Последствия травмы перелома основания черепа
В профиле смертности и инвалидности от травм различной локализации черепно-мозговая травма занимает одну из ведущих позиций. Связанно это с тяжестью последствий, порой даже незначительного воздействия на ткани центральной нервной системы, в особенности, ткани головного мозга. Одним из косвенных показателей тяжести черепно-мозговой травмы является наличие у пострадавшего перелома основания черепа.
Строение
Основание черепа это своеобразный костный остов, на котором располагается головной мозг, и который соединяет кости головы в одно целое. Анатомически различают наружное и внутреннее основание, различающиеся образующими их поверхностями одних и тех же костей, к которым относятся: глазничная часть лобной кости, решетчатая пластинка решетчатой кости, вся клиновидная кость, пирамиды и барабанные части височной кости, основная (базиллярная) часть затылочной. При переломе любой из них говорят о переломе основания черепа.
Причины
Повреждение костей основания черепа возникает, преимущественно, от непрямого травматического воздействия: при падениях на голову (независимо от того, на какую кость пришелся удар), нижние конечности или таз (удар через позвоночник). Может быть продолжением линейных переломов свода черепа, когда трещина распространяется с височной, лобной, затылочной костей.
Признаки перелома
Симптомы перелома основания черепа различаются в зависимости от тяжести травмы: вовлечения в повреждение мягкотканных близлежащих структур, наличия или отсутствия смещения костей. Картину повреждения обуславливает также обязательный разрыв твердой мозговой оболочки, плотно «спаянной» с подлежащими костями. Все признаки такой травмы могут быть разделены на мозговые и связанные с нарушением целостности костных структур.
Повреждения передней черепной ямки (передний отдел свода черепа) сопровождаются кровоизлиянием в клетчатку глазниц с развитием симптома «очков» (излитие крови под кожу век и в заглазничную клетчатку) и истечением цереброспинальной жидкости из носовых ходов (ликвореей). Симптом «очков» при этом отличается от такового при прямой травме: развивается спустя 12-24 часа после происшествия, кровоподтёки симметричны, безболезненны на ощупь, равномерной одинаковой окраски с обеих сторон. При непосредственной травме кровоподтёки больше выражены со стороны удара, несимметричные, окраска неравномерная, присутствует болезненность при пальпации, ссадины, разрывы кожи в месте удара. У ребенка до 12 лет симптом «очков» имеет более разлитой характер из-за обилия периорбитальной клетчатки. Остальные симптомы также выражены более ярко.
Перелом в области передней черепной ямки слева, глазничная часть лобной кости.
Линия перелома проходит по каменистым поверхностям височных костей, через тело и крылья клиновидной и основную часть затылочной кости.
Ликворея проявляется выделением из носовых ходов или ушей прозрачной маслянистой бесцветной жидкости. В остром периоде травмы ликвор часто смешан с кровью, что затрудняет верификацию состояния. Уточнить наличие в выделяемой субстанции спинномозговой жидкости можно нанеся несколько ее капель на хлопчатобумажную ткань, на которой после высыхания остаётся пятно, состоящее из двух колец – внутреннего, окрашенного более интенсивно и наружного слабо окрашенного.
Перелом в области средней черепной ямки сопровождается кровоподтёки в заднюю стенку глотки, что доставляет дискомфорт при глотании, а при очень больших размерах может препятствовать нормальному дыханию. Наблюдается ликворея из ушей.
При повреждении основания черепа в участке задней черепной ямки типичным симптомом является кровоподтёк за ушами в области сосцевидных отростков – симптом Баттла.
Мозговые проявления перелома основания черепа зависят от вида сопутствующей травмы мозга – сотрясения, ушиба, сдавления.
При сотрясении мозга возникает потеря сознания длительностью до 10-30 минут, головокружение, тошнота, рвота, слабость, учащение сердцебиения при движении глазных яблок, шум в ушах, асимметрия лица, нистагм, опущение уголков рта, девиация языка, нарушение памяти. Больные отмечают сухость во рту или, наоборот, гиперсаливацию, озноб, нарушения сна, рассеянность, замедление мыслительных процессов, концентрации внимания.
Ушиби мозга наиболее часто сопровождают перелом основания черепа. Помимо общемозговых признаков (головокружение, временная амнезия, тошнота, рвота) наблюдаются симптомы локального повреждения мозгового вещества – выпадение функций, онемения, топические судороги (например, подёргивание одной или нескольких мышц). Опускание уголка рта, нистагм и другие подобные проявления при сохранении их дольше 2-х дней говорят об ушибе.
При ушибах средней степени тяжести признаки локального поражения мозга более выражены: наблюдаются парезы и параличи конечностей, ослабление или исчезновение сухожильных рефлексов, расстройства походки, координации. Потеря сознания сохраняется 4-6 часов после травмы.
Тяжелые ушибы характеризуются утратой сознания на период от нескольких часов до нескольких недель. На фоне бессознательного состояния часто развивается ощутимое угнетение дыхания и сердечной деятельности, что требует реанимационных мероприятий. Помимо двигательных нарушений (параличи, парезы, афазии) и потери рефлексов, развиваются серьёзные обменные нарушения (расстройства электролитного баланса, углеводного, белкового обменов и др.). При обследовании в мозгу обнаруживаются гематомы и локальные кровоизлияния в ткани.
Гематомы при переломах основания черепа характеризуются нарастанием мозговых (головокружение, головная боль, тошнота, рвота), очаговых ( парезы, мидриаз) и стволовых (нарушение дыхания, брадикардия, повышение артериального давления) симптомов. Гематомы чаще являются следствием разрывов твердой мозговой оболочки, но могут возникать и от резких ударных воздействий вследствие контузий сосудов мозга. При переломах основания черепа со смещением гематомы развиваются практически всегда, поскольку твердая мозговая оболочка, обильно снабженная сосудами, здесь плотно сращена с костями и нарушается от малейших смещений последних.
Последствия
Последствия перелома основания черепа без смещения, сопровождающиеся ушибом мозга лёгкой степени незначительны — травма разрешается благоприятно в течении 3-х недель и преимущественно без неврологических последствий. Слабые «отголоски» в виде болей и других патологий могут наблюдаться до 6-ти месяцев после излечения. При ушибах средней и тяжёлой степени выживаемость составляет 80-85%. Сколько живут при фрактуре основания черепа зависит от наличия смещения костей и повреждения из-за этого близлежащих структур, а также от характера и тяжести поражения головного мозга.
При открытом переломе основания черепа выживаемость составляет 20%, что связано не только с внутричерепными, но и с внечерепными последствиями такого повреждения. Лица пережившие травму собственно тканей мозга подвергаются риску также и других осложнений, таких как:
Посттравматические менингиты и менингоэнцефалиты, эмпиемы мозга (расплавление тканей), абсцессы и флегмоны (внутричерепные и в мягких тканях);
Тромбозы синусов и вен мозга, неврозы черепных костей;
Пневмонии (80% смертности в посттравматическом периоде при стабильном состоянии мозга), эндокардиты, сепсис, отек лёгких нейрогенной природы;
Расстройства метаболизма: несахарный диабет, патология синтеза натрийуретического гормона и другие гормональные сбои.
Осложнения могут развиваться даже после продолжительного периода мнимого благополучия, когда состояние больного стабильное.
Заключение
Таким образом, перелом основания черепа – одна из составляющих черепно-мозговой травмы. Непосредственными симптомами его являются типичные по локализации и характеристикам кровоизлияния, дополняющие общую картину повреждения черепа и мозга, а также ликворея. Сила ударного воздействия способная привести к фрактурам основания черепной коробки исключает вероятность изолированного повреждения костей – они обычно сочетаются с ушибами, сотрясениями, сдавлениями мозговых тканей. От выраженности последних зависит исход травмы.
Источник
Перелом основания черепа относится к травмам одной или нескольких костей, которые образуют черепную коробку. Данное заболевание в клинической практике встречается редко. На его долю приходится не более 4% тяжелых черепно-мозговых травм.
Строение основания черепа
Основание черепа отличается сложным строением. Данный анатомический отдел образован с помощью четырех костей: затылочной, клиновидной, решетчатой и височных. Они связаны неподвижно, представляют единое образование. В их отверстиях проходят сосудистые и нервные пучки, которые отвечают за кровоток между туловищем и головным мозгом, а также иннервацию всего организма.
Прогноз и выживаемость
Переломы участков свода и основания черепа часто сопровождаются смертельным исходом. После полученной травмы выживает от 20 до 50% пациентов. При этом прогноз будет зависеть не только от характера травмы, но и состояния организма в период восстановления.
Неблагоприятный прогноз для пациента связан с массивным кровоизлиянием, повреждением жизненно—важных структур, занесением инфекции, а также сочетанной травмой других костных структур и мягких тканей. Если человек выживает, то он может столкнуться с тяжелыми отдаленными последствиями, например, эпилептическими припадками, потерей слуха, зрения, а также речи. Кроме того, часто происходит утрата двигательной функции, приводящая к потере трудоспособности и инвалидности.
Развитие благоприятного исхода возможно, если перелом не сопровождался кровоизлиянием, отеком, а также образованием раневых дефектов, выступающих в качестве входных ворот для инфекционных факторов.
Для повышения прогноза для жизни важно раннее обращение за медицинской помощью и оказание первых спасательных мероприятий.
Виды переломов основания черепа
В клинической практике перелом основания черепа имеет несколько классификаций. В зависимости от механизма травмы переломы подразделяют на:
- Линейные. Линейный перелом свода черепа характеризуется появлением трещины в толще кости. Данный вариант является наиболее благоприятным в клиническом течении и редко приводит к угрожающим жизни осложнениям.
- Оскольчатые. Перелом различных костей свода черепа сопровождается раздроблением данных элементов на несколько фрагментов. Подобный вариант может сопровождаться развитием осложнений из-за травматизации клеток головного мозга костными отломками. К наиболее распространённым осложнениям относят кровотечения или нарушения иннервации с возможным летальным исходом.
- Вдавленные. Повреждение черепа характеризуется удавлением костных фрагментов к структуры головного мозга.
- Дырчатые. Нарушение целостности кости развивается в результате огнестрельного ранения. Развитие смертельного исхода при данном варианте перелома возможно из-за массивного повреждения мягких тканей и сосудистых пучков.
Симптомы и признаки
Неспецифические признаки, характерные для перелома основания черепа выражаются в виде боли в области головы (в большинстве случаев пациент не может точно назвать ее локализацию), тошноты и рвоты не приносящей облегчения.
Специфические проявления, характерные для данного вида травмы, определяются в зависимости от локализации перелома.
Перелом передней черепной ямки проявляется обильным истечение крови из носовой полости, которое сложно остановить с помощью консервативных методов. Помимо крови может вытекать небольшое количество спинномозговой жидкости без цвета и запаха. Невооруженным глазом видны гематомы вокруг глазных яблок. Симптом очков при переломе основания черепа в полной мере проявляется на вторые или третьи сутки после произошедшего.
Если повреждается участок решетчатой кости, в ее проекции визуализируется подкожная эмфизема.
Травматическое воздействие, затрагивающее среднюю черепную ямку, сопровождается массивным истечение крови или ликвора из слухового прохода, а также последующим нарушением слуховой функции. Из-за повреждения лицевого нерва может возникать изменение вкусовой чувствительности и появляется асимметрия лица. При осмотре выявляется гематома заушной области. Попытки встать заканчиваются падениями из-за нарушения работы вестибулярного аппарата.
Нарушение целостности задней черепной ямки проявляется:
- Нарастающей гематомой в области ушных раковин.
- Изменением чувствительности на поряженном участке.
Развитие бульбарного или псевдобульбарного синдрома связывают с повреждением ствола головного мозга. У пациента учащается пульс, снижается артериальное давление. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к легким.
Лицо искажается и становится ассиметричным, угол рта опускается, а глазная щель расширяется.
Оказание первой помощи пострадавшему
Первая помощь при полученном переломе основания черепа оказывается на догоспитальном этапе. Пострадавшему необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. В дальнейшем последовательно выполняют мероприятия, которые предусматривают:
- Укладывание пациента на спину. Необходимо следить, чтобы голова находилась на одном уровне с туловищем. При потере сознания человека необходимо перевернуть на любой бок. Данное положение позволит избежать возможной аспирации рвотными массами. Под туловище подкладывается одежда в форме валика.
- Фиксацию головы и конечностей с помощью подручного материала. Пациенту можно зафиксировать нижние и верхние конечности с помощью бинтов или ремней. Это объясняется высоким риском развития судорожного синдрома.
-
Обработку раны с помощью антисептического раствора, а также накладывание асептической повязки из стерильных бинтов. - Снятие зубных протезов, украшений и очков, которые могут причинить неудобство во время проведения реанимационных мероприятий.
- Обеспечение свободного доступа воздуха. Для этого расстёгивают одежду и открывают окна в помещении.
- Обезболивание при отсутствии признаков дыхательных нарушений. Если функция глотания после травмы сохранена, допускается приём пероральных средств с анальгетическим эффектом. Допускается введение инъекционных форм.
- Прикладывание льда или любого источника холода, позволяющего снять выраженность отека.
Неотложная помощь при переломе основания черепа с признаками нарушения работы сердечно-сосудистой системы и дыхательной функции предусматривает оказание реанимационных мероприятий. Они включают проведение непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких.
Лечение перелома
Перелом свода или основания черепа предусматривает оказание срочной медицинской помощи. Пациенту требуется срочная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии. Назначается строгий постельный режим с постоянным мониторингом работы жизненно—важных функций. При нарушении целостности кожных покровов на поверхность раны накладывают салфетку, которую смачивают в растворе антисептика.
В большинстве случаев терапия предусматривает комплексное лечение с назначением лекарственных средств и оперативным вмешательством.
Хирургическое
К показаниям для оперативного лечения относят:
- Оскольчатые и вдавленные переломы в парабазальном отделе с повреждением воздухоносный полости.
- Эпидуральные гематомы.
- Артерио—венозную аневризму кавернозного синуса.
- Эпидуральные кровоизлияния задней черепной ямки при переломе затылочной кости.
- Острый отек мозжечка.
- Длительно сохраняющуюся ринорею.
Оперативное вмешательство заключается в декомпрессии жизненно-важных отделов, удалении кровяных сгустков, образующих гематому, а также восстановлении целостности поврежденной костной ткани и мозговой оболочки с удалением отломков. При нарастании патологических симптомов оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке после произошедшего.
Хирургические виды лечения также проводятся на этапе реабилитации с целью снижения выраженности последствий отдаленного характера, вызванных декомпрессией или рубцовыми изменениями.
Консервативное лечение
К основным направлениям назначения консервативной терапии относят:
- Предупреждение развития отечного синдрома. С целью профилактики нарастания отека могут назначаться диуретические препараты и глюкокортикоиды. Их введение проводится в максимально короткие сроки после получения травмы. Одновременно с медикаментозными средствами назначается искусственная вентиляция лёгких в режиме нормо— или гипервентиляции. Это позволит нормализовать газообмен и обеспечить адекватный венозный отток. На область перелома накладывается лёд или любой холодный предмет, который уменьшит приток крови к участку повреждения.
- Профилактику инфекционных осложнений. На этапе оказания первой медицинской помощи пациенту вводят антибиотики с широким спектром действия. Они уничтожают микроорганизмы, попадающих в раны. При наличии симптомов воспалительной реакции назначаются антибиотики с учётом чувствительности. Средняя продолжительность лечения 7—10 дней.
- Профилактику геморрагического синдрома. При наличии признаков кровоизлияния назначается терапия, направленная на остановку кровотечения. Для этого могут использовать хлорид кальция, викасол, ингибиторы протеаз, а также аскорбиновую кислоту. Массивное субарахноидальное кровоизлияние предусматривает назначение люмбальной пункции с последующим ликворным дренажем.
Также в качестве средств консервативной терапии могут назначаться препараты, направленные на улучшение обменных процессах в нейрональных структурах, а также повышение их функциональных возможностей
Восстановление после травмы
Реабилитационные мероприятия назначаются всем пациентам после перенесённого перелома основания черепа. План мероприятий подбирает лечащий врач в индивидуальном порядке в зависимости от степени тяжести заболевания.
После легкого неосложненного перелома требуется:
- Соблюдать рекомендации, а также употреблять препараты, назначенные врачом.
- Ограничить уровень физической активности.
- Пройти дополнительное обследование у узких специалистов с целью исключения отдаленных последствий.
В случае, если перелом основания черепа протекал с развитием осложнений, реабилитация может занять длительное время. К основным мероприятиям, направленным на восстановление организма, относят:
- Ограничение физических нагрузок с исключением подъема тяжестей и длительного перенапряжения.
- Коррекцию питания. Пациенту требуется время на восстановление, для этого изменяют рацион питания с включением достаточного количества белка, витаминов и минералов. При нарушении глотательной функции производится установка зонда, через который будет доставляться питание. Пищу готовят в отварном или запечённом виде, после чего ее тщательно измельчают.
- Лечебную физкультуру и массаж. После длительной иммобилизации, а также нарушении иннервации гимнастика или массаж позволяют уменьшить выраженность застойных явлений. Улучшение кровообращения направлено на профилактику трофических расстройств.
- Восстановление когнитивных нарушений. При нарушении речи, внимания и памяти пациенту рекомендуется проводить занятия с логопедом.
- Консультацию психотерапевта или психолога для лиц с нарушением психических функций. Выраженные нарушения предусматривают госпитализацию пострадавшего с последующим наблюдением.
- Занятия на тренажерах, а также процедуры, позволяющие восстановить мышечную силу и координацию.
Лекарственная терапия подбирается с учётом оставшихся патологических симптомов. Наиболее часто пациенту подбирается антигипертензивная и противосудорожная терапия. С целью восстановления работы нейронов применяются ноотропы или витамины группы В.
Для пациентов, которые остаются в лежачем положении, требуется обеспечить уход, направленный на предупреждение трофических расстройств, контрактур и тромбоэмболических осложнений. Подбирается кровать с противопролежневым матрацем и полноценное сбалансированное питание.
Осложнения и последствия перелома
Последствия перенесённой травмы зависят от нескольких факторов, среди них выделяют степень тяжести, механизм нанесения и наличие сопутствующих заболеваний. Последствия могут быть прямыми и отдаленными.
Прямые последствия произошедшего перелома основания черепа могут проявляться в течение первых нескольких часов. Среди них выделяют:
- Кровоизлияние в полость черепа. Повреждение сосудов различного калибра приводит к пропитыванию кровью клеток головного мозга, а также образованию сгустков. Клинические проявления будут зависеть от площади гематомы. Небольшая по размеру гематома может клинически не проявляться. При гематоме, имеющей большие размеры, происходит сдавление жизненно—важных структур, наиболее опасной является дислокация ствола головного мозга. В данном случае требуется срочное оперативное вмешательство с лигированием сосуда.
- Травматическое воздействие на проводящие пути нервных волокон. Осколки черепа приводят к развитию паралича лицевого нерва, нарушению дыхательной, зрительной и слуховой функции.
- Развитие инфекционного процесса. Проникновение микроорганизмов в стерильную среду приводит к их активному росту и возможному нагноению тканей головного мозга. Наиболее распространёнными формами инфекционных заболеваний являются различные варианты менингита, энцефалита, а также абсцессов.
Развитие последствий отдаленного характера у пациента возможно через месяцы или года после получения травмы. Их появление связывают с формированием рубцовой ткани, неправильным срастанием костных отломков, а также сдавлением сосудистых и нервных пучков. К наиболее распространенным отдаленным последствиям относят:
- Эпилепсию.
- Психоневрологические расстройства.
- Стойкую посттравматическую гипертензию, которая приводит к инсульту.
- Нарушение двигательной функции конечностей.
- Энцефалопатию.
При подозрении на тяжелую травму важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Оказывать неотложные мероприятия на догоспитальном этапе позволят повысить благоприятный прогноз.
Источник