Психические расстройства при переломах

У пожилых людей часто развивается остеопороз, и одно из его опаснейших последствий – перелом шейки бедра или бедренной кости.

Риск перелома в преклонном возрасте повышается не только по вине хрупких костей, но и из-за частых падений, плохого питания, малоподвижного образа жизни, иногда – алкоголизма. Перелом бедра – тяжелая травма, которая привязывает больного к больничной койке на длительный срок. Естественно, иммобилизация плохо сказывается на и без того ослабленной психике пациентов преклонного возраста. Исследователи из ФБГУ «Научный центр психического здоровья» провели исследование, цель которого: выяснить, как перелом шейки бедра или бедренной кости влияет на возникновение или обострение психических болезней.

Материал и методы исследования

Исследуемыми стали пожилые пациенты (60 лет и старше), находившиеся на стационарном лечении перелома шейки бедра или бедренной кости. По результатам скрининга в 2-х больницах Москвы были найдены: 49 человек с переломом шейки бедра; 52 человека с переломом бедренной кости. В сумме: 101 пациент.

Распределение по полу: 73 женщины, 28 мужчин. Средний возраст: 76 лет.

Исследование имело 2 этапа: анамнез (первичный сбор информации о больном и болезни) и катамнез (повторный сбор информации, проводился через год после анамнеза).

Выводы строились на основании анамнеза, катамнеза и обследований.

Результаты

Анамнез

На момент сбора анамнеза (от нескольких дней до нескольких месяцев после перелома) у 82,2% обследуемых были найдены психические нарушения. В это число входят:

• 19,8% – спутанность сознания (бессвязное мышление с дезориентацией);
• 14,9% – легкие когнитивные нарушения цереброваскулярного генеза (повышенная утомляемость, отвлекаемость, импульсивность);
• 8,9% – мягкое когнитивное снижение (небольшое снижение памяти, внимания и так далее);
• 8,9% – депрессия;
• 7,9% – болезнь Альцгеймера с поздним началом;
• 5,9% – нарушение сна;
• 5% – сосудистая деменция (слабоумие, вызванное недостаточным кровоснабжением мозга);
• 3% – болезнь Альцгеймера с ранним началом;
• 3% – алкогольный делирий (вероятно возник потому, что после перелома больные оказались «отрезаны» от алкоголя, от которого зависимы);
• 3% – хронический алкоголизм (без делирия);
• 2% – сенильный параноид (слабоумие средней тяжести, причины появления болезни не выяснены).

Нужно отметить, что эта статистика показывает распространенность заболеваний, но не их причину.

Часть из этих диагнозов могла «зародиться» до перелома: когнитивное нарушение и снижение, болезнь Альцгеймера с ранним или поздним началом, сосудистая деменция, хронический алкоголизм и сенильный параноид. Но повреждение шейки бедра или бедренной кости ухудшает течение этих болезней, о чем будет рассказано в обсуждении.

Достоверно же известно, что после перелома у 37,6% больных появился один из следующих симптомов:

• спутанность сознания;
• депрессивные расстройства;
• нарушения сна;
• алкогольный делирий.

В клиническом проявлении спутанности сознания основное место занимали измененные сознание и внимание.

Это выражалось в галлюцинациях (чаще всего – зрительных), искажении реальности. Проявлялись бредовые (бессвязные, нелогичные) идеи, но бред носил неустойчивый, временный характер. Наблюдались сдвиги восприятия в прошлое. Память на недавние события полностью исчезала (иногда – вплоть до забывания своей личности), память на далекие события частично сохранялась. Спутанность сознания имела фазовые переходы: от активного проявления симптомов до легкого ступора, и обратно. Причину, по которой перелом бедра вызывал спутанность сознания, установить не удалось.

Депрессивные расстройства имели средний по тяжести характер, иногда к симптомам депрессии присоединялась тревога. Причина – в осознании пациентом своей неподвижности и беспомощности в период лечения.

Нарушения сна носили изолированный характер, то есть не имели выраженной причины. Больные не могли уснуть и просыпались уставшими, разбитыми.

Алкогольный делирий (белая горячка, в народе – «белочка») развивался на фоне резкой отмены алкоголя у алкогольно-зависимых. Причина отмены – нахождение в больнице с переломом.

Делирий проявлялся галлюцинациями, обезвоживанием, резким повышением температуры и другими классическими симптомами.

Катамнез

Повторный сбор данных проводился через год после анамнеза. Удалось получить информацию только о половине пациентов, связь с остальными была потеряна.

Пациенты получали разное лечение перелома:

• у 31,7% больных было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава;
• у 36,6% больных была проведена операция остеосинтеза (хирургическое сращивание костей);
• 31,7% пациентов получали консервативное лечение (восстановление кости шло естественным путем).

Из 12-ти пациентов со спутанностью сознания, о которых удалось получить сведения, 11 умерли.

Все 11 получали консервативное лечение. 12-му сделали протезирование, и на момент катамнеза у него не наблюдалось признаков спутанности сознания.

7 из 8-ми пациентов с депрессиями пришли «в норму», у 1-го остались симптомы депрессии. Все 8 были прооперированы.

Из 3-х пациентов с бессонницей, обнаруженной во время анамнеза, только у 1-го остались нарушения сна.

Алкогольный делирий у 3-х пациентов был вылечен.

Обсуждение

Как показывает статистика, у трети пожилых людей на фоне перелома шейки или кости бедра развиваются психические нарушения. При консервативном лечении прогноз – неблагоприятный, при хирургическом же вмешательстве выживаемость резко возрастает, симптомы психических болезней уходят. С чем это связано?

Предположительно, причина кроется в условиях, в которых находились пациенты.

В ходе сбора катамнеза было обнаружено следующее: все больные, поступившие в больницу с переломами, были направлены в травматологическое отделение, в котором нет ни медикаментов, ни персонала для лечения психических заболеваний. Учитывая, что 4 из 5 пациентов имели психические расстройства, нетрудно представить себе последствия отсутствия лечения для всей группы исследуемых. Больные, получившие хирургическое лечение, быстрее вставали на ноги в прямом и переносном смысле и, как следствие, быстрее возвращались домой или переводились в психиатрические отделения. Больные, находящиеся на консервативном лечении, больше времени проводили в стационаре, в котором не предусмотрена психическая помощь, и их симптомы ухудшались. По факту стало известно, что лечение психических болезней получали только пациенты с депрессией, которым родственники покупали антидепрессанты.

Вывод

Перелом шейки бедра или бедренной кости – частое и опасное явление в престарелом возрасте. После перелома у 82,2% пациентов наблюдаются психические расстройства, которые были вызваны или ухудшены переломом. Основная проблема диагноза состоит в том, что больные не получают полноценного лечения, так как попадают в стационар, в котором не предусмотрена психическая помощь.

Ситуацию улучшает хирургическое лечение, при консервативном же прогноз неблагоприятный.

Родственникам пожилых больных с переломами бедра нужно серьезно отнестись к ситуации, привлечь к лечению психиатра и по возможности перевести больного в психиатрический стационар.

Источник: «Современная терапия в психиатрии и неврологии», №3/2012, с. 9-12.

Актуальность проблемы лечения пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с психическими расстройствами обусловлена большим количеством таких пострадавших, поступающих в стационар, и отсутствием четких критериев для выбора методов их лечения. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского подобные больные составляют около 5% общего числа пострадавших с травмой. Наличие в институте специализированного отделения кризисных состояний и психосоматических расстройств позволяет совершенствовать тактику лечения данной категории больных путем оказания комплексной травматологической и психотерапевтической помощи.

С целью оценки эффективности применения различных методов лечения травм опорно-двигательного аппарата обследованы 213 пациентов в возрасте от 16 до 96 лет, находившихся на лечении в институте в 2002-2004 годах. Большинство из них (132) имели сочетанную (74) и множественную (58) травму. Наиболее частыми были переломы костей таза, позвоночника, бедра и костей голени. Более половины больных получили травмы при суицидальной попытке. Всем пациентам параллельно с лечением повреждений проводили психофармакотерапию.

Консервативный метод лечения переломов применен 144 пациентам. При этом отмечен высокий уровень гипостатических осложнений (пролежни, пневмонии, тромбоз сосудов нижних конечностей, ТЭЛА) при использовании скелетного вытяжения, а также местных осложнений при первичной гипсовой иммобилизации поврежденной конечности (фликтены, нагноение и некрозы тканей области ран при открытых переломах).

В большом количестве случаев (54), при наличии показаний к операции, оперативный метод лечения не был применен из-за тяжелого соматического или психического состояния больных, общих и местных осложнений (инфекционные, неинфекционные), а также отказа от оперативного лечения больных или их родственников. Это объясняет более низкую хирургическую активность при лечении переломов у больных с психическими нарушениями по сравнению с психически здоровыми пациентами.

Оперативное лечение проведено 69 больным с переломами костей конечностей. Предпочтение отдавали погружному остеосинтезу. У 11 пострадавших с открытыми переломами конечностей при поступлении наложены аппараты наружной фиксации (АНФ). Операции стремились производить в ранние сроки после поступления больного в стационар, что часто было затруднительно сделать в связи с тяжелым состоянием больных. В ряде случаев предоперационный период удлинялся до купирования осложнений первичной иммобилизации (фликтены, пролежни и т.д.). У 13 из 69 прооперированных больных произошло нагноение послеоперационной раны. В большинстве случаев (10) оно возникло у больных с открытыми переломами. Остеомиелит развился только в одном случае.

Сравнение частоты и тяжести общих и местных осложнений при различных методах лечения травмы у больных с психическими расстройствами свидетельствует о целесообразности и большей эффективности раннего оперативного лечения данной категории больных.

Считаем, что необходимо расширять показания к оперативному лечению. Их следует оперировать при наличии не только абсолютных, но и относительных показаний к операции. Это снизит риск развития осложнений, связанных с первичной иммобилизацией и осложнений гипостатического характера. Из оперативных методов лечения следует отдавать предпочтение погружному остеосинтезу. Применение аппаратов внеочагового остеосинтеза у этой группы больных не показано из-за сложности ухода за аппаратом в течение длительного времени.

При выборе метода лечения переломов необходимо учитывать характер и тяжесть психического расстройства, а также оценивать возможность быстрой и длительной стабилизации психического статуса пациента при применении лекарственных средств и психотерапии. Высокий уровень осложнений при различных видах лечения повреждений у больных с психическими расстройствами связан с неадекватным поведением больных при психотических возбуждениях и аффективных расстройствах. Выявлено, что применение типичных нейролептиков (аминазин, галоперидол) в комплексе лечения психических расстройств способствовало развитию гипостатических осложнений. В связи с чем предпочтение следует отдавать современным атипичным нейролептикам (рисполепт, сероквель, зипрекса), не угнетающим двигательную активность пациента.

Успех лечения этой группы больных во многом зависит от профессионального взаимодействия травматологов и психиатров. Создание алгоритма оказания помощи при различных сочетаниях психических расстройств и повреждений опорно-двигательного аппарата позволит улучшить результаты лечения этой категории больных.

Клюквин И.Ю., Охотский В.П., Филиппов О.П., Сувалян А.Г., Демидкин П.М., Епифанова Н.М., Зубарева О.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва