Сагиттальный перелом верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть как прямыми, так и непрямыми. Прямые переломы формируются в месте приложения силы, что связано с действием тупых предметов, имеющих широкую поверхность (удар кулаком, дорожно-транспортные происшествия и т.п. — табл. 6).

Таблица 6.Обстоятельства причинения переломов верхней челюсти (сводные данные)

(Обстоятельства травмы и частота встречаемости, %)

Бытовая травма: 66,7—80,9

удар невооруженной рукой 39,4

удар вооруженной рукой 27,0

удар обутой ногой 14,5

Транспортная травма 14,5—20,0

Производственная травма 10,1-13,3

Линия перелома обычно проходит в типичных мес­тах, называемых местами «наименьшего сопротивления», что обусловлено анатомическим строением верхней челюсти (главным образом тем, что в ней распо­ложены и окружают ее большие полости — носовая, гайморова, глазница).

Непрямые переломы возникают чаще тогда, когда действующая сила направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).

Полное раздробление верхней челюсти или вклинение ее с повреждением осно­вания черепа может наблюдаться при массивных травмах, транспортных поврежде­ниях, падении с большой высоты.

Различают переломы тела верхней челюсти (преимущественно поперечные и реже смешанные — поперечные и сагиттальные) и ее отростков (табл. 7). Переломы альвео­лярного отростка чаще бывают сагиттальными.

Таблица 7. Виды и локализация переломов верхней челюсти (сводные данные)

(Вид и локализация перелома, Частота встречаемости, %)

Переломы тела: 19,6-67,5
типичные

по типу Ле Фор I 2,2-42,0

с одной стороны 6,7—22,5

по типу Ле Фор II 2,2-12,5

по типу Ле Фор III 2,5-4,3
нетипичные:

сагиттальный 0,1—0,5

стенки гайморовой пазухи 8,7—12,5

суборбитальный 12,5

Переломы отростков: 13,3—54,3

альвеолярного 13,3—26,1

лобного 10,0-28,3

Переломы тела верхней челюсти бывают типичными и нетипичными. К типич­ным относятся переломы, при которых повреждения распространяются по линиям (швам), соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается несколько основных типов повреждений.

Ле Фор I (перелом Герина). Линия перелома проходит горизонтально через тело верхней челюсти вплоть до нижних отделов носовой полости и отделяет нижнюю часть тела верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком от верхней части ее тела. Перелом захватывает нижние отделы пазухи верхней челюсти, неред­ко — с повреждением слизистой оболочки полости рта.

Перелом может наблюдаться и на одной половине челюсти, причем тогда он со­четается с сагиттальным переломом посередине.

Как правило, переломы типа Ле Фор I возникают при нанесении удара тупым пред­метом с широкой (неограниченной) поверхностью в область верхней губы. Обычным условием для возникновения такого перелома является разомкнутое положение челю­стей, в силу чего нижняя челюсть не фиксирует нижний край верхней челюсти.

Если при данном типе перелома смещения отломка не происходит, прикус не на­рушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или же слизистой оболочки носа, а также повреждаться верхние резцы, что, однако, не обязательно.

При смещенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кза­ди. В таком случае наблюдается прогенный прикус. Дислокация может быть также латеральной, и при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок сме­щается дорсально и каудально, прикус становится открытым. В этом случае у боль­ного может быть затруднено дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную па­зуху она на рентгенограмме выглядит затемненной. Со стороны центральной нерв­ной системы обычно констатируются только сравнительно легкие симптомы преходящего характера.

Ле Фор II. При этом типе перелома происходит «отрыв» («отграничение») всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия пере­лома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы, проходит да­лее по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуловерхнечелюстному шву и крыльям основной кости. При этом возможны довольно редко встре­чающиеся переломы решетчатой пластины решетчатой кости. Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лоб­ные кости. Этот перелом называется также пирамидальным. Подобные переломы причиняются, как правило, при ударе тупым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутых челюстях, выбиваются кости верхней челюсти, для чего необходимо большее внешнее усилие, чем при переломе первого типа.

При переломах типа Ле Фор II внешний вид больного зависит главным образом от повреждений мягких тканей, характера кровотечения и смещения отломков. На­блюдается кровотечение из носа, а в некоторых случаях — выделение спинномозго­вой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о поврежде­нии решетчатой пластинки. В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т.д.) развиваются кровоподтеки. Часто наблюдаются симптомы поражения или же раз­дражения центральной нервной системы.

Отеки проходят обычно в течение недели, кровоизлияния рассасываются медлен­нее. Позже всего исчезают субконъюнктивальные геморрагии, которые иногда со­храняются в течение нескольких недель.

В большинстве случаев при таких переломах пальпаторно определяется подвиж­ность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то, как правило, соответствуют наруше­ниям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные от­ломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощу­пываемой при пальпации.

Ле Фор III. Лицевой скелет полностью «оторван» от черепа. Линия перелома про­ходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюстным швом и через скуловую дугу. Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой трав­мой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть закрывает вход в гортань, вызывая механическое нарушение внешнего дыхания.

Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область глазницы и ос­нования носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, они воз­можны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжелый предмет с большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вмес­те с мягкими тканями.

В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III — наиболее тяжелые и слож­ные, так как при них часто повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают и осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое «мискообразное» лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массива.

Характерным и достаточно частым клиническим признаком данного перелома является диплопия, которая может развиться из-за давления на глазное яблоко вслед­ствие смещения отломка вниз или же из-за перекоса основания глазницы. Кроме того, диплопию может обусловить нарушение тонуса глазодвигательных мышц или большая гематома, располагающаяся интра- или ретроорбитально.

Кровоподтеки в области век (так называемые «темные очки»), субконъюнктиваль-ные геморрагии, отек век и т.д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицевого скелета.

Вассмундом описаны еще 2 разновидности такого рода переломов, которые пред­ставляют собой варианты переломов по типу Ле Фор II и III, с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое от­верстие. В реальных условиях наблюдаются многочисленные комбинации этих ти­пов, причем как односторонние, так и двусторонние.

Из наиболее частых осложнений переломов тела верхней челюсти встречаются: паралич мягкого неба в результате повреждения нисходящего небного нерва, потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы вследствие повреждения нижнеглазничного нерва. Травма гайморовой пазухи может стать причиной подкож­ной эмфиземы лица, подчелюстной области и переднебоковой поверхности шеи.

К нетипичным переломам относят односторонние переломы сагиттальной направ­ленности, в частности так называемый сагиттальный перелом. Последний проходит по линии соединения обеих верхних челюстей и возникает при сдавлива­нии верхней челюсти с обеих сторон, например при переезде колесом автомобиля. Предполагается возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти. При прямом направлении травмирую­щей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, носовые кости сме­щаются в стороны. Если же действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, непосредственно воздействуя на альвеолярный отросток, кар­тина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех слу­чаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.

Если действующая сила направлена спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти, который встречается как изолированно, так и в сочетании с переломом ча­сти глазницы (преимущественно подглазничного края).

Сагиттальные переломы могут характеризоваться только повреждением твердого неба и альвеолярного отростка. Обычно они возникают при ударе тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы встречаются в других местах — например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным перело­мом глазницы.

Вассмунд описывает сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого воз­действия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются осо­бые условия в виде отсутствия передних зубов; тогда нижний ряд зубов, действуя на боковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв че­люсти по средней линии.

Разновидностью нетипичных переломов является суборбитальный перелом, при котором линия повреждения аркообразной формы проходит через пе­редний участок верхней челюсти, захватывает твердое небо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыло­видного отростка, вторая линия идет по шву твердого неба, а третья — через груше­видное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и сле­ва, образуя 2 тела верхней челюсти.

Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка. Его смещение, как пра­вило, соответствует направлению действующей силы. Чаще всего отломок смещает­ся орально и ротируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягких тканей при этом различна.

Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвеолярной дуги и твер­дого неба чаще возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствуют анатомические особенно­сти челюстно-лицевой системы, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы рас­полагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые затем переносят его на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте. Смещение отломков альвеолярного отростка позволяет судить о направлении действующей силы.

Так, резкий удар сверху вниз вызывает отрыв альвеолярного отростка на значительном протяжении зубного ряда, отломок смещается вниз и внутрь. При дополнительной са­гиттальной линии перелома наблюдается несимметричное смещение отломков.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти иногда сочетаются с перело­мами ее тела, а также с переломами и вывихами зубов, что обусловлено связью аль­веолярного отростка с телом верхней челюсти и с зубами, корни которых располо­жены на различных уровнях. При этом корни центральных зубов нередко оказыва­ются выше свода твердого неба. При таких переломах может повреждаться дно гайморовой пазухи, происходят надрывы и разрывы слизистой оболочки.

При повреждениях верхней челюсти иногда возможны изолированные переломы небных отростков, которые в реальных условиях обычно сочетаются с повреждения­ми твердого неба, а также тела верхней челюсти. Переломы небных отростков могут возникать при непосредственном приложении силы в области твердого неба. B.C. Дмитриева наблюдала такой перелом при падении с большой высоты, когда по­страдавший с открытым ртом наткнулся на деревянный шест.

Изолированные переломы скулового и лобного отростков встречаются редко и, как правило, наблюдаются при сочетанных повреждениях. Первые сочетаются с повреж­дениями скуловой кости и скуловой дуги, вторые — с повреждениями костей носа.