Рубящий перелом

Рубящие орудия имеют более или менее острое лезвие и сравнительно большую массу. Типичными представителями рубящих орудий являются: топоры, колуны, косари, массивные кухонные ножи; оружие – шашки, сабли, ятаганы (рис. 13.3).

Рис. 13.3. Наименование частей топора:

1 – обух топора; 2 – клин; 3 – щека клина; 4 – носок; 5 – пятка; 6 – лезвие клина; 7 – топорище; 8 – конец топорища

В основе механизмов возникновения повреждений от рубящих орудий лежит удар, при котором лезвие прижимает мягкие ткани к подлежащим костями, рассекает их, а боковые части орудия раздвигают края и стенки возникающей при этом рубленой рапы.

Характер и морфологические особенности рубленых ран зависят от силы удара, величины, массы орудия, остроты лезвия, особенностей повреждаемой области тела.

Повреждениям от рубящих орудий свойственны характерные признаки:

• 1) края рубленых ран будут ровными, без осаднения, если лезвие орудия было остро заточенным. Если лезвие тупое, то края ран зазубренные, иногда мелкофестончатые, что выявляется при осмотре их с помощью бинокулярной лупы. Это происходит оттого, что при ударах орудиями с тупым или зазубренным лезвием кожа не только разрезается, но и раздавливается. При этом также возникает осаднение краев в виде узкой полоски (пояска). Осаднение развивается в результате сдавливания кожи между лезвием и подкожными тканями в момент удара: эпидермис как бы «сдергивается» и увлекается в рану. Кроме того, существенным моментом в образовании пояска осаднения кожи является трение эпидермиса но краю раны о боковые поверхности («щеки» клина топора). При таком трении на осадненной поверхности остаются частицы металла, из которого изготовлено орудие;
• 2) стенки раневого канала рубленой раны, если их рассматривать невооруженным глазом, представляются гладкими и ровными; при изучении их с помощью бинокулярной лупы можно обнаружить отдельные небольшие неровности. По мере приближения ко дну рубленой раны отмечаются признаки размозжения тканей. Особенно четко это выявляется при исследовании поврежденных костей. По этому признаку можно определить направление удара в тех случаях, когда конечность или ее части отрублены полностью;
• 3) вид концов рубленых ран зависит от того, какой частью топора была причинена рана.

Если удар наносится только средней частью лезвия, то концы ран будут острыми. Если при этом повреждается только кожа и подкожная клетчатка и если лезвие топора было достаточно острым, то сама рана практически не будет отличаться от раны, причиненной режущим оружием.

Когда удар наносится носком или пяткой топора, то один конец раны приобретает П-образную форму, другой – острую. От острого конца рубленой раны на коже отходит след давления в виде линейной ссадины, наиболее выраженной у раны и исчезающей на отдалении. Подобный след давления от действия лезвия рубящего предмета может быть на одежде пострадавшего.

При погружении в рану всего лезвия топора сказывается клиновидное действие. Оба конца раны будут П-образными или близкими к этому, от них отходят небольшие надрывы или разрывы кожи;

4) рубленая рана в своем поперечном сечении отображает форму орудия, представляющего собой клин. Форма раны может меняться в зависимости от угла, под которым был причинен удар: если этот угол был близким к прямому, рана становится прямолинейной (щелевидной, овальной); если угол более близок к острому, то рана приобретает дугообразный вид и чем более острым будет этот угол, тем более крутой будет дуга. Длина раны зависит от длины того участка лезвия, которым повреждение было причинено. Характерным признаком рубленой раны является ее зияние, степень которого зависит от глубины и локализации повреждения.

Для действия рубящих предметов наиболее характерны повреждения плоских костей черепа, возникающие при перпендикулярных ударах, – в этих случаях возникают щелевидные дефекты кости. Когда орудие при ударе встречает плоскую кость, последняя рассекается, образуя щель. Лезвие рубящего предмета действует наподобие клина, при этом продвигается вглубь, края костного повреждения сгибаются, раздвигаются в стороны; щель расширяется, и могут образовываться мелкие костные фрагменты.

При ударах под углом края костного дефекта будут неодинаковы: тот край, который по отношению к клину будет расположен под острым углом, рассекается довольно ровно. По плоскости рассечения, если лезвие орудия было недостаточно острым, могут быть выявлены следы скольжения и трассы от неровностей лезвия, по которым может быть идентифицировано орудие травмы. Другой край испытывает большое давление, вследствие клиновидного действия отгибаются края перелома с формированием костных отломков, возникает «стирание» кости.

Если клин орудия был широким, то при повреждениях костей от краев щели могут отходить многочисленные трещины, в местах их пересечения образуются костные осколки.

Насечки (надрубы) возникают при слабых ударах рубящими орудиями, они захватывают только наружную пластинку кости, иногда и губчатое вещество. От полного разруба насечку отличает наличие дна (рис. 13.4).

Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Москва — 2001

Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.

Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.

Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.

Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.

То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).

Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.

Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.

При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.

Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.

Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).

Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).

В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).

Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.

Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.

Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.

Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:

1. Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
2. Оскольчатый вдавленный перелом.
3. Локальный линейный перелом.
4. Отдаленный линейный перелом.
5. Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
6. Сочетанный перелом (два и более видов).

В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.

Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин

Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный пере­лом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.