Симптом нагрузки при переломе нижней
Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков — преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.
Нижняя челюсть (mandibula) — непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.
Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 — m. temporalis; 2 — m. masseter; 3 — m. pterygoideus medialis; 4 — m. pterygoideus lateralis; 5 — m. geniohyoideus; 6 — m. digastricus; 7 — m. mylohyoideus; б) 1 — m. temporalis; 2 — m. digastricus; 3 — m. hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m. mylohyoideus
Классификация переломов нижней челюсти
Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).
Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.
По локализации.
— Переломы тела челюсти:
— с наличием зуба в щели перелома;
— с отсутствием зуба в щели перелома.
— Переломы ветви челюсти:
— собственно ветви;
— венечного отростка;
— мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.
По характеру перелома.
— без смещения отломков;
— со смещением отломков;
— линейные;
— оскольчатые.
Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара — то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти — односторонние или с двух сторон — двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные.
Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:
— переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
— переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
— переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).
Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви — в 33 %, угла — в 37 % и подбородка — в 5 %.
Механизм переломов нижней челюсти
Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.
.jpeg "Механизм переломов нижней челюсти (по Вассмунду)")
Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 — прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 — двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 — непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 — двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 — двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 — перелом ветви вследствие сжатия; 3 — перелом венечного отростка вследствие отрыва
Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой — если сила приложена на значительной площади костной ткани.
Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении — чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.
Причины смещения отломков
Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:
— сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
— продолжающегося действия приложенной силы;
— собственной тяжести отломка.
Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.
Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.
Клиническая картина переломов нижней челюсти
При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда — невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.
Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области
При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий — положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.
Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома — «симптом нагрузки»
Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.
Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.
Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).
Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.
Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 — перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и в сторону перелома; 2 — перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и кнаружи; 3 — двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок — вниз и кзади; 4 — двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично — вниз (передний отдел)
Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров
Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.
Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти — образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.
Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.
Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.
Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)
В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) — на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости
Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи
Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти
При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник
Перелом нижней челюсти
Код МКБ-10: S02.6 Переломом называется повреждение нижней челюсти с нарушением ее целостности. В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении, в драке и т.д. Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лица.
Симптомы перелома нижней челюсти
Авторская клиника. Нас рекомендуют своим близким, друзьям и знакомым.
Стоматология Ваш Доктор
Существует ряд признаков, позволяющих заподозрить перелом нижней челюсти. Это отек мягких околочелюстных тканей, боль в нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи резко болезненно или невозможно. Нередко появляется ощущение онемения кожи в области подбородка и нижней губы, кровотечение изо рта. Также довольно часто перелом нижней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга. При этом может быть головокружение, головная боль, тошнота, рвота, пострадавший может частично или полностью не помнить обстоятельства получения травмы.
  Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
!Важно
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.
  При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Важный диагностический критерий — положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.
При появлении одного или нескольких из перечисленных признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, вызвать бригаду «скорой помощи». Чем раньше при переломе нижней челюсти будет оказана специализированная медицинская помощь, тем меньше вероятность возникновения осложнений, в том числе весьма грозных.
 
К числу таких осложнений относятся: остеомиелит, флегмоны, невриты, невралгия, неправильное сращение отломков, возникновение ложного сустава и др. Зачастую возникшие осложнения вызывают тяжелые последствия для здоровья и требуют длительного лечения с неоднократными хирургическими вмешательствами.
Диагностика перелома нижней челюсти
Рентгенограмма
  Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.
Лечение перелома нижней челюсти
Лечение пострадавших с переломами нижней челюсти осуществляется в специализированном лечебном учреждении в условиях стационара.
 
Суть лечения заключается в сопоставлении отломков и стабильной фиксации их в правильном положении на срок, необходимый для формирования костной мозоли (около четырех недель). Правильность сопоставления отломков контролируется при помощи контрольной рентгенографии.
 
Существуют хирургические и ортопедические (консервативные) методы лечения, каждый из которых имеет определенные преимущества и недостатки. Большинство ортопедических методик сводится к наложению на верхний и нижний зубные ряды шинирующих конструкций, которые скрепляются между собой, обеспечивая фиксацию отломков нижней челюсти к неподвижной верхней челюсти. Преимуществом ортопедических (консервативных) методов является малая травматичность, отсутствие угрозы хирургических осложнений (повреждение в ходе операции крупных сосудов, нервных стволов).
 
Существенными недостатками являются вынужденная неподвижность нижней челюсти в течение всего периода фиксации, неудовлетворительная гигиена полости рта (следствием чего может быть развитие воспалительных осложнений), травмирование связочного аппарата зубов. Кроме того, далеко не во всех клинических ситуациях возможна стабильная фиксация отломков при помощи шинирования. В настоящее время, как правило, ортопедические методы лечения применяются при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без существенного смещения отломков.
«Золотым стандартом» хирургических методов лечения в настоящее время считается скрепление отломков при помощи накостных титановых мини-пластин. Эта методика позволяет добиться наиболее точного сопоставления и стабильной фиксации костных фрагментов. В послеоперационном периоде, как правило, пациент сразу имеет возможность открывать рот, упрощается уход за полостью рта, имеется возможность раннего применения лечебной физкультуры, что предотвращает развитие рубцовых изменений в жевательных мышцах; сокращается период реабилитации.
В процессе лечения пациентов с переломами нижней челюсти обязательным является назначение антибиотиков, учитывая то, что костная рана при таких переломах в большинстве случаев заведомо инфицирована агрессивной микробной флорой полости рта. Кроме того, важную роль в медикаментозном лечении играют препараты витаминов А, С, Д, Е, препараты кальция, некоторые гормоны (паратиреоидин, кальцитрин, ретаболил), иммуномодуляторы (тималин, тимарин, тимазин и др.). Важно помнить, что самолечение недопустимо. Назначать медикаментозное лечение может только врач.
Кроме фиксации отломков и назначения лекарственных препаратов, необходимым является применение различных методик физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры. Своевременное применение этих методов помогает оптимизировать процесс костеобразования и предотвратить развитие таких осложнений, как мышечная контрактура, ложный сустав, замедленное сращение отломков, остеомиелитический процесс.
Лечение перелома нижней челюсти в стационаре
Лечение в условиях стационара осуществляется в течение 1-2 недель, после чего пациент выписывается на амбулаторное наблюдение у хирурга-стоматолога по месту жительства. В этот период продолжается прием препаратов кальция, витамина Д, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура.
 
При использовании ортопедических методов лечения врачом амбулатории осуществляется по необходимости коррекция шин, фиксирующих лигатур, эластической тяги. На 7-10 сутки удаляют швы.
  Через 4 недели от начала лечения в условиях амбулатории удаляют наружные фиксирующие конструкции, после чего, при отсутствии осложнений, пациент имеет возможность приступить в полном объеме к своим рабочим обязанностям, если они не связаны с тяжелым физическим трудом. От тяжелых физических нагрузок следует воздержаться еще в течение 2-3 недель.
Рекомендации пациентам при переломе нижней челюсти
Важно помнить, что успех проводимого лечения не в последнюю очередь зависит от самого пациента, от того, насколько добросовестно он следует рекомендациям врача. Так, важным условием успешности лечения является тщательное соблюдение гигиены полости рта, особенно при выборе ортопедических методов лечения. Назубные шины, проволочные фиксирующие лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти являются причиной ухудшения самоочищения полости рта и зубов с помощью слюны и твердой пищи. На шинах и лигатурах задерживаются пищевые остатки, которые являются благодатной основой для размножения агрессивных микроорганизмов, вызывающих разнообразные осложнения от поражения пародонта опорных зубов до развития флегмон и остеомиелита.
Необходимо ополаскивать полость рта растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин) не только после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. Орошение полости рта можно производить, например, с помощью резиновой груши. Кроме того, обязательно чистить зубы пастой и зубной щеткой, с помощью зубочистки извлекать остатки пищи, несколько раз в сутки массировать десны указательным пальцем.
Важным компонентом лечения является полноценное питание. При этом прием твердой пищи пациентами с переломами нижней челюсти невозможен. Для таких пациентов разработана специальная диета – челюстной стол, различающийся по консистенции и входящим в него компонентам в зависимости от тяжести общего состояния пострадавшего и способа фиксации отломков. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают при ортопедической фиксации отломков на весь срок лечения. Второй челюстной стол (консистенции густой сметаны) назначают чаще пациентам после хирургического лечения, а также после снятия эластической тяги и в первые двое суток после снятия шин. Эта диета является переходной к общему столу. В условиях стационара назначение диеты осуществляется врачом, в столовой стационара имеется специальное меню и суточная раскладка.
Рекомендации на амбулаторном этапе лечения
В условиях амбулаторного наблюдения, после выписки из стационара, пациент должен сам позаботиться о приготовлении соответствующей пищи. При этом нужно учитывать, что пища должна быть жидкой и высококалорийной, включать белки, жиры, углеводы и витамины. Можно рекомендовать три жидкости, которыми разбавляют (разводят) любую пищу. Это молоко, овощной или мясной бульоны. Ими разводят вареные протертые овощи (картофель, морковь, обязательно свеклу, зелень, помидоры, сладкий перец и др.), протертые макаронные изделия и хорошо разваренные крупы (особенно полезны гречка и овсяные хлопья), творог и другие продукты. Для получения достаточного количества белков в мясном бульоне разводят дважды пропущенное через мясорубку, а иногда еще и протертое через сито вареное мясо.
Кроме этого можно использовать уже готовые к употреблению продукты: сметану, сливки, молоко, кефир, соки, фруктовое и овощное пюре (лучше из свежих фруктов и овощей).
Обязательно употребление растительного масла во всех блюдах, так как оно содержит много ненасыщенных жирных кислот, которые оказывают благотворное влияние на регенерацию костной ткани.
Пищу принимают теплой 5-6 раз в сутки. При плотном контакте зубных рядов (двучелюстные шины) пищу вводят поильником с резиновой трубкой в щель за последним зубом. При наличии дефекта зубного ряда (отсутствует зуб или несколько) его используют для введения пищи через трубку поильника или с помощью ложки. При хирургических методах лечения, когда нижняя челюсть не фиксирована к верхней, есть возможность приема пищи при помощи обычной ложки.
Медикаменты в виде таблеток или драже растирают до порошкообразного состояния и растворяют в столовой ложке теплой воды, после чего вводят с помощью поильника или ложки.
Категорически запрещается в период лечения прием алкоголя, который при таком скудном питании быстро всасывается, вызывает сильное опьянение вплоть до отравления. Алкоголь может спровоцировать рвоту, что при двучелюстной фиксации отломков опасно для жизни, поскольку пациент, будучи не в состоянии самостоятельно открыть рот, может захлебнуться своими рвотными массами.
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник