При закрытом переломе ребра
Повреждения костей реберной сетки появляются вследствие интенсивного воздействия на грудную клетку — сдавливания, удара.
От мероприятий, предпринятых в рамках первой помощи, оказания квалифицированных медицинских услуг зависит в итоге восстановление пострадавшего, возвращение к полноценной жизнедеятельности.
Механизм и причины травмы
Влияние внешних сил на грудную клетку приводит к прогибанию ребра внутрь, вследствие чего нарушается целостность кровеносных сосудов, плевры, легких, сердечной мышцы. Возникает дыхательная недостаточность, осложненная повреждениями других органов.
Из 12 пар ребер чаще подвержены переломам расположенные посередине, с 5 по 8 пары. Нижние ребра называют «плавающими», так как они свободно движутся и сопротивляются излому. Верхние — находятся под защитой грудных мышц.
Возрастные изменения связаны с особой хрупкостью костей, поэтому пожилые люди находятся в особой зоне риска. В период детства костная структура обладает эластичностью — повреждения случаются реже.
Патологическое состояние возникает в случаях:
- дорожно-транспортных происшествий;
- спортивных травм;
- ударов в область грудной клетки;
- падений.
Возникновение закрытого перелома может быть связано с внутренним воздействием заболевания организма:
- остеопороза;
- аномалий развития скелета;
- ревматоидного артрита и др.
Обращение за квалифицированной помощью обязательно независимо от причин возникновения повреждения.
Меры первой помощи
Перелом ребер в результате механического воздействия (удара, сдавливания) в непредвиденных обстоятельствах происходит внезапно. Проблемы с дыханием — важнейший симптом травмы. От оказания первой помощи зависит состояние пострадавшего и развитие осложнений.
До приезда врача рекомендуют выполнить следующие действия:
- помощь больному принять сидячее (полусидящее) положение с опорой на спину, под которую следует положить валик из одежды — это обеспечит вентиляцию легких;
- для снижения сильной боли предложить известные анальгетики: ибупрофен, напроксен;
- приложить холодный предмет к месту повреждения;
- обеспечить поступление свежего воздуха.
Запрещено категорически укладывать больного на здоровую сторону грудной клетки — это осложняет процесс дыхания, вызывает тяжелые осложнения.
В случае удовлетворительного состояния пострадавшего возможно самостоятельное обращение в медицинское учреждение.
Транспортировка запрещена при появлении следующих симптомов:
- синюшных кожных покровов и прерывистого дыхания;
- выделений изо рта крови;
- сильного головокружения;
- сильной жажды пострадавшего.
Факторы, вызывающие ухудшение состояния больного, отражают массивные повреждения других органов.
Меры медицинской помощи
Бригада медиков проводит оперативные действия в несколько этапов:
- Осмотр и беседа с пострадавшим (очевидцами происшествия). Проводится предварительная оценка состояния для поддержки жизнеобеспечения организма.
- Обезболивание. Используются нестероидные препараты в таблетках и инъекциях.
- Сидячее положение на носилках или специальном кресле.
- Обследование (рентген, мрт, кт).
Оказание своевременной помощи, точный диагноз и проведение курса терапии дают положительный прогноз на полное излечение.
В период транспортировки в машине скорой помощи измерительное оборудование позволяет контролировать работу жизненно важных органов.
После поступления пациента в медицинское учреждение определяется курс терапии в зависимости от клинической картины закрытого перелома ребер.
Варианты лечения
Неосложненный перелом ребра не представляет опасности, лечится после консультации врача в домашних условиях.
Закрытый перелом 8-го ребра, множественные повреждения, чаще всего, связаны с поражением острыми осколками других органов. Кровотечения, инфицирование органов, пневмоторакс, гемоторакс опасны для жизни человека.
Необходимость оперативного вмешательства или консервативного лечения определяется после получения полной картины состояния пациента на основе лабораторных исследований, рентгеновских снимков, других методов диагностики.
Восстановление после закрытых переломов бедер носит комплексный характер, продолжается на протяжении 4−6 месяцев.
Источник
Как определить и вылечить ушиб ребра.
Ушиб ребер — распространенная травма, её можно получить при падении или ударе тупым предметом. Она не настолько опасна, как перелом, но может привести к осложнениям и затруднению дыхания.
Симптомы характерные для ушиба:
• Сильная и резкая боль при получении травмы.Возникают нестерпимые болевые ощущения, которые со временем ослабевают.
• Синяки в области повреждения.Вначале гематома приобретает багровый или коричневый цвет, затем постепенно бледнеет до желтого и исчезает.
• Болевые ощущения в месте ушиба. Усиливаются при дыхании и движениях туловищем. Они могут беспокоить от нескольких дней до нескольких месяцев.
• Затрудненное дыхание. Из-за боли в области ребер возможны проблемы с дыханием: неприятные ощущения во время вдоха, поверхностное дыхание, а при повреждении легких может наблюдаться остановка дыхания.
• Кожа горячая на ощупь. Сразу после ушиба кожа в поврежденном месте краснеет и становится горячей.
• Отек. Через некоторое время после получения травмы он может уплотняться, но со временем отечность исчезает.
Лечение.
Первая помощь.
Уменьшить болевые ощущения и избежать возможных осложнений, нужно обязательно знать, что делать после получения травмы.
• Осмотрите место ушиба. Убедитесь, что нет выпуклостей и вмятин. Если они присутствуют, нужно срочно обратиться к врачу.
• Соблюдайте постельный режим. Обязательно нужно ограничеть двигательную активность, т.к. резкие движения при ушибе ребер категорически запрещены.
• Примите болеутоляющие препараты. Например, «Ибупрофен».
• Приложите к поврежденной области лёд. Это уменьшит болевые ощущения и снимет отёк.
Если после травмы появилось головокружение, кашель с кровью, нарушена координация движений, изменился сердечный ритм, нужно срочно обратиться за медицинской помощью.
Профессиональная терапия.
Лечение назначается в зависимости от степени тяжести ушиба и присутвующих симптомов:
• Медикаментозное лечение. Анальгетики и обезболивающие мази.
• Упражнения дыхательной гимнастики. Помогают разработать ушибленные ребра.
• Физиотерапевтические процедуры. Используются только после улучшения состояния, помогают вернуть двигательную активность.
• УВЧ, амплипульс, электрофорез, электрическая грелка.
Народные средства.
Средства народной медицины:
• Листья алоэ. Нужно измельчить несколько листьев алоэ, смешать их с медом и прикладывать к поврежденному месту.
• Отвар ромашки с багульником. Цветки ромашки и багульника положите в ёмкость и залейте кипятком, дайте настояться, процедите, этим средством растирайте область ушиба.
• Средство из красной герани. Сделайте отвар из листьев герани и используйте его для местных компрессов.
Если ушиб ребер сильный и наблюдается затрудненное дыхание, а ноющие боли сменяются резкими, тогда необходимо тугое бинтование грудной клетки и прием обезболивающих препаратов.
Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Обратитесь к врачу, который назначит обследование и комплексное лечение.
Как определить перелом или ушиб?
В первые минуты после получения травмы можно самостоятельно определить перелом, для этого аккуратно проведите рукой по ушибленному месту — не должно быть выпуклостей или вмятин. Исключить перелом может только опытный врач.
Сколько будет болеть?
Место ушиба может болеть — несколько дней или несколько месяцев. Всё зависит от степени повреждение.
Почему после травмы не проявились синяки?
Если сразу после получения травмы к поврежденной области приложить холод, гематом можно избежать. После ушиба кожа краснеет из-за разрыва капилляров и кровеносных сосудов, в поврежденном месте скапливается жидкая или свернувшаяся кровь.
Какие мази использовать?
При ушибах ребер врачи часто назначают «Ибупрофен» — это противовоспалительное нестероидное средство, которое эффективно борется с болью.
Если не получить своевременную медицинскую помощь, возможно развитие длительного болевого синдрома, гипоксии, гидроторакса, пневмоторакса или пневмонии. Лечение проходит в несколько этапов, заканчивается реабилитацией, которая возвращает к полноценной жизни.
Источник
Травма костного каркаса грудной клетки чревата проникновением острого края ребра во внутренние органы, что может привести к серьезным кровотечениям, иногда к летальному исходу. Переломы ребер встречаются в 15% случаях от всех травм грудной клетки. Особенно опасен множественный перелом: в этом случае больному предстоит лечение в стационаре под наблюдением доктора. Определение типа перелома, своевременная оказанная первая помощь спасет жизнь человеку и предупредит возможные осложнения.
Симптомы и причины перелома ребер
Закрытая травма грудной клетки часто имеет место во время перелома
Закрытая травма грудной клетки встречается в большей половине случаев переломов. Каркас из ребер — весьма прочная конструкция, нарушить ее целостность возможно при серьезном давлении.
Чаще всего перелом ребер происходит:
- во время ДТП — наиболее частая причина перелома, причем как водителя (сильный удар при соприкосновении с рулем), так и пешехода (падение на капот автомобиля или асфальт);
- падение — особо опасно для пожилых: хрупкие кости ломаются даже при падении с высоты собственного роста;
- удар тупым предметом (часто происходит во время драки);
- повреждение ребер при занятиях профессиональным спортом (метании диска, толкании ядра).
Главный признак сломанного ребра: «прерванный» вдох. Даже при медленном вдыхании воздуха возникает резкая и сильная боль, что делает вдох неполным. Больной вынужден дышать часто и поверхностно.
К другим симптомам закрытого перелома относятся:
- боль в месте перелома в результате разрыва межреберных мышц, которая становится интенсивной во время кашля, чихания (однако, если перелом в задней части грудной клетки болевые ощущения не настолько выражены);
- изменение положения тела, когда пострадавший старается наклонится в сторону травмы или сдавить место перелома руками;
- отечность тканей в месте предполагаемого перелома;
- гематома (если на грудную клетку было оказано прямое механическое воздействие).
При множественном переломе, особенно левого ребра, наблюдается нарушение сердечного ритма: человек бледнеет, кожа приобретает голубой оттенок. Если повреждена легочная ткань, то при прощупывании осколки ребра будут издавать характерный звук: крепитацию.
Чаще всего ломаются ребра в нижнем и центральном отделе, наиболее опасен перелом между 6 и 10 ребром (месторасположение селезенки, почки и печени).
О том, что представляет собой передом ребра, узнайте из предложенного видеоматериала.
Особенности оказания первой помощи
Открытый перелом
При любом виде перелома ребер необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Без медицинского образования человек не в состоянии определить внутренние повреждения и возникшие осложнения в виде, к примеру, пневмоторакс или тампонаду сердца.
Открытый перелом особо опасен из-за разрыва наружных тканей, повреждения крупных кровеносных артерий. К тому же, открытая рана уязвима к проникновению инфекций.
При открытом переломе нужно правильно оказать первую помощь
Поэтому первая помощь при переломе ребер включает в себя:
- обездвиживание пострадавшего — пресечение любого вида подвижности убережет от смещения обломков кости, уменьшает интенсивность кровотечения и развитие болевого шока;
- человека с открытым переломом ребра стараются разместить в полусидячем положении с наклоном в сторону травмы;
- поверхность раны вокруг перелома желательно обработать любым антисептиком (перекисью водорода, йодом).
Если спутник пострадавшего уверен в своих силах, необходимо наложить давящую повязку для остановки кровотечения:
- больной делает максимально глубокий вдох
- помощник бинтует пострадавшего от здоровой кожи к месту перелома слева направо
- накладывают повязку без провисания, давления, стараясь не задеть кости
- на слой бинтов желательно наложить материал, не пропускающий воздух — целлофан, полиэтилен.
В форс-мажорной ситуации для накладывания повязки подойдут рубашки, простыни, шторы, покрывала. Конечно, желательно, чтобы повязка была стерильной, но в вопросе жизни и смерти подойдет любая ткань.
Открытый перелом сопровождается очень сильной болью, пострадавшему обязательно необходимо дать обезболивающее: Аспирин, Ибупрофен, Кетанов.
При отсутствии лекарств допускается употребление 100 гр спиртного в качестве анестезии (только при условии сопутствующих травм живота и гортани).
При открытом переломе больного необходимо держать в сознании, не давать спать, дожидаясь прибытия скорой помощи.
Закрытый перелом
Закрытый перелом легче переносится, чем открытый
Закрытый перелом ребер переносится намного легче открытого. В некоторых случаях при переломах 1 или 2 ребер пострадавшие могут не обращаться в больницу неделями после травмы.
Помощь при переломе ребра закрытого типа включает тот алгоритм действий, что и при отрытом переломе:
- обездвиживание больного в положении сидя или полусидя;
- прикладывание холода, льда к месту вероятного перелома;
- употребление обезболивающих средств;
- фиксация грудной клетки тугой повязкой, чтобы предотвратить дальнейшее смещение костей.
Даже если болевые ощущения незначительные, больному запрещается вести автомобиль самостоятельно, чтобы добраться до больницы. Ребра могут внезапно сместиться и причинить резкую боль. Чем больше сломано ребер, тем выше вероятность повреждения внутренних органов.
При закрытых переломах возможны осложнения:
- скопление воздуха в плевральной полости
- попадание крови в полость плевры
- дыхательная недостаточность
- воспаление легкого
При малейшем подозрении на перелом ребер необходимо обратиться за помощью в отделение скорой помощи, ближайший травмпункт для проведения рентгена грудной клетки и определения дальнейшего лечения травмы.
Какие существуют методы лечения?
Методы лечения зависят от тяжести полученной травмы
От тяжести перелома будет зависеть дальнейшее лечение пострадавшего. Неосложненная травма закрытого типа без сопутствующего повреждения внутренних органов лечится путем местной анестезии (новокаиновая или спиртпрокаиновая блокада). Инъекцию вводят в место перелома, при необходимости укол могут повторить неоднократно.
Далее грудную клетку фиксируют не сдавливающей повязкой из эластичных бинтов. Такие переломы не требуют госпитализации: для предотвращения застоя в легких назначаются отхаркивающие средства, дыхательные упражнения, физиотерапия для нормальной вентиляции легких.
Хирургическое вмешательство требуется:
- при открытых ранах
- при пневмотораксе (излишек воздуха откачивают вакуумным насосом)
- при гемотораксе (накопившуюся кровь удаляют из плевры через специальную трубку)
- при множественном переломе и раздроблении ребер
В тяжелом случае перелома хирурги восстанавливают целостность грудной клетки и фиксируют ее посредством жесткой фиксации пластмассовыми шинами.
Быстрому заживлению также способствует ношение ортопедического бандажа. Его выпускают отдельно для мужчин и женщин, учитываю особенности анатомического строения тела.
В качестве обезболивающего средства применяют Нимесил и Диклофенак, если есть риск развития инфекции или пневмонии назначают Амоксиклав или Цефтриаксон.
Сколько заживает перелом ребра?
В общей сложности восстановление костной ткани ребер занимает около 30 дней. Это касается неосложненных единичных переломов. У детей кости заживают еще быстрее: 2 или 3 недели. Срок заживления ребер увеличивается при сложных травмах с множеством осколков, если пострадавший достиг пенсионного возраста, при травмах со смещением.
В некоторых случаях кости могут долго заживать
Дольше заживают кости, если части ребер собраны неверно или пациент недостаточно обездвижен. Чтобы мозоль на кости образовывалась быстрее, назначают диету, с высоким содержанием кальция, препараты с белком-коллагеном, витаминные комплексы и лечебную физкультуру.
По мнению некоторых врачей, продукты с содержанием кремния ускоряют усвоение кальция, что также способствует быстрому сращиванию костей.
Рекомендуется постепенное увеличение физической активности. Пострадавший должен основываться на собственных ощущениях боли. В первые 3 недели после травмы физическая нагрузка запрещена, даже при незначительном переломе. В реабилитационный период лучше заниматься дыхательными техниками для полноценного притока крови к органам.
Более точные сроки сращения ребер определяет врач в каждом конкретном случае.
Главное правило в экстремальной ситуации — не навредить пострадавшему. Необходимо взять себя в руки, не паниковать и следовать инструкции первой помощи. Больного нужно держать в сознании, обеспечить доступ воздуха, успокоить.
Не нужно пытаться вправить осколки ребер самостоятельно, сильно давить холодным предметом для снятия отека. Человек, который оказывает первую помощь, обязан быть предельно осторожным в своих действиях. После определения человека в положения сидя, наложения повязки, стоит ожидать приезда квалифицированных специалистов скорой помощи.
Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.
Источник
Признаки, симптомы, классификация и лечение перелома ребер
Что такое перелом ребер?
Перелом ребер – это наиболее распространенное повреждение грудной клетки. Среди общего числа переломов около 16% занимают переломы ребер. У людей довольно преклонного возраста либо с определенными хроническими заболеваниями повреждения ребер встречаются намного чаще, поскольку с возрастом уменьшается эластичность немаловажных костных структур грудной клетки.
Переломы без осложнений, как правило, это переломы одного или двух ребер. Они не представляют опасности для здоровья и жизни человека и обычно довольно хорошо срастаются. Наибольшая опасность, связанная с этим повреждением – это серьезное повреждение внутренних органов и значительное нарушение дыхания. Переломы без осложнений происходят примерно в 40% случаях повреждений грудной клетки. В остальных 60% ощутимо страдают внутренние органы – повреждаются легкие, плевра, органы сердечно-сосудистой системы.
Множественные переломы ребер представляют собой невероятно серьезную травму, которая представляет большую угрозу, поскольку в этом случае резко возрастает вероятность появления серьезнейших осложнений, связанных с опасностью для жизни.
Признаки и симптомы перелома ребер
При переломе ребер многие пострадавшие жалуются на довольно ощутимые боли в месте повреждения, также у них затруднено дыхание, они не могут свободно вдохнуть. Резкую боль вызывает даже малейший кашель. Пострадавшие очень осторожно двигаются, боясь ощутить усиление боли, медленно раздеваются и одеваются. Также из-за боязни испытать сильную боль, у пострадавших становится поверхностным и само дыхание. Если из-за сломанного ребра оказалось задето лёгкое, появляется харканье кровью.
После того, как произошло повреждение, пострадавшие практически сразу указывают на классические признаки травмы: в груди появляется резкая боль, которая при разговоре, кашле, дыхании и движении заметно усиливается и, соответственно, уменьшается, когда пациент лежит или находится в сидячем положении. Дыхание при этом довольно поверхностное, а вся грудная клетка человека на стороне перелома сильно отстает при дыхании.
Признаки перелома ребер сбоку и спереди пострадавшие переносят особенно нелегко, при этом нарушается дыхание. Если произошел перелом ребра сзади, признаки этого повреждения не так выражены, а значительных нарушений легочной вентиляции, как правило, не происходит.
В случае, если пациент повредил несколько ребер, его состояние становится гораздо хуже. Дыхание становится очень поверхностным, кожа становится бледной, приобретая синюшный оттенок, при этом пульс существенно учащается. Больной старается не двигаться, предпочитая сидеть неподвижно. Основными признаками перелома ребер становятся сильнейшие кровоподтеки, заметная отечность мягких тканей. При прослушивании не всегда удается определить дыхание.
Одно из опасных осложнений перелома ребер, которое может развиться, это опасная посттравматическая пневмония. Обычно это осложнение даёт о себе знать через несколько дней после травмы. Развитие данного осложнения напрямую зависит от состояния здоровья и от возраста, как правило, ему подвержены больные пожилого и старческого возраста.
Если состояние пострадавшего ухудшается, наблюдаются выраженные симптомы интоксикации, температура тела сильно повышается, а дыхание становится тяжелым и затрудненным. В этом случае можно говорить о развитии опасной пневмонии. Однако не стоит забывать, что у ослабленных пожилых больных посттравматическая пневмония не всегда протекает с заметным повышением температуры, иногда наблюдается лишь общее ухудшение состояния и слабость.
Посттравматическая пневмония нередко возникает в связи со значительным снижением уровня вентиляции в легких с той стороны, где есть повреждение ребер. Пострадавший обычно испытывает сильную боль при переломе, поэтому старается совершать неглубокие поверхностные вдохи. Бывают случаи, когда в определенной области перелома образуется достаточно болезненная припухлость
Если пострадавший пробует сделать глубокий вдох, всегда появляется сильная боль, в связи с чем попытка заканчивается неудачно. Этот конкретный симптом носит название «прерванного вдоха». Такого признака не наблюдается, когда имеет место ушиб грудной клетки.
Другим существенным признаком перелома ребер является так называемый симптом осевой нагрузки. Его пытаются определить при помощи поочередного сдавливания всей грудной клетки. Поскольку грудная клетка представляет собой костное кольцо, то при сжатии одних её отделов существенно усиливается нагрузка на другие отделы. При произошедшем повреждении пострадавший чувствует боль в месте перелома, а не в месте, где произошло сдавливание.
При правильной пальпации выявляют всегда резкую локальную болезненность. Конкретная деформация в виде ступеньки в той точке максимальной болезненности тоже указывает на перелом ребра. Затем для исключения возможных осложнений можно выполнить пальпацию не только грудной клетки, но и всей брюшной полости, определяют частоту сердечных сокращение и артериальное давление. Хороший помощник при диагностировании перелома — это рентгенография.
Правда, существуют причины, из-за которых не всегда удается определить перелом ребра. Поэтому обычно главенствующую роль при установлении диагноза все же играет конкретная клиническая картина. Если все признаки указывают на наличие повреждений грудной клетки, можно в некоторых случаях рентгенологическое исследование не проводить. Чтобы снизить риск возникновения осложнений, проводят анализ мочи и общий анализ крови для выявления более полной картины повреждений.
Первая помощь при переломе ребер
Не стоит заниматься каким-либо самолечением при переломе ребер, но оказывать первую помощь необходимо:
Дать человеку обезболивающее средство (например, ибупрофен);
Сделать необходимую фиксирующую повязку из полотенца и бинта;
Пострадавшее место нужно подержать в холоде (лучше всего приложить лед)
После этого как можно скорее прийти на приём к врачу. Если пострадавшего везут в больницу, то необходимо осуществлять транспортировку в положении лежа или в наполовину сидячем положении.
Классификация перелома ребер
Воздействия на ребра человека подразделяются на непрямые и прямые. При непрямом воздействии сдавливается грудная клетка, поэтому ребра ломаются по обе стороны от места сжатия. Как правило, ломается сразу несколько ребер. В случае прямого воздействия обломки ребра могут повредить различные внутренние органы, легкое, когда ребра прогибаются внутрь.
Бывают двусторонние переломы, вследствие которых грудная клетка теряет необходимую устойчивость, а также происходит опасное нарушение вентиляции легких. Также случаются так называемые окончатые переломы, т.е. переломы в двух местах с одной стороны. Чаще всего переломы ребер встречаются у людей старше 40 лет. Это связано с изменениями костной ткани, которые происходят в организме человека в силу возраста. В детстве переломы ребер случаются чрезвычайно редко, поскольку детская грудная клетка обладает большой эластичностью.
Также существует следующее разделение переломов ребра: трещина ребра, перелом костной ткани (так называемый поднадкостничный перелом) и полный перелом ребра. Последний чаще всего происходит на месте изгиба ребер. Для всех этих случаев характерны одни и те же симптомы перелома.
Лечение перелома ребер
В случае если имеет место перелом одного или двух ребер, лечение возможно провести дома или в поликлинике под наблюдением специалиста, больному необходимо наложить гипс. Если же имеют место осложнения или произошел множественный перелом ребер, больного необходимо лечить в стационаре.
В качестве современных медицинских препаратов применяют 10 мл 1-2% раствора прокаина, который вводят в место перелома. Далее, не извлекая иглы, быстро добавляют 1 мл 70% спирта. В случае правильно проведенного введения лекарств болевой синдром практически исчезает, и пациент способен дышать полной грудью, а кашель при этом не причиняет такой сильной боли.
Также при лечении переломов ребра прописывают отхаркивающую микстуру, а на грудную клетку необходимо ставить обычные горчичники. Необходимо с осторожностью выполнять дыхательную гимнастику, а процедуры УВЧ (ультравысокочастотная терапия) назначают с третьего дня после повреждения. Далее в месте перелома используют в качестве лечения электрофорез прокаина и обязательного кальция хлорида, а затем назначают специальную лечебную гимнастику.
В особо сложных случаях необходимо провести хирургическое лечение перелома. Для выхода скопившейся крови по рекомендации лечащего врача в случае необходимости проводят пункцию. Как правило, для восстановления в несложных случаях пациенту необходимо около четырех недель, при этом обязателен строгий постельный режим и полный покой. При множественных переломах длительность лечения зависит от общего состояния самого больного.
Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Наши авторы
Источник