Сенильные переломы это
| 1. /6руслек.doc | Лекция. I. Тема: Повреждении позвоночника и костей таза. II. Для студентов IV- курса лечебного и медико-педагогического факультета Первого Таш ГосМИ. III. Цель лекции |
СЕНИЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКОВ
Сенильным называют переломы тел позвонков у лиц пожилого и старческого возраста на фоне характерного остеопороза. Повреждение возникает в грудном или поясничном отделе при небольшом усилии во время осевой нагрузки или сгибании позвоночника. При этом происходит клиновидная компрессия тела позвонка или отрыв его переднего угла. Сенильный перелом относят к группе стабильных.
Диагностика. Клиническая картина отличается нечеткими болями в зоне повреждения. Часто боли локализуются в стороне от перелома. Это обусловлено сопутствующей травмой дегенерированных межпозвонковых дисков и связочного аппарата позвоночника. Тем не менее при тщательном обследовании можно выявить большинство симптомов, характерных для перелома тел позвонков в поясничном и грудном отделах.
При рентгенографии исследованию подлежат не только зона болей, но и место типичной локализации перелома: с ThIX по LIII. Появление радикулярных болей свидетельствует о сдавлении корешков грыжей межпозвонкового диска и отеком окружающих тканей.
Лечение. Расправление сломанного позвонка при сенильном переломе не производят. Лечение осуществляют функциональным методом на горизонтальной кровати со щитом. Движения больного в постели не ограничивают, если они не связаны со сгибанием позвоночника. С первых дней проводят занятия ЛФК с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, медикаментозное лечение остеопороза, массаж спины и ног. После подъема больного в вертикальное положение (через 3-5 нед.) показано ношение облегченного мягкого корсета типа «грация» или спинодержателя на срок до 3 мес.
ПЕРЕЛОМ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
Перелом поперечных отростков позвонков происходит, как правило, в поясничном отделе. Обычно он наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц.
Переломы в результате прямого насилия (удар в область поперечных отростков) встречаются реже. Сломанные отростки при напряжении мышц смещаются вниз и кнаружи.
Диагностика. При переломе поперечных отростков обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на спине. При этом может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Движения позвоночника ограничены из-за боли. При пальпации в паравертебральной области определяется болезненность на уровне повреждения. Активные наклоны в больную сторону и пассивные – в здоровую вызывают усиление болей.
Рентгенологическая диагностика обычно проста: на рентгенограмме в переднезадней проекции выявляется перелом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) горизонтальном направлении.
Лечение. После обезболивания перелома 10 мл 0,5% раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц можно придать позу «лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени положен валик. Проводят ЛФК, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
ПЕРЕЛОМ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар по области позвоночника), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. Возможен перелом нескольких остистых отростков.
Диагностика. Больных беспокоит локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяется припухлость, резкая болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно обнаруживаются изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции видна линия перелома.
Лечение. В место перелома вводят по 5 мл 0,5-1% раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2-3 сут. Постельный режим соблюдают 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК
Изолированные повреждения над- и межостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при формированном разгибании.
Диагностика. При свежих изолированных повреждениях задних связок больных беспокоит локальная боль в спине. Движения позвоночника болезненны. Особенно нарушается его разгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. Зависит это, по-видимому, от сдавления при разгибании поврежденных связок остистыми отростками. При осмотре спины можно обнаружить набухание за счет гематомы над областью поврежденных связок. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок сильная болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих изолированных разрывах связок, как правило, не бывает. На обычных спондилограммах изменений не выявляют. Однако рентгенография обязательна для исключения костной травмы.
Для повреждения меж- и надостистых связок в поздние сроки после травмы характерны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж диска. Подвижность позвоночника ограничена, особенно нарушается разгибание. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпаторно, — болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок.
Диагностика. Клиническая картина при повреждении над- и межостистых связок в поздние сроки после травмы сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника. Поэтому для диагностики повреждения межостистых связок в поздние сроки после травмы следует применять специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей анестезией поврежденных связок. В межостистый промежуток вводят 3-5 мл 2% раствора новокаина. Если у больного действительно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Безболезненным становится даже разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией). Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром будет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целостности межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межоститстых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. В сомнительных случаях показано контрастное рентгеновское исследование – лигементография. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного вещества. Если в межоститстых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста.
Лечение. В ранние сроки после повреждения связок показано консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар проводят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию повторяют с интервалом в 3-4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия ЛФК. Начиная со 2-й недели разрешают повороты на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима 3-6 нед.
Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сближение и иммобилизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет. Таким образом осуществляется максимальное сближение остистых отростков и прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия ЛФК, физиотерапию. Срок ношения корсета 4-6 нед.
В поздние сроки после травмы консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года после разрыва связок не удается добиться выздоровления консервативными мероприятиями, необходимо хирургическое вмешательство, пластика межостистых связок лавсановой лентой по Юмашеву, Силину и Дмитриеву. После операции показан постельный режим на жесткой кровати в течение 2 нед. Повороты больного в постели не ограничиваются. С первых дней после операции назначают ЛФК и физиотерапию. После подъема больных на ноги внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют. Наклоны туловища вперед ограничивают на срок до 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11-12 нед.
Источник
Причины снижения минеральной плотности костной ткани: • Недостаток минералов в рационе, плохое усвоение
• Гормональный дисбаланс, менопауза — минеральная плотность костной ткани находится под контролем половых гормонов — эстрогенов и тестостеронов.
• Нарушение кислотно-основного равновесия. Для нормальной жизнедеятельности организма требуется постоянство внутренней среды и прежде всего кислотно-щелочного равновесия.
• Гиподинамия — одной из главных причин снижения минеральной плотности костной ткани является малоподвижный образ жизни.
• Недостаток витаминов.Например, витамин D регулирует синтез в желудочно-кишечном тракте белка-переносчика кальция, с помощью которого происходит усвоение этого элемента кишечными клетками энтероцитами.
• Наличие в пище веществ, препятствующих всасыванию минералов — это алкоголь, большое количество жиров, сахара, фитиновых кислот (содержатся в зернах злаковых культур, семенах, орехах, овощах).
• У больных ожирением вероятность остеопорозаможет достигать 70 %.
• Чрезмерные физические нагрузки. При интенсивных физических занятиях человек с потом теряет много минеральных солей.
• В подростковом периоде на фоне интенсивного ростачасто возникает несоответствие между темпами роста костей и уровнем обеспеченности минералами. Это приводит к развитию так называемого ювенильного остеопороза, который рассматривают как временное физиологическое явление.
• Беременность и лактация. Во время беременности организм будущей матери испытывает повышенную потребность в витаминах и минеральных веществах, и прежде всего в кальции, железе и цинке.
Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.
Сенильный перелом позвонков — перелом тел позвонков у пожилых лиц на фоне остеопороза. Причины — осевая нагрузка, сгибание позвоночника. Переломы происходят при небольшом усилии.
Лечение • Сломанный позвонок не расправляют • ЛФК, массаж спины и ног • Лечение остеопороза • После прекращения постельного режима (через 3–5 нед) назначают ношение мягкого корсета на срок до 6 мес.
Инструментальная диагностика остеопороза включает: рентгенографию костей скелета, костноденситометрические исследования.
Симптоматическое лечение состоит из: применения диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, магния и белку; дозированных физических нагрузок;
• ЛФК с соблюдением принципа «ЛФК без боли» (не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения); ношения корсетов (по показаниям); назначения обезболивающих средств в период обострения (НПВП).
Патогенетическая терапия включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования (соли кальция, магния, кальция, эстрогены, витамины).
Задача.
Перелом хирургической шейки плеча.(?)
По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. Наиболее часто они встречаются у пожилых людей, особенно у женщин. Сенильный остеопороз, истончение кортикального слоя плечевой кости на границе диафиза и эпифиза, возрастные изменения архитектоники костной ткани снижают прочность кости и обусловливают частоту таких переломов.
Диагностика. Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически не возможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согну том под прямым углом предплечья). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при не большом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При не вколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот — спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смещения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена. Часто ставят диагноз «ушиб области плечевого сустава». Во избежание ошибок необходима рентгенография плечевого сустава в двух проекциях.
Лечение.
При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей и с умеренным смещением применяют консервативный метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 —
70°, подвешивают на повязке «змейке» или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в луче запястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8 — 10-го дня — в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.
При вколоченных переломах со смешением показана репозиция. В норме угол между голов кой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (адцукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к. репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. При адцукционных переломах ре позиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, со гнуто на 30°, предплечье — в среднем положении между супинацией и про нацией. Через 5 —
6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30 — 40°. На 15 — 20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой или брейсом.
Билет № 59.
1. Замедленная консолидация — задержка образования костной мозоли на этапе перехода фиброзной мозоли в костную. Клинически при этом определяется незначительная подвижность костных фрагментов, при боковой нагрузке отмечается феномен эластичного сопротивления на уровне перелома. Рентгенологические признаки костной мозоли недостаточно выражены, линия перелома про слеживается отчетливо. Замедленная консолидация обратима, применение консервативных методов лечения (продление сроков иммобилизации, функциональная нагрузка для улучшения локальной микроциркуляции, общестимулирующая терапия) может при вести к сращению перелома.
Ложные суставы.
Фиброзный псевдоартроз — промежуточное состояние между за медленной консолидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечают разной степени выраженности подвижность костных фрагментов, но чаще эта подвижность незначительна.
Рентгенологически определяют отчетливую линию перелома, склероз концевых отделов дистального и проксимального отломков, остеофиты на костных фрагментах костномозговой канал на обоих концах кости закрыт. Таким образом, плоскости перелома как бы разделены зонами склерозированной ткани — непреодолимым препятствием для пролиферации клеток эндоста, периоста, костного мозга. По этому диагноз: «псевдоартроз» говорит о
невозможности достичь консолидации консервативными методами, автоматическое продление сроков иммобилизации заведомо не приведет к сращению перелома, необходимо оперативное вмешательство. Ф и б р о з н о -синовиальный псевдоартроз (истинныйложный сустав) в настоящее время встречается достаточно редко, так как для его формирования требуется длительное время, в течение которого пациент, как правило, успевает получить адекватную медицинскую помощь, имеющую целью не допустить развития истинного псевдоартроза. Признаки истинного ложного сустава: • сглаженность концов обоих костных отломков с полным закрытием костномозгового канала; • развитие соединительной ткани и хряща на концах поврежденной кости; • формирование соединительнотканой «сумки» в области перелома наподобие капсулы сустава, заполненной жидкостью, сходной с синовиальной; • сохранение практически безболезненной подвижности костных фрагментов. Клинически в отличие от фиброзного псевдоартроза истинный ложный сустав отличается большей подвижностью костных фрагментов. Конечность становится неопороспособной. Воз можно появление нарастающей деформации с укорочением конечности. Оперативное вмешательство является абсолютно необходимым для достижения сращения перелома. П с е в д о а р т р о з с п о т е р е й костной ткани («болтающийся» ложный сустав) возможен после открытых оскольчатых переломов, осложненных раневой инфекцией, особенно — при огнестрельных переломах. Основной причиной формирования «болтающегося» ложного сустава является значительное разобщение костных фрагментов, как правило, при первичных травматических дефектах костной ткани (огнестрельные или минно-взрывные переломы), а также после удаления костных отломков или секвестров 156 в процессе хирургической обработки, резекции кости при остеомиелите. На этом основании дальнейшее лечение определено необходимостью замещения дефекта кости разными хирургическими методами (компрессионно- дистракционный остеосинтез, костнопластические операции). «Болтающийся» ложный сустав в настоящее время также встречается редко.
Лечение. Консервативное лечение не помогает!!!
Оперативное лечение может быть предпринято как по абсолютным показаниям (значительный дефект костной ткани в зоне перелома, формирование псевдоартроза, наличие мягкотканной или костной интерпозиции, неудачные попытки закрытой репозиции костных отломков), так и по относительным показаниям (замедленная консолидация без отчетливой тенденции к срашению перелома). При ложном суставе операция должна включать три основных элемента: • «освежение» области перелома (иссекают склерозированные плохо кровоснабжаемые края костных отломков до появления «кровяной росы»; устраняют интерпонирующие ткани между отломками — рубцы, фрагменты мышц, мелкие костные осколки; вскрывают костномозговые каналы); • точная репозиция и плотная фиксация костных отломков; • биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики. При замедленной консолидации иногда можно обойтись без костной пластики, а в отдельных случаях — даже без освежения зоны перелома. Операция туннелизации по Беку заключается в просверливании в различных направлениях каналов, проходящих через линию перелома из одного костного отломка в другой. По этим каналам в дальнейшем прорастают сосуды, что способствует консолидации. Операция оправданна только при достижении удовлетворительной репозиции отломков, края которых должны соприкасаться.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет, не раскрывая области перелома, сначала создать компрессию между костными отломками (тем самым разрушив образующуюся между ними фиброзную ткань и активизировав процесс костной регенерации), а затем, ослабив компрессию, обеспечить абсолютно жесткую иммобилизацию без ограничения подвижности смежных суставов, а также возможность практически полной ранней функциональной нагрузки
2. Оценка тяжести ожогового шока и степени тяжести ожогового поражения в догоспитальном периоде и в стационаре
ОЖОГОВЫЙ ШОК (ОШ) — это генерализованное расстройство микроциркуляции, связанное с чрезмерным разрушением тканей болью, плазмопотерей и снижением ОЦК.
Как и другие виды шока, протекает в две фазы — эректильной и торпидной.
Эректильная фаза характеризуется резким напряжением защитных механизмов: выбросом надпочечниками катехоламинов (адреналина), проявляющимся тахикардией, повышением сократимости сердца, подъемом систолического АД, одышкой, вобуждением, мобилизацией гликогенолиза и глюконеогенеза (повышение сахара крови для экстренного питания жизненно важных органов). Сосудистый спазм носит избирательный характер («централизация кровообращения»): спазм прежде всего касается сосудов кожи (бледность), брюшной полости (кишечника). Кожа и ее питание «жертвуются» в пользу мозга и сердца. То же происходит с кишечником: обычный путь питания организма здесь отбрасывается как слишком медленный. Мозг и сердце питаются глюкозой, выбрасываемой в кровь под влиянием адреналина.
Как и при всяком стрессе, организм или готовится к потере воды или уже борется с этой потерей путем спазмирования почечных сосудов (характерная особенность действия адреналина!). Клинически это выражается уменьшением диуреза. Следует отметить, что даже боль, взятая изолированно (без дефицита ОЦК и эндогенной интоксикации), вызывает олигурию («болевая олигурия»). Механизм ее тот же адреналиновый. В период ожоговой плазмопотери сохранение воды в организме имеет еще более важное значение.
Источник