавшего;
- • при открытом переломе на рану наложить асептическую повязку;
- • при открытом переломе с кровотечением — остановить кровотечение и наложить асептическую повязку на рану;
- • обезболивание: анальгин (баралгин, пенталгин, дексалгин, ке- танов, трамадол) 1—2 таб. внутрь;
- • положить холод на область перелома (пузырь со льдом);
- • напоить пострадавшего теплым чаем;
- • транспортировка в травматологическое отделение в положении сидя.
Врачебный этап:
• обезболивание места перелома путем проводниковой новокаиновой блокады 5—10 мл 2 % раствора новокаина по задней подмышечной или паравертебральной линии. У пожилых пациентов с ХСН новокаиновые блокады проводят 2—3 раза в неделю.
Для пролонгирования действия новокаина его вводят вместе с 96 % раствором этанола в соотношении 10:1;
- • для ограничения подвижности поврежденных ребер вокруг грудной клетки в нижней части накладывается полоса лейкопластыря шириной не менее 10 см. При переломах верхних ребер дополнительно накладывается полоса пластыря через над- плечье поврежденной стороны;
- • для ограничения грудного типа дыхания и необходимости дышать животом на грудную клетку накладывается круговая (не сдавливающая) повязка из марлевых или эластичных бинтов;
- • для обеспечения диафрагмального дыхания пациенту придается полусидячее положение;
- • дыхательная гимнастика;
- • прием противокашлевых, отхаркивающих препаратов;
- • физиотерапевтическое лечение, направленное на предупреждение застойных явлений в легких и улучшение вентиляции легких;
- • при множественных и осложненных переломах для восстановления целостности грудной клетки и нормализации дыхания применяются методы фиксации ребер и вытяжения;
- • при пневмотораксе или гемотораксе проводится пункция грудной полости;
- • для устранения запоров применяются солевые слабительные (магния сульфат).
Источник
1. «Закрытая травма грудной клетки. Правосторонний гемоторакс с синдромом внутригрудного напряжения? ДН 2ст. Перелом рёбер? Травматический шок 2ст. Ссадина передней грудной стенки справа». Обоснование: наличие в анамнезе травмы (с учётом наличия ссадины передней грудной стенки справа), появление слабости и головокружения, нарастающей одышки, боли в грудной клетке справа, наличие при осмотре выраженной одышки, цианоза носогубного треугольника, бледности кожного покрова, асимметрии грудной клетки, смещения сердечного толчка, притупления перкуторного звука и отсутствие аускультативно дыхания над правой половиной грудной клетки, тахикардии, снижения АД.
2. Общий анализ крови и мочи; обзорная рентгенография органов грудной клетки вертикально в прямой проекции (при признаках переломов костей – в дополнительной проекции); УЗИ плевральных полостей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определение группы крови и резус-фактора; коагулограмма; ЭКГ; по показаниям – диагностическая пункция плевральной полости с проведением пробы Грегуара (тест на продолжающееся внутриполостное кровотечение), проведение торакоскопии.
3. В общ. ан. крови отмечается снижение показателей красной крови (гемоглобина, эритроцитов). Общ. ан. мочи – без пат. особенностей. На обзорной рентгенограмме грудной клетки картина правостороннего гидроторакса (гемоторакса?) с признаками внутригрудного напряжения справа. Плевральная пункция выявила гемоторакс справа без признаков продолжающегося кровотечения (проба Грегуара отрицательна – удалённая из плевральной полости кровь не сворачивается).
4. Дифференциальную диагностику необходимо провести с травматическим гемопневмотораксом или пневмотораксом (указанные диагнозы исключает отсутствие воздуха в правой плевральной полости по клинико-рентгенологическим данным). У больного следует исключить ЧМТ, травматическое повреждение рёбер, компрессионный перелом позвоночника, торакоабдоминальную травму с повреждением диафрагмы, печени.
5. «Закрытая травма грудной клетки. Правосторонний гемоторакс с синдромом внутригрудного напряжения ДН 2ст. Травматический шок 2ст. Ссадина передней грудной стенки справа». Обоснование: 1) данные анамнеза — наличие травмы грудной клетки (с учётом наличия ссадины передней грудной стенки справа), появление слабости и головокружения, нарастающей одышки, боли в грудной клетке справа; 2)данные объективного осмотра — наличие выраженной одышки, цианоза носогубного треугольника, бледности кожного покрова, асимметрии грудной клетки, смещения сердечного толчка, притупления перкуторного звука и отсутствие аускультативно дыхания над правой половиной грудной клетки, тахикардии, снижения АД; 3) лабораторные данные и данные дополнительного инструментального обследования – признаки постгеморрагической анемии в ан. крови, рентгенологическая картина напряжённого гидроторакса справа, данные диагностической плевральной пункции (гемоторакс справа, эвакуировано 400,0 мл. крови без признаков продолжающегося кровотечения).
6. Лечение исключительно стационарное в отделении реанимации и интенсивной терапии. Показана противошоковая терапия, респираторная поддержка, гемо- и плазмотрансфузии, гемостатическая терапия, обезболивание, профилактическое антибактериальное лечение. Устранение синдрома внутригрудного напряжения – неотложное дренирование правой плевральной полости. Обязателен контроль показателей красной крови в динамике, мониторинговый контроль за показателями гемодинамики и отделяемым по плевральному дренажу. В случае возобновления кровотечения и отсутствии эффекта от комплексного консервативного лечения – проведение торакоскопии или торакотомии с целью остановки кровотечения. Необходим рентгенконтроль органов грудной клетки в динамике.
7. Повреждения лёгкого различной степени тяжести, свернувшийся гемоторакс, нагноение гемоторакса, фиброторакс, прогрессирующее кровотечение с нарастанием синдрома внутригрудного напряжения, геморрагический шок.
8. Дети, перенесшие травму грудной клетки с повреждением лёгких, подлежат обязательному диспансерному наблюдению в течение года после травмы (по индивидуальным показаниям – в течение более длительного срока). Задачи наблюдения – своевременная диагностика и лечение отсроченных и поздних посттравматических осложнений, их профилактика. Наиболее частые из них – подострые и хронические воспалительные процессы в плевральной полости, деформации лёгкого за счёт формирования шварт и плевральных спаек с нарушениями аэродинамики, деформации грудной клетки. В программу реабилитации входит противоспаечное ФТЛ, дыхательная гимнастика, иммуностимулирующая и витаминотерапия, санаторно-курортное лечение (профиль – заболевания органов дыхания).
9. Профилактика детского травматизма, родительский надзор за детьми. Пропаганда среди детей и подростков основ безопасности в быту, знаний правил безопасности дорожного движения, развитие системы организованного отдыха детей на каникулах.
10. У взрослых и подростков травма грудной клетки часто сопровождается переломами рёбер и грудины. У детей повреждения костного скелета грудной клетки встречаются крайне редко. За счёт развития компенсаторных возможностей организма у детей клиника внутриполостных кровотечений в раннем посттравматическом периоде бывает стёртой, что делает диагностику весьма затруднительной в первые часы после травмы; в дальнейшем достаточно стремительно развивается декомпенсация витальных функций.
11. Актуальность проблемы травматизма за последние 10-летия выросла, причем особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма в России, а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности. В мире травмы занимают 3 место среди причин смерти, среди молодых людей трудоспособного возраста.
Борьба с травматизмом складывается из 2-х частей: профилактика травматизма и организации травматологической помощи.
Факторы риска:
-социально-экономические условия
-негативные явления в социальной сфере
-отсутствие надлежащих мер профилактики
-поведение детей в быту(неосторожное обращение с приборами)
-игнорирование мер предосторожности при поведение на воде
-ненадлежащее знание вопросов безопасности дорожного движения или их незнание
-низкий культурный уровень населения и т.д
Важное место в организации травматологической помощи занимает амбулаторная травматологическая помощь, поскольку 90-95% пострадавших нуждается в амбулаторном обследовании и лечении. Наиболее рациональной формой организации травм.помощи считаются травмпункты. Оказывается помощь этим больным в травматологических кабинетах взрослых и детских поликлиник. Разница состоит лишь в том,что травмпункты работают круглосуточно, а травматологические кабинеты –в течение времени работы поликлиники.
В их задачи входит:
-оказание помощи при повреждении костей и мягких тканей
-ожогах и отморожениях
-оказание экстренной помощи при тяжелых травмах, направление в стационар
-снятие гипсовых повязок и проведение восстановительного лечения
-долечивание больных с травмами
-профилактика травматизма
Стационарная травматологическая помощь представлена специализированными взрослыми и детскими отделениями, дневными стационарами для детей. В их задачи входит:
— оказание специализированной стационарной помощи детям,
-внедрение современных методов диагностики
-лечение и реабилитация пострадавших
-совершенствование организационных форм и методов работы и т.д
Стационарная помощь составляет 15,4% от всех пострадавших в их числе 33%помощь на детских травматологических койках.
Источник