Радиация и переломы

Особенности заживления переломов костей на фоне лучевой болезни.

 

Особенности заживления переломов костей на фоне лучевой болезни. Кость является весьма чувствительной тканью к ионизирующей радиации. Влияние последней на костную ткань зависит от дозы и продолжительности облучения. Малые дозы внешнего или внутреннего облучения оказывают стимулирующее действие на регенерацию костной ткани.

Большие дозы, наоборот, угнетают  регенеративные процессы, вызывают декальцинацию, резорбцию,, атрофию и даже некроз костной ткани.

Это связано с тем, что под воздействием ионизирующего излучения угнетается функция остеобластов и ферментативная активность щелочной фосфатазы и амилазы, резко нарушается костное кровообращение вследствие утолщения сосудистой стенки и полной облитерации костных сосудов, а также отмечаются дегенеративные и некробиотические изменения клеток костного мозга. Замедление регенерации костей при лучевой болезни обусловлено не только местным угнетением репаративных процессов в кости, но и дистрофическими процессами, которые развиваются в организме при лучевых поражениях.

Таким образом, сроки заживления переломов при лучевой болезни увеличиваются в 1,5-2 раза. Сочетание переломов костей с лучевой болезнью приводит к взаимному их отягощению, что, в свою очередь, зависит от степени лучевого поражения, вида и характера перелома.

Основной задачей оказания доврачебной помощи пораженным является установление дозы опасного облучения. В первые 24 ч после радиационного поражения поставить диагноз и оценить тяжесть состояния пострадавших сложно. Через 48 ч клинические проявления лучевой болезни позволяют уже вполне определенно оценить тяжесть поражения и прогнозировать возможность современных средств лечения в достижении положительного результата.

Переломы костей при комбинированных радиационных поражениях вносят существенные коррективы в диагностику и клинику лучевой болезни. Шок и кровопотеря маскируют признаки первичной реакции и значительно укорачивают скрытый период лучевой болезни. При множественных переломах нарушения гомеостаза значительно чаще носят необратимый характер. У выживших существенно нарушаются процессы регенерации костной ткани, что ведет к замедленной консолидации (в 1,5-2 раза), формированию ложных суставов, гнойным осложнениям, деформирующим артрозам.

Первая медицинская помощь включает следующие мероприятия:

— остановка наружного кровотечения;

— закрытие ран асептическими повязками;

— наложение окклюзионных повязок на раны груди при открытом пневмотораксе;

— транспортная иммобилизация конечностей при переломах, обширных ранах, ожогах, повреждении магистральных сосудов, суставов, при травматическом токсикозе;

— обезболивание местное и общее;

— правильная укладка пораженного, согревание, покой;

— реанимация (при клинической смерти): закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких;

— защита органов дыхания и желудочно-кишечного тракта от попадания в них радиоактивных веществ, проведение частичной санитарной обработки, частичной дезактивации одежды, введение радиозащитных средств.

Главное внимание уделяют устранению опасных расстройств основных жизненных функций организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), возникающих в результате непосредственного механического разрушения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, легких, печени, почек) или вследствие шока и кровопотери при множественных и сочетанных повреждениях. При этом инфузионную терапию следует увеличить в 1,5 раза, ингаляцию кислорода — в 2 раза.

Для защиты ран от вторичного микробного загрязнения применяют стерильные повязки из универсальных перевязочных пакетов, при обширных ранах используют большие контурные повязки.

Основным способом остановки наружного кровотечения является давящая повязка, которую накладывают в два этапа: вначале давление на рану осуществляют рукой (при обширных ранах — двумя руками) через стерильную салфетку в течение 10 мин, затем (после остановки или значительного его уменьшения) на рану накладывают дополнительно стерильные салфетки и туго бинтуют сегмент поврежденной конечности длинным бинтом. Применять кровоостанавливающий жгут необходимо только при сильном артериальном кровотечении, которое нельзя остановить давящей повязкой.

Частичную санитарную обработку осуществляют путем обмывания открытых участков кожи, слизистых оболочек, глаз чистой водой. Одежду дезактивируют путем ее вытряхивания, обметания, обмывания. Для удаления радиоактивных веществ из желудочно-кишечного тракта пораженным необходимо промыть желудок, поставить очистительную клизму. Необходимо как можно раньше ввести пораженным антибиотики.

Полную санитарную обработку осуществляют в отделении специальной обработки. В процессе санитарной обработки раны не обнажают, заменяют только верхние слои повязки.

При иммобилизации нижних конечностей и таза у тяжело пострадавших следует учитывать специфические особенности течения лучевой болезни (профузные поносы, необходимость очистительных клизм, уход за промежностью и т. п.). Целесообразно нижние конечности фиксировать в среднефизиологическом положении с помощью лестничных шин.

Клинические наблюдения и богатый экспериментальный материал показывают, что переломы костей и радиационные поражения взаимно отягощаются. Так, переломы ведут к резкому укорочению скрытого периода, т. е. более раннему развитию разгара лучевой болезни, которая протекает значительно тяжелее. В свою очередь, радиационное поражение ведет к резкому изменению регенеративных процессов в костной ткани с частыми инфекционными осложнениями их. Кроме того, являясь тяжелой травмой, переломы в условиях радиационного поражения будут обусловливать более частое развитие шоковых состояний.

Процессы регенерации костной ткани у животных со средней и тяжелой степенью лучевой болезни не только замедляются, но и извращаются во все периоды заболевания и во всех фазах формирования костной мозоли. Однако в скрытом периоде развития лучевой болезни эти изменения менее выражены.

С разгаром лучевой болезни замедляется начало консолидации перелома, костная мозоль несовершенна и образуется очень медленно. Вместо молодой костной ткани появляются хрящевые и фиброзные разрастания, которые способствуют образованию псевдоартрозов. При этом наиболее резко подавляется функция надкостницы вообще, и эндооста в частности, и костного мозга на фоне угнетения всех скелетных тканей. Замедление и извращение процесса остеогенеза сопровождается нарушением резорбтивных процессов, что также отрицательно сказывается на восстановлении целостности кости.

Происходит нарушение формирования коллагеновых волокон (часть коллагеновых волокон растет под некоторым углом к оси кости). В минеральной части костной ткани также резко выражены изменения. Происходит как бы «минеральное старение» костной мозоли, сущность которого состоит в том, что у облученных животных кристаллизация костной мозоли начинается с появления кристалликов гидрооксиапатита, тогда как в норме первыми образуются кристаллы бета-трикальцийфосфата.

Подавление иммунозащитных механизмов организма, обусловленное радиационным поражением, также весьма существенно отражается на заживлении переломов. Это ведет к тому, что даже закрытые переломы (особенно при наличии большого количества поврежденных мягких тканей) осложняются инфекцией, которая заносится гематогенным путем. Еще чаще развивается инфекция при открытых переломах. Часто открытые переломы (на фоне лучевой болезни) осложняются прогрессирующим остеомиелитом с обширным повреждением кости, развитием токсико-резор- бтивной лихорадки и сепсиса. Возрастает опасность возникновения гнойных затеков, флегмон, анаэробной инфекции и т. д. Развивающиеся гнойно-некротические процессы при замедленной секвестрации и угнетении костеобразования также способствуют образованию ложных суставов. Все это не только удлиняет сроки заживления переломов (в 1,5—2 раза), но и резко утяжеляет течение лучевой болезни. Активация регенеративных процессов (улучшение процесса заживления перелома) начинается с периода разрешения лучевой болезни и совпадает с оживлением гемопоэза.

Первая помощь и лечение. При оказании первой помощи необходимо тщательно иммобилизовать поврежденный участок, обеспечить водой, ввести успокаивающие, обезболивающие и сердечные средства и остановить кровотечение. В место перелома вводят спирт-новокаиновый раствор.

Лечение пораженных животных должно быть по возможности ранним и комплексным. При показаниях нужно принять меры, предупреждающие развитие шока, а затем приступить к выполнению хирургического вмешательства. Радикальная хирургическая помощь должна быть оказана как можно раньше — в начале скрытого периода острой лучевой болезни и обеспечить прочную фиксацию отломков.

При открытых переломах производят полную хирургическую обработку раны: удаляют мертвые мягкие ткани, экономно обрабатывают кость, тщательно останавливают кровотечение, проводят остеосинтез металлическим штифтом и частично ушивают рану. Все это выполняют с соблюдением правил асептики и антисептики на фоне хорошего обезболивания.

В послеоперационный период применяют массивные дозы пенициллина и стрептомицина, делают новокаиновые блокады, назначают антигистаминные и тонизирующие вещества, а также минеральную подкормку.

В период разгара лучевой болезни хирургические вмешательства (связанные с переломами) недопустимы, так как они могут привести животное к гибели.

Особенности течения ожогов при лучевой болезни показаны на цв. рисунках 14—17.

Контрольные вопросы

• 1. Какие виды радиационных комбинированных поражений существуют?
• 2. Какова характеристика клинической картины бета-ожогов, их классификация по степеням развивающегося поражения, диагностика и лечение?
• 3. В чем состоит первая помощь и лечение открытых механических поражений, непосредственно загрязненных радиоактивными веществами?
• 4. В чем заключаются особенности диагностики и лечения механических поражений на фоне лучевой болезни?