Протокол оказания помощи при переломе

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Авторы: Д.Ю. Мадай, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ; А.С. Багненко, к.м.н., доцент, выполняющий лечебную работу кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Переломы костей лицевого черепа (ПКЛЧ) – частичное или полное нарушение целостности нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей или костей носа.

Код по МКБ-10

Нозологическая форма
S02.2 Перелом костей носа
S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти
S02.6 Перелом нижней челюсти
S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа
S02.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей
S03.0 Вывих нижней челюсти
S03.2 Вывих зуба

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переломы костей лицевого черепа составляют 3,0 – 4,0 % от общего количества травм с повреждением костей.
Основной причиной переломов костей лицевого черепа в Российской Федерации является механическая травма, в редких случаях перелом носит патологический характер (новообразования челюстей).
В большинстве случаев изолированная травма носит бытовой характер – 90% (результат побоев), нередко в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелая сочетанная травма, сопровождающаяся множественными переломами костей лицевого черепа, как правило, является следствием дорожно-транспортных происшествий (7%) и падения с высоты. Значительно реже встречается производственная и спортивная травма.
Наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – 65,1%, реже переломы скуловой кости и скуловой дуги – 12,8%; костей носа – 3,8% и верхней челюсти – 2,0%.
Переломы костей лицевого черепа бывают открытыми и закрытыми. Переломы челюстей в пределах зубного ряда считаются заведомо открытыми.

Таблица 1- Классификация переломов костей лицевого отдела черепа

По локализации	нижняя челюсть — тело
	нижняя челюсть — угол
	нижняя челюсть — ветвь
	нижняя челюсть — венечный отросток
	нижняя челюсть – мыщелковый отросток — основания — шейка — головка
	верхняя челюсть — верхний Ле-Фор
	верхняя челюсть — средний Ле-Фор
	верхняя челюсть — нижний Ле-Фор
	кости носа
	скуловая кость
	скуловая дуга
По этиологическому фактору	— травматические — патологические
По сообщению линии перелома с внешней средой	— открытые — закрытые
По наличию смещения отломков	— со смещением — без смещения
По направлению и характеру щели перелома	— поперечные — косые — оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчаты) — винтообразные — двойные — вколоченные — отрывные.
По направлению вектора смещения отломков	— по ширине; — по длине; — под углом; — ротационные; — комбинированные
По наличию костного дефекта	— с дефектом — без дефекта
По стороне повреждения	— односторонние — двусторонние

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основанием для диагноза перелом костей лицевого черепа являются:
• боль,
• деформация лица за счет западения или отека,
• нарушение прикуса,
• нарушение чувствительности в зоне иннервации подбородочного и (или) подглазничного нервов,
• нарушение функции дыхания, речеобразования,
• ограничение подвижности нижней челюсти,
• патологическая подвижность и крепитация отломков.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Перелом костей носа:
Деформация наружного носа, боли, нарушение носового дыхания. Выражен отек мягких тканей, возможны кровоизлияния в область век и конъюнктивы. Одним из ведущих признаков является обильное, но, как правило, кратковременное носовое кровотечение. Необходимо исключить наличие ликвореи. Могут быть повреждены мягкие ткани спинки носа и его девиация и деформация.Перелом скуловой кости:
Уплощение скуловой области, которое может быть скрыто отеком, кровоподтеки в области век, щеки, склеры, конъюнктивы. Возможно онемение подглазничной области, половины спинки и крыла носа, верхней губы, зубов верхней челюсти. Как правило, сопровождается кровотечением из носового хода на стороне перелома. При смещении глазного яблока в верхнечелюстной синус наблюдается диплопия (двоение в глазах). При пальпации нижнеглазничного края определяется смещение отломков (симптом «ступеньки»). Пальпация скуло-альвеолярного гребня на стороне перелома выявляет смещение отломков. У всех пострадавших следует определить состояние функции зрения.
При переломе скуловой дуги в заднем отделе возникает смещение отломков кнутри с образованием угла, открытого кнаружи. Типичным признаком перелома является ограничение движений нижней челюсти («блок ВНЧС»): невозможно полное открывание или закрывание рта, ограничены боковые движения. При ощупывании заднего отдела скуловой дуги определяется западение ее отломков.Перелом нижней челюсти:
Наблюдается изменение формы лица, прикуса. Возникают боль, припухлость, кровоподтеки, кровотечение из щели перелома и патологическая подвижность отломков, нарушаются функции жевания, глотания, речи, иногда дыхания.Перелом верхней челюсти:
Характерное уплощение и удлинение лица. Уже в первые часы после повреждения возникает значительный отек мягких тканей лица. Выражены кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, в параорбитальные области, под слизистые оболочки полости рта, в конъюнктиву и склеры. Отмечается кровотечение, а иногда и ликворея изо рта, наружных слуховых проходов, носовых ходов, по задней стенке глотки. Суборбитальные и суббазальные переломы, как правило, сочетаются с тяжелой черепно-мозговой травмой, клинические признаки которой часто преобладают. Возможны эмфизема, кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, смещение глазных яблок, нарушение их целостности, сдавление или повреждение зрительного нерва, вызывающие тяжелые расстройства зрения. При внутриротовом осмотре выявляются различные нарушения прикуса, наиболее типично отвисание задних отделов челюстей и смещение их кзади, препятствующие смыканию передних зубов, — образуется открытый прикус.
Ощупывание краев глазниц, скуловых отростков, крючка крыловидного отростка болезненно, определяются нарушение непрерывности костей и смещение отломков. Для выявления их подвижности верхние челюсти захватывают за альвеолярный отросток и зубы пальцами и осторожно перемещают спереди назад, справа налево, сверху вниз. При этом при поперечных переломах подвижны альвеолярные отростки верхних челюстей вместе с нёбом, при суборбитальных переломах — верхние челюсти и нос, при суббазальных переломах— верхние челюсти, скуловые дуги, нос, а иногда и глазные яблоки. Отмечается резкая болезненность по ходу соответствующих плоскостей переломов.Множественные переломы костей лицевого черепа:
Симптомы тяжелых множественных переломов костей лицевого черепа внешне малозаметны, так как скрыты выраженными отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани. Даже при кровотечении и ликворее, повреждениях полости рта и языка они не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжелопострадавших с явно видимыми повреждениями других локализаций. В то же время именно в таких условиях позднее выявление челюстно-лицевых травм и сопутствующих осложнений может стать угрожающим для жизни пострадавшего.
Обследование следует начинать с тщательного осмотра полости рта, задней стенки глотки. При этом удается определить наличие или отсутствие повреждений мягких тканей, зубов и челюстей, кровотечения и ликвореи по задней стенке глотки, а также провести экстренные мероприятия, направленные на устранение препятствий для внешнего дыхания и остановку кровотечения. При одновременном ощупывании лица пострадавшего со стороны наружных тканей и полости рта удается выявить патологическую подвижность костей лицевого черепа и составить представление об объеме повреждений. Наружные осмотр и ощупывание малоинформативны из-за быстро развивающихся плотного отека и имбибиции мягких тканей лица. При кровотечении из наружных слуховых проходов необходимо отвергнуть или подтвердить перфора-цию их стенок и наличие переломов основания черепа и проксимальных отделов ветвей нижней челюсти. Вытяжение по длине ветви, устраняющее смещение отломков и мягких тканей, зияние поврежденных сосудов, останавливает кровотечение даже при повреждении верхнечелюстной артерии. Показаны срочная интубация трахеи или применение S-образного воздуховода, тампонада ротоглотки.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

• Асфиксия
• Анемия
• Бронхопульмональные гнойно-воспалительные заболевания
• Синуситы
• Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения
• Травматический остеомиелит
• Посттравматическая деформация

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

— Вывих нижней челюсти.
— Травма мягких тканей челюстно-лицевой области.
— Вывих зубов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При очевидных симптомах или подозрении на перелом костей лицевого черепа экстренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в стабильном боковом положении с приподнятых головным концом.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача скорой медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа:

1. Нормализация функции дыхания
При переломах челюстей возможно развитие асфиксии (табл. 2).
Требуется тщательный осмотр и санация полости рта – удаление сгустков крови, осколков зубов, аспирационных масс инородных тел.
При двустороннем переломе нижней челюсти необходима фиксация языка при помощи языкодержателя или лигатурой прошитой через язык.
Больному придается боковое стабильное положение
При выраженном отеке мягких тканей, вызывающем затруднение дыхание следует установить стандартный S – образный воздуховод

Таблица 2.
Классификация асфиксий при челюстно-лицевых ранениях
(по Г.И.Иващенко)

№ п/п	Наименование асфиксии	Патогенез	Распределение, %
1.	Дислокационная	Смещение языка, отломка челюсти, гортани	40,0
2.	Обтурационная	Закрытие верхнего отдела дыхательных путей кровяным сгустком, инородным телом	29,0
3.	Стенотическая	Сдавление трахеи (отек, гематома, эмфизема)	23,0
4.	Клапанная	Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей	5,0
5.	Аспирационная	Аспирация кровью, рвотными массами, землей	3,0

2. Временная остановка кровотечения,
— наложение кровоостанавливающего зажима;
— тугая тампонада раны;
— наложение жгута (на шею через поднятую противоположную верхнюю конечность);
— пальцевое прижатие.При продолжающемся кровотечении ввести 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физиологического раствора.
При профузном кровотечении из полости рта и носа необходимо выполнить трахеостомию, установить желудочный зонд, после чего выполняется тугая тампонада рото- и носоглотки.
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.3. Транспортная иммобилизация отломков
Необходима с целью уменьшения кровотечения из щели перелома и снижения болевой афферентации при обездвиживании отломков.
Выполняется при помощи стандартной транспортной повязки или теменно-подбородочной пращевидной повязки (А, 1++).4. Обезболивание
При выраженном болевом синдроме – 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 2% раствора промедола подкожно (А, 1++).5. Экстренная доставка больного в стационар.
Следует контролировать функцию дыхания, АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Все больные с признаками перелома костей лицевого черепа подлежат немедленному направлению в специализированные стационары с дежурной челюстно-лицевой службой.
В составе дежурной службы так же необходимо наличие смежных специалистов (врача-нейрохирурга, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-стоматолога).Основанием для диагноза перелом костей лицевого черепа в условиях СтОСМП являются следующие признаки:
• деформация лица за счет западения или отека,
• нарушение прикуса,
• нарушение чувствительности в зоне иннервации подбородочного и (или) подглазничного нервов,
• ограничение подвижности нижней челюсти,
• патологическая подвижность и крепитация отломков,
• положительная проба непрямой нагрузки,
• нарушение целостности костей лицевого черепа при выполнении рентгенологического исследованияВ зависимости от тяжести состояния, все больные с переломами костей лицевого отдела черепа следует разделять на 3 основные группы:• «ПЕРВАЯ ОЧЕРЕДЬ» — пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с высоким риском неблагоприятного исхода. Как правило, в эту группу входят пациенты с тяжелой сочетанной (политравмой) челюстно-лицевой области, а также с тяжелой множественной травмой, требующей нейрохирургического вмешательства. Пациенты с выраженным кровотечением из магистральных сосудов. Пострадавшие, получившие травму в ДТП или при падении с высоты.
• «ВТОРАЯ ОЧЕРЕДЬ» — пострадавшие в удовлетворительном состоянии и состоянии средней степени тяжести (повреждения челюстно-лицевой области множественные, подозрение сотрясения головного мозга – с повышенным риском неблагоприятного исхода).
• «ТРЕТЬЯ ОЧЕРЕДЬ» — (изолированная травма челюстно-лицевой области) — с низким риском неблагоприятного исхода;

Протокол обследования больных с ПКЛЧ в СтОСМП

Всем больным этой группы в СтОСМП выполняется(D,4):
1. измерение АД и ЧСС;
2. общий анализ крови;
3. общий анализ мочи;
4. RW

Обязательные исследования:

1. консультация врача-челюстно-лицевого хирурга,
2. рентгенография костей лицевого черепа

Дополнительные исследования (по показаниям):

1. компьютерная томография,
2. консультация смежного врача-специалиста (врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-нейрохирург, врач-хирург, врач-терапевт),
3. биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий;
4. тромбоциты,
5. активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы.

Критерии отнесения к группе «первая очередь»:

— бессознательное состояние;
— очаговая неврологическая симптоматика
— продолжающееся кровотечение, ликворея;
— выраженное нарушение функции дыхания
— тахикардия – частота сердечных сокращений ≥ 100 в мин;
— гипотензия – систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.;
— концентрация гемоглобина менее 100 г/л;Наличие перечисленных признаков требует безотлагательного направления его в операционное отделение для противошоковых мероприятий для оказания неотложной хирургической помощи (В, 2++).
Пострадавшие «первой очереди» передвигаются по стационару только в положении лежа на каталке.

Критерии отнесения к группе «вторая очередь»:

-удовлетворительное или состояние средней степени тяжести
— стабильная гемодинамика и функции дыхания
— выраженный болевой синдром
— психо-эмоциональная лабильность
— потеря сознания, тошнота и рвота в анамнезе заболевания
— общемозговая неврологическая симптоматика
— возраст старше 60 лет
— сопутствующие заболеванияНаличие перечисленных признаков подразумевает направление пострадавшего на компьютерную томографию с последующей консультацией врача-невролога (нейрохирурга) для верификации черепно-мозговой травмы. 1. При подтверждении повреждения головного мозга, требующего нейрохирургического вмешательства пациента следует отнести к контингенту «первой очереди».
2. При постановке клинического диагноза «сотрясения головного мозга», а также отсутствия рентгенологического подтверждения перелома костей лицевого черепа пациент направляется в отделение кратковременного пребывания и при положительной динамике через сутки выписывается на лечение в амбулаторных условиях
3. При верификации на рентгенологическом исследовании перелома костей лицевого черепа, пострадавшего следует относить к пациентам «третьей очереди» и направлять в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии для дальнейшего лечения.Пострадавшие «первой очереди» передвигаются по стационару только в положении лежа на каталке или сидя в кресле.

Критерии отнесения к группе «третья очередь»:

— удовлетворительное состояние
— стабильная гемодинамика и функции дыхания
— отсутствие признаков продолжающегося кровотечения
— отсутствие неврологической симптоматикиПациенты после сдачи всех необходимых анализов направляются на рентгенографию черепа в прямой и боковой проекциях, а также костей лицевого черепа (табл. 2).

Таблица 2.
Рентгенологические укладки при подозрении на перелом различных костей лицевого черепа.

№ п/п	Область исследования	Рентгенологическая укладка
1.	Скуловая кость и скуловая дуга	Аксиальная и полуаксиальная проекция в положении сидя
2.	Кости носа	Прямая и боковая проекция
3.	Нижняя челюсть*	В прямой и двух боковых проекциях
4.	Верхняя челюсть	Аксиальная и полуаксиальная проекция в положении сидя

* — Выполнение ортопантомографии(развернутого снимка челюстей) в качестве альтернативы трем проекциям возможно
только при неисправности рентгенологической аппаратуры и при массовом
поступлении пострадавших.

— Приподтверждении диагноза перелома костей лицевого черепа пострадавший направляется
на дальнейшее лечение в условиях специализированного отделения челюстно-лицевой
хирургии.
— При исключении перелома костей лицевого черепа и удовлетворительномсостоянии пациента, он может быть выписан на лечение в амбулаторных условиях.

29.05.2017 | 20:36:30

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

АВТОРЫ: сотрудники кафедры травматологии и ортопедии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова — А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин и соавт.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).
Шейно-затылочная травма — разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.
Верхне- и нижнегрудной отделы позвоночника значительно отличаются от среднегрудного отдела и имеют сходство с прилежащими шейным и поясничным отделами. При этом нижнешейный и верхнегрудной отделы (C6-Th3) с биомеханической точки зрения можно рассматривать как одну область.
Грудной отдел позвоночника отличается вентральным положением пульпозного ядра и более толстой жёлтой связкой. Грудной отдел позвоночника — более стабильная структура, чем шейный и поясничный отделы.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
S02.1 Перелом основания черепа
S12.0 Перелом первого шейного позвонка.
S12.1 Перелом второго шейного позвонка.
S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.7 Множественные переломы шейных позвонков
S 13.1 Вывих шейного позвонка
S 13.4 Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
S22.0 Перелом грудного позвонка
S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника
S32.0 Перелом поясничного позвонка
S32.1 Перелом крестца
S32.2 Перелом копчика

КЛАССИФИКАЦИЯ
Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям:
По целости покровов: открытые, закрытые.
По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.
По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела.
По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).
По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика:
Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы:
— боль в области повреждения;
— боль при движении головой, конечностями;
— потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;
— нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;
— парезы/параличи;
— признаки шока.
При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного:
При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.
При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).
Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации:
При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.
При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2—3 сут. после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.
Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.
Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.
Признаки поперечного повреждения спинного мозга:
— Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.
— Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.
— В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
— Снижение АД.
Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи.

Лечение: (А,1++)
Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше изменять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса. По возможности вводят анальгетики. Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина) и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем положении на спине при переломах тел позвонков и на животе при повреждении дуг и отростков позвонков.

Дальнейшее ведение пациента:
Любое подозрение на спинальную травму является показанием к экстренной доставки больного стационар.
Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше изменять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса.

Диагностика (А, 1++)
Клинико-рентгенологические, компьютерно-томографические (КТ), спирально-компьютерно-томографические (СКТ), магнитно-резонансно-томографические (МРТ), электрофизиологические исследования позволяют достаточно полно представить характер повреждений, возникающих при определённых механизмах травмы в различных отделах, в соответствующих позвоночных сегментах.

Лечение (А, 1++)
Пострадавшего необходимо в экстренном порядке тщательно обследовать для установления наличия, вида и характера имеющегося повреждения позвоночника и спинного мозга, определения сопутствующей патологии и общего состояния пациента. У пациента со стабильным соматическим статусом при подвывихе, вывихе, переломовывихе, оскольчатом переломе позвонка, особенно осложнённом повреждением, компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, посттравматическую деформацию позвоночника необходимо срочно устранить посредством одномоментного закрытого вправления либо скелетного вытяжения, что более эффективно и чаще применяется в клинической практике. Посредством форсированной тракции большими грузами (массой до 18 кг) на скелетном вытяжении обычно удаётся устранить посттравматическую деформацию, дислокацию позвонков при различных вывихах. После вправления вывиха позвонка, подтверждённого контрольной рентгенографией, КТ, груз на вытяжении уменьшают до 4-6 кг. Затем скелетное вытяжение продолжают в заданном положении в стабилизационном режиме в течение нескольких дней. В этот период пациент нуждается в тщательном постоянном наблюдении, контроле стабилизирующего скелетного вытяжения. В то же время осуществляют симптоматическое и системное лечение в зависимости от повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков, клинических проявлений сопутствующих повреждений и заболеваний.
Пациентам с клинической картиной спинального шока, сопровождающегося триадой известных симптомов (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), назначают метилпреднизолон по следующей схеме. Препарат при введении в начальной дозе 30 мг/кг не позднее 8 ч после травмы, а далее — 5,4 мг/ч в течение суток уменьшает отёк, препятствует увеличению зоны некроза спинного мозга, способствует восстановлению спинального кровотока. С большим положительным эффектом используют бетаметазон — препарат для купирования спинального шока. Обладая противовоспалительным эффектом, бетаметазон улучшает кровообращение в повреждённом спинном мозге, проводимость и генерирование нервных импульсов, уменьшает развитие восходящего отёка спинного мозга. При проведении гормональной терапии, а также для профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке назначают в суточной дозировке блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.) путём непрерывного введения через шприц-дозатор.
Пациентам со стабильным статусом, сохраняющейся после вправления на вытяжении позицией позвонков в зависимости от характера травмы, поражения спинного мозга, количества травмированных позвоночных сегментов, сопутствующих повреждений и заболеваний, соматического состояния скелетное вытяжение при консервативном лечении заменяют внешней иммобилизацией шейного отдела в достигнутом положении жёстким воротником или краниоторакальным корсетом, реже — галоаппаратом.

Дальнейшее ведение пациента:
Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству при ПСМТ считают вывих позвонка с неполным неврологическим повреждением, когда дислокацию фасеток не удаётся устранить закрыто на скелетном вытяжении, и/или неполное неврологическое повреждение с признаками нарастания неврологического дефицита при наличии деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга. В остальных случаях хирургическое вмешательство можно отложить.

27.05.2017 | 18:41:16

Источник