Ro контроль при переломе что это

Консервативные методы лечения требуют обязательного регулярного рентгенологического контроля, опирающегося на биологические закономерности процесса регенерации и биомеханики смещения отломков кости: 1. Обязательный рентгенконтроль сразу после выполнения репозиции или наложения системы скелетного вытяжения – проверка адекватности положения отломков – оценка результата вмешательства; 2. Обязательный рентгенконтроль после спадения отека (5-10) сутки – контроль возможного вторичного смещения; 3. Рентгенконтроль через 1 месяц (4-6 недель) для контроля своевременного начала формирования костной мозоли – профилактика нарушений консолидации; 4. Промежуточный рентгенконтроль (1 раз в месяц) для контроля за динамикой созревания фостной мозоли – профилактика нарушений консолидации; 5. Рентгенконтроль после снятия гипса и завершения иммобилизации для контроля качества сращения – профилактика усталостного перелома костного регенерата из-за его незрелости и ранней нагрузки. Минимальные рекомендованные сроки иммобилизации:   Сроки иммобилизации     Локализация повреждения 2 недели Поднадкостничные и эпифизарныепереломы у детей, переломы головки лучевой кости, вывихи костей предплечья, ротационный подвывих С1 позвонка. 4 недели Переломы диафиза ключицы, вывихи головки плеча, переломы хирургической шейки плеча, переломы лучевой кости типа Смита и Колиса, переломы пястных костей, переломы ногтевых фаланг пальцев, повреждения сухожилий пальцев кисти и стопы, краевые переломы таза (без повреждения тазового кольца и вертлужной впадины), изолированные переломы малоберцовой кости (в т.ч. наружной лодыжки), переломы пальцев стопы, переломы остистых и боковых отростков позвонков. 6 недель Переломы и вывихи акромиального конца ключицы, Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости, переломы локтевого отростка, переломы диафиза костей предплечья, переломовывихи костей предплечья, вывихи и переломы костей запястья, переломы основных и средних фаланг пальцев кисти, переломы надколенника, разрывы коллатеральных связок коленного сустава, разрывы крупных сухожилий – ахиллова, собственной связки надколенника – четырехглавой и других мышц бедра, двуглавой мышцы плеча, надостной мышцы лопатки, трехглавой мышцы плеча, изолированные переломы внутренней лодыжки, переломы пяточной кости, костей плюсны и предплюсны.   8 недель Переломы диафиза плечевой кости, переломы ладьевидной кости запястья, переломы обеих лодыжек, переломы таранной кости, компрессионные переломы тел позвонков 1 ст.   10 недель Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости, переломы диафиза большеберцовой кости, переломы обеих лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза, переломы обеих лодыжек и заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости («трехлодыжечные»).   12 недель Переломы с повреждение тазового кольца и краевые переломы вертлужной впадины, медиальные переломы проксимального отдела и переломы диафиза бедренной кости.   16 недель Переломы дна вертлужной впадины, компрессионные переломы тел позвонков 2-3 ст, Переломы и переломовывихи в шейном отделе позвоночника. Понятие минимальные рекомендованные сроки иммобилизации обозначает, что в меньший, чем рекомендовано, срок невозможно ожидать наступления сращения (только у подростков и молодых людей на 1-2 недели раньше (зависит от общего срока). При недостаточной степени консолидации перелома на момент истечения минимального срока требуется обязательное продление иммобилизации до полного сращения. Прекращение иммобилизации строго по минимальному сроку без оценки костной мозоли является грубейшей врачебной ошибкой. Также восстановление полной функциональной нагрузки целесообразно не ранее двойного срока минимальной иммобилизации (для профилактики усталостных переломов неокрепшей костной мозоли). Дата добавления: 2016-10-30; просмотров: 990 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов Читайте также: Рекомендуемый контект: Поиск на сайте: © 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление

Ген: 0.002 с.

Усовершенствование оказания помощи при политравме является одним из наиболее актуальных вопросов современной травматологии, поскольку они являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста и способствуют депопуляции населения России. 

Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений прежде всего в развитых странах Запада. Количество смертельных случаев от политравм снизилось в 2 раза и более с таким же уменьшением числа стойких инвалидов; сроки лечения были сокращены в 4 раза. 

В начале 80-х годов XX века была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая подразумевала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Она применялась универсально у всех пациентов независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза — вначале стабильного остеосинтеза по принципам AO-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинтеза длинных костей. Пациенты после остеосинтеза становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз. 

Однако в конце 80-х годов XX века стало ясно, что ETC не является универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений, хотя они и составляют большинство. Длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно у пациентов со значительнойторакальной, абдоминальной и черепно-мозговой травмами. Смерть пациентов наступала как в первые часы после травмы во время этих операций, так и на 5—7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений — респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса. 

Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой в 1990 г. был предложен так называемыйdamage control (контроль повреждений), согласно которому оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и ОДА разделяли на 2 этапа: в 1-е сутки проводили минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессионной трифинации или минитрепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизовали аппаратами наружной фиксации. Пациенту затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1— 2 сут проводили восстановительные операции на внутренних органах, а через 5—7 сут — малоинвазивныи остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье ранее безнадежным пострадавшим с плохим прогнозом. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждений для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм с соответствующей аббревиатурой. Например, DCA обозначает damage control abdomen, т.е. контроль повреждений брюшной полости, DCO — damage control orthopedics, т.е. контроль повреждений ОДА. 

Термин «контроль повреждений» пока мало известен большинству отечественных травматологов и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой 2 и 3 бригадами, выполнять ампутации при низком АД, делать открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента. 

У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная кровопотеря может оказаться фатальной. 

Согласно балльной оценке тяжести повреждений по AIS, которая является в настоящее время общепринятой в большинстве стран, кри тическими повреждениями считаются травмы, свыше 25% которых заканчиваются летально. К ним относят внутричерепные гематомы объемом 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из 7 анатомических областей человеческого тела. Этим повреждениям соответствует балл 5 по AIS. Такая же ситуация возникает, если у пациента имеется одновременно 2 и более повреждений с баллом 4 по AIS, т.е. опасные для жизни повреждения. 

Основанием для введения системы «контроль повреждений» были иммунологические исследования пострадавших с политравмой, проведенные в 80—90 годах XX века (Dehuven К., Evarts V., 1971; Copeland С. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Согласно этим исследованиям, повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. Местный воспалительный ответ активирует полиморфоядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют освобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции, а в нашей стране — как ДВС синдром, всесторонне изученный акад. А.П. Воробьевым и его школой. Освобождение воспалительных индикаторов и продуктов поврежденных клеток формирует системные воспалительные изменения, чему способствуют ишемизированные, мертвые и инфицированные ткани. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмонии) у пострадавших и специфических осложнений типа РДСВ, ранняя ПОН и т.п. 

Для того чтобы применять систему «контроль повреждений» на практике, необходима тщательная оценка 3 факторов. 

• Тяжесть исходной травмы (первый удар). 

• Биологическая конституция пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания). 

• Количество необходимых травматологических операций, их ожидаемая продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются вторым ударом для тяжелопострадавшего. 

Глубокие механизмы фатального действия второго удара до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным вое палением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, увеличивающимся интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи смерти тяжелопострадавших, которым сделано несколько операций, кровопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, нормализованы кислотно-щелочной и электролитный баланс, а тем не менее через 1— 2 сут развиваются тяжелые осложнения. 

С прогрессом лабораторной техники становится возможным количественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются интерлептины. Наиболее надежным маркером оказался интерлептин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВС-синдрома (Muhr О., Ostermann P., 1997). 

Система контроля повреждений в ортопедии применяется только при переломах бедра, таза с повреждением переднего и заднего полуколец, множественных переломах длинных костей нижних конечностей, отрывах бедра, голени. Большое значение имеет то, с повреждением каких областей сочетается травма ОДА. Более всего на исход травмы и развитие осложнений влияет закрытая травма груди и ЧМТ. Тяжелая закрытая травма груди всегда сопровождается повреждением паренхимы, которое далеко не всегда может быть выявлено при рентгенологическом исследовании (Burgess А., 1992; Brundage S. et al, 2002). Переломы бедра и голени сопровождаются жировой эмболией малого круга кровообращения, что усугубляет легочные расстройства. Кричевский А.Л. (1994) показал, что внутрикостный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала в 1-е сутки редко усиливает жировую эмболизацию, поэтому респираторный дистресс-синдром взрослых и пневмония развиваются чаще, чем у неоперированных больных. 

Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тяжелая ЧМТ, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная перфузия и может быть добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно объяснить невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание после остеосинтеза бедра, в то время как до операции он дышал самостоятельно. 

Для эффективного применения системы контроля повреждений необходимо определить соответствующую группу пострадавших. Клинический опыт подсказывает, что в следующих так называемых пограничных случаях следует придерживаться тактики контроля тяжести повреждений.

• Политравма с ISS > 20 при наличии торакальной травмы с A1S > 2. 

• Политравма при наличии повреждения органов брюшной полости либо таза (по шкале AIS i 3) и наличии шока с АД < 90 мм рт.ст. 

• Политравма с ISS > 40 без торакальной травмы. 

• Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического исследования. 

Кроме того, следующие клинические варианты могут помочь выявить пациентов, при лечении которых тактика одномоментного полного хирургического пособия (ETC) является не лучшим выбором. 

• Сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч. 

• Коагулопатия с тромбоцитопенией < 90 тыс. 

• Гипотермия (<32°). 

• ЧМТ < 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома. 

• Ожидаемое время операций более 6 ч. 

• Повреждение магистральной артерии и нестабильность гемодинамики. 

• Системный воспалительный ответ (интерлептин-6 > 80 пг/мм в третьей степени). 

Конкретные действия травматолога при проведении контроля тяжести повреждений заключаются в следующем. При поступлении тяжелопострадавшего приоритет по-прежнему принадлежит операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головного мозга. Однако эту операцию также разделяют на 2 и в исключительных случаях на 3 фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния (АД 90 мм рт.ст., пульс 120 в минуту) выполняют дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия. Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24—36 ч его берут вновь в операционную, раскрывают рану и осуществляют вторую фазу оперативного лечения — спленэктомию, ушивание ран печени, кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны. 

Повреждения ОДА в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгетами, переломы бедра и голени — стержневыми аппаратами наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелобольных необрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию. Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации производят также через 24—36 ч после второй фазы операций по поводу повреждений живота с перерывом 2—3 ч между этими операциями, особенно если наблюдалось падение давления в течение лапаротомии. Никаких одномоментных операций 2 и 3 бригадами не допускается. 

Погружной остеосинтез по поводу закрытых переломов откладывают на 6—8 сут, допускается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и голени на 3-5-е сутки с целью облегчения ухода за пострадавшим и придания ему большей мобильности. 

Раре и соавт. (2002) предложили относительно простую диаграмму, на которой отражен алгоритм лечения переломов длинных костей у пострадавших с политравмой (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Раре и соавт., 2002, с изменениями).

Применение такого гибкого подхода к лечению больших переломов у пострадавших с политравмой привело к существенному снижению общих осложнений. Так, случаи РДСВ уменьшились с 40 до 15— 20%, пневмонии и сепсиса — более чем в 2 раза. Соответственно снизилась и летальность. 

Следует отметить, что контроль ортопедических повреждений не является принципиально новым положением. Индивидуальный подход к пострадавшим отечественными учеными пропагандируется в течение последних 15-20 лет. Большой вклад внесли ученые Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин, Ю.Б. Шапот, М.В. Гринев, С.Ф. Багненко) и кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Ю.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), которые создали различные лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести их состояния. Аналогичные разработки ведутся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1975 г. (В.П. Охотский, Л.Г.Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик). 

Заслугой ганноверской школы политравмы, предположившей понятие «контроль повреждений» в 1990 г., является обоснование тактики контроля на основе не только клинического опыта, но и глубокого изучения иммунологических, биохимических, морфологических изменений в легких, что позволило объективно обосновать выбор тактики лечения в зависимости от различных сочетаний повреждений и тяжести состояния пациента. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы