Поперечный перелом пирамиды

Изучение крупных статистических данных и собственные наблюдения дают основание считать, что выраженные поражения уха бывают чаще при переломах основания черепа и являются следствием вовлечения пирамиды височной кости. От линии перелома пирамиды зависит, какие элементы уха страдают, каковы симптомы поражения и его последствия. В связи с этим понятны попытки классифицировать переломы височной кости по направлению и расположению трещин. Различают продольный, поперечный и комбинированный переломы пирамиды, но в эти три группы не укладываются все встречающиеся виды переломов. Выделена в связи с этим атипичная форма.

Рис. 37. Поперечный перелом черепа и продольный перелом лабиринта (а); продольный перелом черепа и поперечный перелом
лабиринта (б).

При продольном переломе (рис. 37, а) трещина проходит по крыше барабанной полости и верхней стенке костного слухового прохода и разделяет пирамиду на переднюю и заднюю части. В переднюю — включена часть слухового прохода и барабанной полости, в заднюю — весь лабиринт и канал лицевого нерва.

При поперечном переломе (рис. 37, б) пирамиды трещина проходит через массив внутреннего уха, преддверие, улитку, полукружные каналы, а также канал лицевого нерва.

При комбинированном (рис. 38) переломе линия перелома проходит от задней поверхности сосцевидного отростка или пирамиды к заднему рваному отверстию. В сферу перелома обычно включается задняя стенка наружного слухового прохода, крыша барабанной полости, канал лицевого нерва и внутреннее ухо. Косой перелом бывает главным образом при ударе в затылочной области.

Рис. 38. Комбинированный перелом лабиринта.

Схематически можно наметить обычную для каждой группы клиническую симптоматологию. Для продольного перелома характерны кровотечения из уха, разрыв барабанной перепонки и небольшое понижение слуха. Изредка бывают и другие симптомы — ликворея, парез лицевого нерва, обычно преходящий и глухота.

Понижение слуха связано с изменениями в среднем ухе и имеет звукопроводящий характер, но нередко нарушается и звуковосприятие. Причиной является коммоция лабиринта, которая возможна при любом типе перелома. Точно так же нельзя исключить и кровоизлияние во внутреннем ухе. Эти моменты имеют большое значение в патогенезе поражения функций лабиринта, о чем свидетельствуют убедительные данные Ulrich (1926), который у 17% больных обнаружил одностороннюю полную глухоту, а у 28% —значительное понижение слуха.

Наиболее тяжелое поражение внутреннего уха бывает при поперечном переломе пирамиды. Типичными для этого вида травмы являются односторонняя полная глухота, выпадение вестибулярной функции и паралич лицевого нерва. Следует, однако, указать, что такое поражение бывает при тотальном переломе лабиринта; нередко бывают лишь частичные переломы, трещины костной капсулы лабиринта, приводящие к ограниченному понижению функции — выпадению или понижению восприятия отдельных топов. При поперечном переломе пирамиды барабанная перепонка сохраняется в целости, в среднем ухе лишь иногда бывает небольшое кровоизлияние при прохождении линии перелома через внутреннюю стенку среднего уха. При продольном же переломе возникают значительные изменения в барабанной полости — разрыв барабанной перепонки, сухожилий, мышц, перелом слуховых косточек. Одним из нередких признаков является гематотимпанум — скопление крови, излившейся из сосудов, поврежденных при переломе крыши и внутренней стенки барабанной полости. Перепонка цела и принимает темно-голубую или розовую окраску и кажется несколько выпяченной.

По наблюдениям Б. С. Преображенского, у одного больного через 2 недели после продольного перелома пирамиды барабанная перепонка приняла почти черный цвет. В литературе описано liquor tympanum — скопление в барабанной полости спинномозговой жидкости, которая проникает через трещину в мозговых оболочках и в крыше полости (Фосс).

При косом переломе пирамиды трещины могут проходить таким образом, что они захватывают разные отделы уха и поэтому трудно выделить характерную симптоматику. Еще в большей мере это относится к атипичным переломам.

В диагностике переломов пирамиды большое значение имеет рентгенография; с ее помощью можно распознать детально линии перелома. Однако имеется своеобразный перелом пирамиды, микроскопический, который редко виден на рентгенограмме. Такие переломы обнаружены при гистологическом исследовании височной кости. Они проходят либо через всю пирамиду, либо только через костную капсулу лабиринта. В последнем случае в связи с особенностями анатомического строения капсулы регенерация не наступает и перелом не заживает. Наличие сообщения между барабанной полостью и внутренним ухом представляет особую опасность при воспалительном заболевании среднего уха.

Оценивая роль травмы головы в этиологии глухоты и тугоухости, можно считать, что наибольшую угрозу для функций уха представляют поперечные переломы пирамиды височной кости, а затем уже косые. Продольные же переломы имеют значение главным образом ввиду возможности развития гнойного воспаления в среднем ухе.

Развивающиеся в связи с переломом основания черепа гнойные заболевания среднего уха имеют свои особенности, которые влияют на симптоматологию и клиническое течение. Важнейшим из них является наличие трещин во внутренней костной пластинке и связанная с этим опасность распространения инфекции внутрь черепа. Тяжелое течение средние отиты имеют при глубоких повреждениях слизистой оболочки, наличии костных секвестров.

• Травматическая холестеатома

Симптомы перелома височной кости при травме уха и его лечение

Хорошее знание повреждений уха и их последствий важно для каждого практикующего врача. Причиной этих повреждений обычно бывают дорожно-транспортные происшествия, поэтому помощь больным с повреждениями уха сначала оказывают врачи скорой помощи или врачи общей практики.

а) Частота травм уха. Хотя повреждения уха составляют лишь 2-3% всех повреждений, у 45% больных с переломом основания черепа линия перелома распространяется также на височную кость, поражая среднее и внутреннее ухо.

P.S. После всех травм головы необходимо как можно раньше обследовать уши и придаточные пазухи носа. Поэтому врачу, который будет первым осматривать пострадавшего, необходимо обратить внимание на следующее:

• кровотечение или ликворея из уха или носа;

• наличие крови или ткани головного мозга в наружном слуховом проходе или полости носа;

• признаки поражения лицевого нерва;

• гематотимпанум, разрыв барабанной перепонки, а также повреждения в зоне барабанного кольца или стенки наружного слухового прохода;

• тугоухость;

• головокружение, нарушения равновесия, нистагм;

• кровотечение из носоглотки.

б) Этиология и патогенез перелома височной кости. Прямые переломы бывают вызваны действием внешней силы, концентрируемой на ограниченной поверхности, например при огнестрельных ранениях; в результате происходит проникающий, перфорирующий перелом с повреждением головного мозга.

Непрямые переломы возникают в результате действия диффузной внешней силы. Линия перелома проходит:

• либо вдоль оси пирамиды височной кости (продольный перелом), распространяясь на наружный слуховой проход;

• либо поперек пирамиды височной кости (поперечный перелом), распространяясь на костный лабиринт.

При обоих вариантах перелома вследствие разрыва твердой мозговой оболочки возникает сообщение между воздухоносными ячейками височной кости и субарахноидальным пространством черепной ямки. Возникает опасность распространения инфекции через слуховую трубу к мозговым оболочкам.

а — Переломы височной кости: 1 — продольные переломы; 2 — поперечный перелом.

б — Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) в барабанной полости после перелома височной кости.

в — Травматическая перфорация барабанной перепонки.

в) Клиническая картина продольных переломов пирамиды височной кости (в основном поражающих среднее ухо):

• Гематотимпанум или скопление церебральной спинномозговой жидкости (ЦСЖ) в барабанной полости.

• Разрыв барабанной перепонки.

• Кровотечение из наружного слухового прохода.

• Разрыв барабанного кольца.

• Образование «ступеньки» на стенке наружного слухового прохода, которую нужно дифференцировать от переломов мыщелка нижней челюсти со смещением кзади.

• Кондуктивная тугоухость, связанная с поражением среднего уха.

• Паралич лицевого нерва примерно у 20% больных (обычно повреждение происходит по типу нейропраксии или частичного аксонотмезиса).

• Иногда оторея.

— Диагностика основывается на результатах отоскопии и КТ высокого разрешения.

г) Клиническая картина поперечных переломов пирамиды (в основном поражающих внутреннее ухо):

• Целостный наружный слуховой проход.

• Целостная барабанная перепонка; возможен гематотимпанум или скопление ЦСЖ в барабанной полости.

• Потеря слуха.

• Головокружение.

• Спонтанный нистагм, направленный в сторону здорового уха.

• Паралич лицевого нерва у 50% пациентов, обычно вызванный аксонотмезисом или нейротмезисом.

• Истечение ЦСЖ в носоглотку через слуховую трубу.

— Диагностика основывается на данных отоскопии, функциональных нарушениях и результатах КТ высокого разрешения. Из дополнительных исследований выполняют электромиографию и нейронографию, проводят пробу Ширмера и оценивают вкусовую чувствительность (густометрия) как показатель функции лицевого нерва.

д) Лечение продольных и поперечных переломов пирамиды височной кости. Необходимость своевременного лечения диктуется опасностью развития отогенного менингита. Поэтому с профилактической целью назначают длительную терапию высокими дозами антибиотиков широкого спектра действия.

При развитии осложнений (как ранних, так и поздних) показано хирургическое вмешательство с обнажением височной кости.

Неотложную операцию по упомянутым выше показаниям выполняют, как только позволяет общее состояние больного. Поскольку повреждений обычно бывает много, то необходима также помощь других специалистов. Очередность оказания помощи специалистами должна быть следующей:

1. Травматолог.

2. Нейрохирург.

3. Отолог.

4. Челюстно-лицевой хирург.

5. Офтальмолог.

— Показания к раннему отологическому вмешательству при переломе височной кости:

• Раннее развитие менингита (мастоидэктомия)

• Кровотечение из сигмовидного синуса (вскрытие ячеек сосцевидного отростка, тампонада или перевязка сигмовидного синуса)

• Длительная оторея (ушивание твердой мозговой оболочки и меры для облитерации сосцевидной полости)

• Паралич лицевого нерва с признаками прогрессирующего аксонотмезиса (если по данным нейронографии повреждено более 90% волокон, выполняют декомпрессию)

• Вдавленный перелом наружного слухового прохода (реконструкция наружного слухового прохода из-за опасности вторичной атрезии)

• Огнестрельные ранения височной кости (иссечение нежизнеспособных тканей и мелких костных осколков)

— Показания к отсроченному отологическому вмешательству при переломе височной кости:

• Антибиотикорезистентный посттравматический средний отит

• Хронический мастоидит (мастоидэктомия)

• Поздний паралич лицевого нерва с симптомами нарушения иннервации (декомпрессия лицевого нерва)

• Посттравматическая тугоухость (тимпанопластика, оссикулопластика)

• Посттравматическая холестеатома (мастоидэктомия, тимпанопластика)

е) Течение и прогноз перелома височной кости. Осложнения развиваются вследствие неадекватного лечения и несвоевременной диагностики повреждения и включают:

— Ранние осложнения перелома височной кости:

• Острый средний отит в сочетании с мастоидитом.

— Поздние осложнения:

• Хронический средний отит и мастоидит.

• Поздний отогенный менингит.

• Эпидуральный абсцесс.

• Отогенный абсцесс головного мозга.

• Посттравматическая холестеатома.

Видео урок нормальной анатомии височной кости черепа

Также к просмотру рекомендуем остальное видео по анатомии человека

— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»

Оглавление темы «Заболевания уха»:

1. Симптомы осложнения отита в виде лабиринтита и его лечение
2. Симптомы осложнения отита в виде эпидуральной эмпиемы и его лечение
3. Симптомы осложнения отита в виде менингита и его лечение
4. Симптомы осложнения отита в виде тромбоза синуса и его лечение
5. Симптомы осложнения отита в виде гидроцефалии и его лечение
6. Симптомы осложнения отита в виде абсцесса мозга и его лечение
7. Симптомы осложнения отита в виде петрозита и его лечение
8. Симптомы специфических болезней уха
9. Симптомы отосклероза и его лечение
10. Симптомы перелома височной кости при травме уха и его лечение

Переломы пирамиды височной кости возникают в результате удара по лбу, затылку, при падении на подбородок. Отличительная особенность – отсутствие смещения костных отломков.

Продольный перелом пирамиды обычно сочетается с поперечным переломом основания черепа. При этом-разрыв барабанной перепонки, через который отмечается кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная функция хотя и нарушены, но сохранены. Мб парез лицевого нерва, связанный с компрессией нерва вследствие развития периневрального отека, гематомы.

Поперечный перелом является признаком продольного перелома основания черепа. Барабанная перепонка обычно не страдает, кровотечения из уха и истечения спинномозговой жидкости при данной переломе обычно не бывает. Повреждаются стволы нервов, проходящих во внутреннем слуховом проходе, нарушается слуховая и вестибулярная функции и развивается паралич лицевого нерва.

Особая опасность состоит в тяжелом сотрясении ГМ и возможном развититт ВЧ осложнений ( гематома, менингит, энцефалит, тромбоз).

После травмы состояние больного тяжелое, наблюдаются спонтанные вестибулярные реакции (головокружение, спонтанный нистагм, отклонение рук, нарушение статического и динамического равновесия, тошноти и рвоти). При кровотечение из уха с отоликвореей выявляется симптом «двойного пятна», когда на перевязочном материале вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. При поражнии лабиринта звук в опыте Вебера локализуется в здоровое ухо, а гемотимпанум без повреждения лабиринта проявляется латерализацией звука в больное ухо. Диагностика:КТ и МРТ.

Лечение: Остановка кровотечения из уха (если оно есть) выполняют тампонаду наружного слухового прохода стерильными турундами или ватой, накладывают асептическую повязку. Транспортировка с иммобилизацией шейного отдела и головы корсетом, лежа на спине. При подозрении на субарахноидальное кровотечение производят поясничную пункцию, при наличии внутричерепной гематомы выполняют нейрохирургическое вмешательство. Дальнейшая тактика базируется на состоянии больного, включая неврологический статус.

Обширные поражения могут привести к летальному исходу. Выздоровление редко бывает полным, сохраняются посттравматические изменения: головные боли, эпилептические припадки, головокружение и тп.

3. З а д а ч а . У девочки 14 лет жалобы на боль в горле, открывание рта затруднено, недомогание, повышение температуры. Заболела 3 дня назад после нескольких дней легкой простуды. Состояние средней тяжести, температура 38С. При мезофарингоскопии: гиперемия слизистой оболочки глотки, небная миндалина слева выбухает на половину расстояния до язычка. У угла нижней челюсти имеется болезненная при пальпации припухлость с распространением книзу.диагноз, лечебная тактика,диф диагноз?

Моноцитарная ангина, мононуклеоз:

а) — дифтерия,

— агранулоцитарная ангина,

— острый лейкоз,

— ангина Симановского, сифилис;

б) — постельный режим, щадящая диета;

— антибактериальные препараты для предотвращения вторичного инфицирования;

— дезинфицирующее полоскание, туширование некротических участков 10% раствором нитрата серебра;

-УФО-общее;

— в тяжелых случаях — кортикостероиды.