Сенильный перелом
| 1. /6руслек.doc | Лекция. I. Тема: Повреждении позвоночника и костей таза. II. Для студентов IV- курса лечебного и медико-педагогического факультета Первого Таш ГосМИ. III. Цель лекции |
СЕНИЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКОВ
Сенильным называют переломы тел позвонков у лиц пожилого и старческого возраста на фоне характерного остеопороза. Повреждение возникает в грудном или поясничном отделе при небольшом усилии во время осевой нагрузки или сгибании позвоночника. При этом происходит клиновидная компрессия тела позвонка или отрыв его переднего угла. Сенильный перелом относят к группе стабильных.
Диагностика. Клиническая картина отличается нечеткими болями в зоне повреждения. Часто боли локализуются в стороне от перелома. Это обусловлено сопутствующей травмой дегенерированных межпозвонковых дисков и связочного аппарата позвоночника. Тем не менее при тщательном обследовании можно выявить большинство симптомов, характерных для перелома тел позвонков в поясничном и грудном отделах.
При рентгенографии исследованию подлежат не только зона болей, но и место типичной локализации перелома: с ThIX по LIII. Появление радикулярных болей свидетельствует о сдавлении корешков грыжей межпозвонкового диска и отеком окружающих тканей.
Лечение. Расправление сломанного позвонка при сенильном переломе не производят. Лечение осуществляют функциональным методом на горизонтальной кровати со щитом. Движения больного в постели не ограничивают, если они не связаны со сгибанием позвоночника. С первых дней проводят занятия ЛФК с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, медикаментозное лечение остеопороза, массаж спины и ног. После подъема больного в вертикальное положение (через 3-5 нед.) показано ношение облегченного мягкого корсета типа «грация» или спинодержателя на срок до 3 мес.
ПЕРЕЛОМ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
Перелом поперечных отростков позвонков происходит, как правило, в поясничном отделе. Обычно он наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц.
Переломы в результате прямого насилия (удар в область поперечных отростков) встречаются реже. Сломанные отростки при напряжении мышц смещаются вниз и кнаружи.
Диагностика. При переломе поперечных отростков обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на спине. При этом может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Движения позвоночника ограничены из-за боли. При пальпации в паравертебральной области определяется болезненность на уровне повреждения. Активные наклоны в больную сторону и пассивные – в здоровую вызывают усиление болей.
Рентгенологическая диагностика обычно проста: на рентгенограмме в переднезадней проекции выявляется перелом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) горизонтальном направлении.
Лечение. После обезболивания перелома 10 мл 0,5% раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц можно придать позу «лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени положен валик. Проводят ЛФК, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
ПЕРЕЛОМ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар по области позвоночника), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. Возможен перелом нескольких остистых отростков.
Диагностика. Больных беспокоит локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяется припухлость, резкая болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно обнаруживаются изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции видна линия перелома.
Лечение. В место перелома вводят по 5 мл 0,5-1% раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2-3 сут. Постельный режим соблюдают 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК
Изолированные повреждения над- и межостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при формированном разгибании.
Диагностика. При свежих изолированных повреждениях задних связок больных беспокоит локальная боль в спине. Движения позвоночника болезненны. Особенно нарушается его разгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. Зависит это, по-видимому, от сдавления при разгибании поврежденных связок остистыми отростками. При осмотре спины можно обнаружить набухание за счет гематомы над областью поврежденных связок. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок сильная болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих изолированных разрывах связок, как правило, не бывает. На обычных спондилограммах изменений не выявляют. Однако рентгенография обязательна для исключения костной травмы.
Для повреждения меж- и надостистых связок в поздние сроки после травмы характерны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж диска. Подвижность позвоночника ограничена, особенно нарушается разгибание. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпаторно, — болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок.
Диагностика. Клиническая картина при повреждении над- и межостистых связок в поздние сроки после травмы сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника. Поэтому для диагностики повреждения межостистых связок в поздние сроки после травмы следует применять специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей анестезией поврежденных связок. В межостистый промежуток вводят 3-5 мл 2% раствора новокаина. Если у больного действительно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Безболезненным становится даже разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией). Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром будет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целостности межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межоститстых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. В сомнительных случаях показано контрастное рентгеновское исследование – лигементография. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного вещества. Если в межоститстых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста.
Лечение. В ранние сроки после повреждения связок показано консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар проводят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию повторяют с интервалом в 3-4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия ЛФК. Начиная со 2-й недели разрешают повороты на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима 3-6 нед.
Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сближение и иммобилизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет. Таким образом осуществляется максимальное сближение остистых отростков и прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия ЛФК, физиотерапию. Срок ношения корсета 4-6 нед.
В поздние сроки после травмы консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года после разрыва связок не удается добиться выздоровления консервативными мероприятиями, необходимо хирургическое вмешательство, пластика межостистых связок лавсановой лентой по Юмашеву, Силину и Дмитриеву. После операции показан постельный режим на жесткой кровати в течение 2 нед. Повороты больного в постели не ограничиваются. С первых дней после операции назначают ЛФК и физиотерапию. После подъема больных на ноги внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют. Наклоны туловища вперед ограничивают на срок до 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11-12 нед.
Источник
Остеопороз
— метаболическое заболевание костей,
определяющееся как генерализованная
потеря костной массы в единице объема,
превосходящая возрастную и половую
нормы, и нарушение микроархитектоники
костной ткани, что приводит к снижению
физической прочности кости и высокому
риску переломов или деформации костей.
В
России каждая третья женщина и каждый
пятый мужчина старше 55 лет страдают
остеопорозом, а самое опасное — имеют
переломы, возникающие в результате
этого заболевания. Остеопороз может
быть причиной переломов любой локализации,
но наиболее характерны переломы
проксимального отдела бедра, тел
позвонков и дистального отдела предплечья.
Риск переломов шейки бедра на протяжении
жизни у женщин белой расы составляет
15%, тогда как у мужчин всего 5%. Медицинская
и социальная значимость проблемы
обусловлена еще тем, что перелом шейки
бедра в 20% случаев становится причиной
смерти, а 50% больных в дальнейшем остаются
инвалидами, нуждаясь в дорогостоящих
реабилитационных мероприятиях.
Для
остеопороза характерно бессимптомное
течение в первые 10-15 лет. Возможны жалобы
на боли в костях (особенно в поясничном
и грудном отделах позвоночника, могут
напоминать остеохондроз), медленное
уменьшение роста, изменение осанки,
ограничение двигательной активности,
потерю массы тела. Часто обследование
начинают после случайного обнаружения
перелома позвонков. Выделяют первичный
и вторичный остеопороз. Если остеопороз
является результатом основного
заболевания, то говорят о вторичном
остеопорозе, во всех остальных случаях
— о первичном.
Характерна
миногофакторная природа заболевания:
-Семейный
анамнез (наличие переломов шейки бедра
у родственников)
-Табакокурение,
особенно у женщин в период менопаузы
-Хрупкое
телосложение (индекс массы тела меньше
23) или снижение его более чем на 10%
вследствие заболевания.
-Избыточное
употребление алкоголя (20мл водки, 100мл
вина или 300мл пива ежедневно).
-Избыточное
потребление кофеина -Светлая кожа
-Ранняя
менопауза, в том числе хирургическая
менопауза .
-Малоподвижный
образ жизни или снижение физической
активности
-Лекарственные
препараты (кортикостероиды, левотироксин,
противосудорожные средства, гепарин)
-Ссостояния,
↑ потребность в солях кальция:
беременность, кормление грудью, а также
ряд хронических заболеваний (ревматоидный
артрит, саркоидоз, цирроз печени, лейкоз,
СД, вибрационная болезнь).
-Длительное
состояние вынужденного ограничения
мышечной деятельности. -Стресс.-Возраст.
ДИАГНОСТИКА
ОСТЕОПОРОЗА
Рентген:
степень- условнаянорму, на снимке
невозможно выявить существующие
возможные отклонения;
1
степень, заметно уменьшается плотность
костной ткани и видно трабекулярное
редуцирование;
2
степень-трабекулы уже сильно истончены,
костная ткань истончилась на 40–50%;
3
степень, -кость уменьшилась в объеме
более 50%, опорные площадки тел позвоночника
отчетливо продавлены, позвонки становятся
клинообразными;
4
степень, характеризующаяся запущенным
остеопорозом, из-за появления большого
числа клиновидных позвонков и выраженной
потерей необходимых кости минеральных
веществ.
Денситометрия
Наиболее
объективным и достоверным методом
ранней диагностики остеопороза является
ультразвуковая денситометрия кости,
еще более достоверный метод одно- и
двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия
(рентген-денситометрия).-Норма МПКТ
-Т-критерий от +25 до -1 SD.
-Остеопения -Т-критерий
от -1 до -2,5 SD.
-Остеопороз-Т-критерий
-2,5 SD и ниже.
Минеральная
плотность костной ткани является-оценке
риска переломов, нужно учитывать и
другие факторы риска. норм МПКТ не
исключает возможности перелома, а ↓МПКТ
не говорит о их неизбежности.
Клинически:
•атравматические переломы позвонков,
запястья или бедра • уменьшение
роста, «скрючивание»-резкое усиление
грудного кифоза • впервые возникающая
острая боль в спине торакально/люмбально
у пациентов старше 60 лет
Стратегия
лечения.Рекомендуется
начинать лечение с 65 лет при наличии
переломов.
Более
молодым, не имевшим переломов, рекомендуется
измерение МПКТ и оценка факторов
риска.Если у родителей пациента были
переломы при минимальной травме,
специфическую терапию необходимо
начинать при Т-критерии <-1SD, при приеме
глюкокортикоидов – при Т-критерии
<-2SD, остальным при Т-критерии <-2,5SD.
Препараты
кальция В
настоящее время ни одна терапевтическая
программа лечения остеопороза не
планируется без назначения солей
кальция. Предпочтительноая форма –
цитрат кальция.Рекомендуется
ежедневный прием кальция с пищей в
количестве 800 — 1000 мг, а для женщин в
постменопаузе — 1200 мг.
Витамин
D
играет важную роль в абсорбции кальция
из кишечника.Предпочтительно использовать
вит D3
Антирезорбтивные
препараты
.1)Кальцитонин
.Доза при интраназальном — 100 ME (no 50 ME 2
раза в день). Длительность курсовой
терапии миакальциком (аллостином) 3
месяца, с последующим трехмесячным
перерывом и повторными курсами
фармакотерапии. Наиболее распространено
назначение миакальцика с препаратами
кальция и активными метаболитами
витамина D.
2.
Бисфосфонаты
.Разработаны нескольких поколений
препаратов бисфосфонатов с различной
антирезорбтивной активностью и
модифицирующими свойствами.
I
поколение: этидронат (дидронель, ксидифон,
плеостат), применяется по 5-20мг/кг
веса.
-клодронат
(бонефос), чаще используется у
онкобольных или лиц с метастазами в
позвоночник по 2капс 3 раза в день в
течение 3 месяцев.
II
поколение: — алендронат (фосамакс), по
10мг 1 раз в день, через 3 года дозу снижают
до 5мг
— фосаванс по
1 таб. 1 раз в неделю — памидронат
парентерально капельно
III
поколение: — ризендронат ,- ибандронат
(бондронат) 2,5мг ежедневно или 150мг 1
раз в месяц.Применяется также у онкобольных
и при повышенном содержании кальция в
крови.- бонвива по 1таб. (150мг) 1 раз
в месяц- абандронат — золодронат
применяется парентерално 1 раз в год.
Активность
золодроната превышает активность
этидроната в 10 000 раз.!
3.
Возмещение гормонов –
Эстрогены.С целью предупреждения
остеопороза гормональное возмещение
показано женщинам с низкой МПКТ. Это
лечение может быть начато в течение 10
лет после наступления менопаузы и должно
продолжаться как можно дольше, но не
менее 5 лет. Примеры препаратов:
Гормональное замещение эстрогена
– эстрадиол перорально (прогинова),
эстрадиол чрескожно (эстраден)эстрадиол
подкожно; конъюгированные эстрогены
перорально ( Premarin); Гормональное
замещение прогестерона – естественный
прогестерон перорально (Progestan),
дидрогестерон перорально (дуфастон);
медрогестерон перорально (Colpro),
медроксипрогестерон перорально (фарлутал).
Комбинированные препараты эстрогена
и прогестативного средства: премарин,
трисеквенс, ливиал.
При
наличии матки эстрогены принимают
ежедневно, кроме того, необходимы
ежемесячные курсы прогестагенов
(предпочтительно в течение 12 дней).
Женщинам, перенесшим экстирпацию матки,
следует назначать только постоянный
прием эстрогенов.
4.
Селективные модуляторы эстрогеновых
рецепторов.Препараты
данной группы связываются с эстрогеновыми
рецепторами, при этом в некоторых тканях
они действуют как агонисты, а в других
— как антагонисты эстрогеновых
рецепторов.(тамоксифен)
Анаболические
препараты-Паратиреоидный
гормон.Ежедневные инъекции терипаратида
являются наиболее эффективным способом
восстановления качества кости. Действие
паратиреоидного гормона обусловлено
усилением ремоделирования кости. При
прерывистом (периодическом) использовании
преобладает анаболический эффект, что
приводит к повышению костной массы на
величину до 13% через 2 года.
Комбинированная
терапия1).
Оссеин-гидроксиапатитные комплексы.В
состав входят минеральные компоненты
(кальций, фосфор) и костные метаболические
белки. Оказывают анаболическое
д-е(активация остеобластов) и
антикатаболическое (торможение активности
остеокластов).Остеогенон применяется
по 1-4 капсулы 2 раза в день длительно,
более 6мес. Его можно назначать в
комбинации с эстрогенами, кальцитонином,
препаратами фтора и кальция, бисфосфонатами
и витамином D.
2.
Ранелат стронция.Бивалос является
препаратом, обладающим двойным механизмом
действия (антирезорбтивным и анаболическим).
Рекомендованная суточная доза Бивалос
составляет 2 г стронция ранелата
(содержимое 1 однодозового пакета).
Бивалос
рекомендуется принимать перед сном,
желательно не раньше чем через 2 ч
после приема пищи. Следует учитывая то,
что результаты долгосрочного применения
этого препарата неизвестны.
Патологические
переломы
происходят в патологически измененной
кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис,
эхинококкоз костей, злокачественные
опухоли). Они происходят при незначительной
травме, а иногда и без травмы.
Сенильный
перелом позвонков
— перелом тел позвонков у пожилых лиц
на фоне остеопороза.
Причины
—
осевая нагрузка, сгибание позвоночника.
Переломы происходят при небольшом
усилии.
Патоморфология.
Наиболее часто происходит перелом тел
поясничных позвонков. Наблюдают
клиновидную компрессию тела или отрыв
переднего угла. Сенильный перелом
относят к стабильным переломам.
Клиническая
картина
— незначительные боли в области перелома
или вдали от него, другие симптомы
перелома позвонков не выражены.
Рентгенография позволяет уточнить
диагноз.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник