Подвздошный вывих и перелом
Описание, причины и значимая патофизиология.
Крестцово-подвздошный вывих – нарушения соединения между крыльями крестца и подвздошной кости. Существует несколько общепринятых названий данной патологии, а именно: подвздошно-крестцовый перелом, подвздошно-крестцовый вывих, подвздошно-крестцовый переломовывих и сходные с ними, в данной статье эти термины будут использоваться как синонимы.
Основополагающая причина крестцово-подвздошного перелома – травма, чаще всего данный перелом развивается при дорожно-транспортном происшествии и падении с высоты.
Крестцово-подвздошный сустав для своего смещения требует либо двустороннего отделения при сохраненном тазовом кольце, либо добавочных переломов костей таза в трех местах и отделения одной из половин таза. Смещения крыльев подвздошной кости в основном происходит краниально и дорсально, значимое осложнения данного смещения – медиальное отклонение подвздошной кости и сужение тазового канала.
Всегда важно помнить, что причиной крестцово-подвздошного перелома является травма, при которой часто отмечаются сочетанные повреждения. В области подвздошно-крестцового сустава проходит бедренный и седалищный нервы, которые могут легко повреждаться, этот факт требует тщательного неврологического обследования пациента перед принятием решения о фиксации перелома. Неврологический дефицит также характерен при поперечных переломах крестца и вовлечением позвоночного канала.
Клинические признаки и диагноз
При подвздошно-крестцовом переломе характерно снижение способности переносить вес на пораженной стороне, однако, при поражении противоположных длинных костей или переломах таза – животное может проявлять частичную опорную функцию на стороне перелома.
При пальпации у животного в сознании, крестцово-подвздошная нестабильность определяется редко, при седации или наркозе пациента – врач может определить патологическую подвижность подвздошной кости. При значительном смещении зоны перелома – животное в сознании может проявлять признаки выраженной болезненности.
Основным средством определения крестцово-подвздошного перелома является радиографическое исследование, для его корректного проведения – в большинстве случаев показана седация животного или общая анестезия, это снимает болезненность и позволяет провести снимки в должных укладках. Для оценки перелома используются две ортогональные проекции – вентродорсальная и латеральная, наибольшей диагностической значимостью обладает именно вентродорсальная проекция. Основанием для постановки диагноза служит отчетливое нарушение конфигурации сустава. Также, в вентродорсальной проекции проводится оценка сопутствующих переломов крестца и таза и степень сужения тазового канала. В сомнительных случаях – может потребоваться проведение компьютерной томографии (КТ).
Лечение
Консервативное лечение
Основу лечения подвздошно-крестцового перелома составляет хирургическая фиксация, однако консервативная терапия (контроль боли и покой) может быть показана в ряде случаев. Следует помнить, что у большинства пациентов с асимметрией положения тазобедренного сустава, в конечном итоге отмечается восстановление нормальной функции передвижения. У большинства пациентов на фоне консервативного лечения подвздошно-крестцового перелома, отмечается восстановление нормальной функции в течение 12 недель.
Ниже приведены основные показания для проведения консервативного лечения:
• Минимальное смещение подвздошно-крестцового сустава и слабо выраженные дискомфорт.
• Крестцово-подвздошный перелом у пациентов малого размера. У данных пациентов, минимальная нагрузка способствует быстрому заживлению крестцово-подвздошного перелома, тогда как при хирургической стабилизации повышается риск смещения импланта в позвоночный канал с развитием последующих неврологических проблем.
• Подострый крестцово-подвздошный перелом характеризуется достаточным сроком с момента получения травмы (более 1 недели), данный перелом трудно редуцировать без значительного рассечения рубцовых тканей. Операция в таких случаях может повысить болезненность и риск неврологического повреждения, решение о ее проведение обычно принимается для снижения риска стеноза тазового канала.
• Финансовые ограничения со стороны владельцев животного.
Суть консервативного лечения заключается в ограничении подвижности в течение 3 недель после повреждения, после чего происходит постепенное восстановление подвижности (пр. прогулки на поводке), оптимально применение физической реабилитации. У собак в период покоя для предотвращения развития пролежней важна модификация подстилки с частым изменением положения животного. Также, в период покоя проводится мониторинг отведения кала и мочи, при возникновении проблем они корректируются.
Основное противопоказание к консервативному лечению подвздошно-крестцового перелома – сужение тазового канала.
Хирургическое лечение
Показаниями для хирургического лечения крестцово-подвздошного перелома/вывиха являются раннее восстановление двигательной функции и предотвращение сужения тазового канала. Основным методом лечения служит открытая репозиция перелома с расположением фиксирующих винтов. Иногда показано трансподвздошное введение стержня для снижения сил воздействующих на винт и предотвращения медиального смещения подвздошной кости.
Перед началом хирургической стабилизации крестцово-подвздошного перелома, важно помнить о возможности сочетанных повреждений и адекватной стабилизации травмированного животного.
Хирургический доступ
Значимая хирургическая анатомия
Крестцово-подвздошный сустав состоит из двух компонентов: полулунный синовиальный сустав и фиброзно-хрящевой синхондроз. Устойчивость сустава обеспечивается дорсальными и вентральными связками идущими от фиброзно-хрящевого синхондроза.
Положение и подготовка пациента
При одностороннем крестцово-подвздошном переломе допустимо положение животного на боку, пораженная конечность располагается сверху, для удобства хирурга – таз может быть расположен под углом к столу (45 градусов). При двустороннем крестцово-подвздошном переломе – животное располагается на груди.
Операционное поле готовится как хирургическое, на 10 см от гребня подвздошной кости краниально, каудально, дорсально и вентрально.
Описание процедуры
A. Кожный разрез начинается краниально на дорсальном гребне подвздошной кости и продолжается каудально параллельно срединной линии до уровня тазобедренного сустава. Подкожные ткани, ягодичная фасция и жир рассекаются по той же линии до обнажения краниального и каудального дорсального гребня подвздошной кости.
A. Источник рисунка: Piermattei’s Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat (2014)
B. Для обнажения латеральной (ягодичной) поверхности крыла подвздошной кости – проводится разрез по месту периостального происхождения средней ягодичной мышцы на латеральном краю подвздошной кости рядом с краниальным дорсальным гребнем и заканчивающимся позади каудального дорсального гребня. Для обнажения крестца, второй разрез проводится по месту периостального происхождения позвоночно-крестцовой мышцы, на медиальном краю подвздошной кости. Данный разрез продлевается каудально, и, в ряде случаев может потребоваться рассечь часть волокон поверхностной ягодичной мышцы.
B. Источник рисунка: Piermattei’s Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat (2014)
C. Средняя ягодичная мышца у молодых животных поднимается субперисотально, у взрослых животных – просто соскребается от места своего прикрепления. Поднятие средней ягодичной мышцы каудально доходит до каудального дорсального гребня подвздошной кости. При дальнейшем каудальном продлении разреза, может произойти повреждение краниальной ягодичной артерии, вены и нерва. Сходное поднятие пояснично-крестцовой мышцы на медиальной стороне подвздошной кости дает ограниченное обнажение дорсальной поверхности крестца. Мышечное поднятие крестца должна быть ограничено зоной латеральной к промежуточному гребню, во избежание повреждения дорсальных нервных корешков, выходящих через дорсальное отверстие крестца.
Подвздошная кость смещается вентрально посредством щипцов для удержания костей, фиброзный дебрис в зоне перелома удаляется для достижения чистого вида поверхности крыльев крестца.
Закрытие
Поверхностная фасция, пояснично-крестцовая мышца и средняя ягодичная мышца возвращаются на место посредством ряда швов пересекающих крыло подвздошной кости. Каудально к этому, фасция поверхностно ягодичной мышцы также ушивается. Затем следует послойное закрытие ягодичной фасции, ягодичного жира, подкожной фасции и кожи.
Предосторожности
Данный доступ не должен простираться каудально дальше каудально дорсального гребня подвздошной кости. Краниальный ягодичный нерв отходит в ветви пояснично-крестцового ствола, каудовентрально к крестцово-подвздошному суставу. Затем, краниальный ягодичный нерв дополняется каудальной ягодичной артерией и веной, проходит дорсально через тело подвздошной кости и выходит в пучке глубокой ягодичной мышцы.
Стабилизация
После обнажения сустава, между подвздошной костью и вентральным костным шельфом крестца помещается тупой ретрактор Хохмана, при его использовании подвздошная кость отводится вентрально. Данный маневр обнажает полулунный суставной хрящ и фиброзно-хрящевую суставную поверхность хряща. Для должного расположения винта в крестце – предпочтительна непосредственная визуализация его латеральной поверхности.
Отверстие в крестце располагается 2 мм краниально и 2 мм проксимально к центру суставного хряща полулунной формы. Глубина отвести в крестце рассчитывается так, чтобы кончик винта проходил как минимум 60% расстояния поперек тела крестца.
Определение должной локализации отверстия в подвздошной кости проводится посредством пальпации суставной выпуклости на медиальной поверхности крыла кости. Через отверстие подвздошной кости проводится винт до появления кончика на медиальной его поверхности, затем подвздошная кость отводится каудально для подгонки с суставной поверхностью крестцово-подвздошного сустава. Под контролем зрения – кончик винта проводится к приготовленному отверстию крестца, винт затягивается отверткой.
При необходимости (по предпочтению врача) может быть добавлен еще один винт, он располагается дорсально и краниально к первому винту. Второй винт должен быть короче, во избежание входа в позвоночный канал.
Также по предпочтению врача, конструкцию может быть усилена трансподвздошным введением спицы (стержня) Штейнмана над дорсальной поверхностью L7.
Рисунок. Схема фиксации подвздошно-крестцового перелома винтом и трансподвздошным стержнем. Источник: Small animal surgery, fifth edition, 2019 г.
Послеоперационно проводится радиографическое исследование, оно определяет редукцию сустава и расположение импланта. Непосредственно после операции, движения животного несколько ограничивают (у собак – только прогулка на поводке). Повторное радиографическое обследование проводится через 6 недель, для контроля сращения перелома и ширины тазового канала. Послеоперационно может быть показано назначение НПВС на непродолжительный срок. Импланты (винты) удаляются только в случае развития осложнений.
Осложнения
Основное осложнение подвздошно-крестцового перелома – сужение тазового канала, что может сопровождаться запорами и трудностями в родах у самок. Также, нарушение позиции винта в теле крестца может вызывать серьезные неврологический дефицит, включающий недержание кала и мочи. Редким осложнением является миграция импланта, данный феномен обычно развивается при малой длине винта или при нарушении его положения в теле крестца.
Прогнозы
После адекватной стабилизации подвздошно-крестцового перелома, прогнозы для возвращения функции передвижения благоприятные. Возвращение нормальной двигательной активности после хирургического лечения следует ожидать после 6 недель. При консервативном лечении – сроки восстановления выше.
Факторы влияющие на исход хирургического лечения – аккуратность расположения импланта и его длина. Оптимальной длиной винта принята цифра 60% от ширины крестца, при этом развитие послеоперационного ослабления импланта маловероятно.
Шубин Валерий Анатольевич, ветеринарный врач, г. Балаково
Источник
Ïðèçíàêè âûâèõà
Âûâèõàìè íàçûâàþòñÿ ñòîéêîå ñìåùåíèå ñóñòàâíûõ ÷àñòåé ñî÷ëåíÿþùèõñÿ êîñòåé, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïîâðåæäåíèåì ñóñòàâíîé ñóìêè. Ïðèçíàêàìè âûâèõà ñëóæàò:
- èçìåíåíèå ôîðìû ñóñòàâà;
- íåõàðàêòåðíîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè;
- áîëü;
- ïðóæèíÿùàÿ ôèêñàöèÿ êîíå÷íîñòè ïðè ïîïûòêå ïðèäàòü åé ôèçèîëîãè÷åñêîå ïîëîæåíèå;
- íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâà.
Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òðàâìàòè÷åñêèå âûâèõè, îáóñëîâëåííûå ÷ðåçìåðíûì äâèæåíèåì â ñóñòàâå. Ýòî ïðîèñõîäèò, íàïðèìåð, ïðè ñèëüíîì óäàðå â îáëàñòü ñóñòàâà, ïàäåíèè. Êàê ïðàâèëî, âûâèõè ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçðûâîì ñóñòàâíîé ñóìêè è ðàçúåäèíåíèåì ñî÷ëåíÿþùèõñÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ïîïûòêà ñîïîñòàâèòü èõ íå ïðèíîñèò óñïåõà è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèëüíåéøåé áîëüþ è ïðóæèíÿùèì ñîïðîòèâëåíèåì. Èíîãäà âûâèõè îñëîæíÿþòñÿ ïåðåëîìàìè — ïåðåëîìîâûâèõè. Âïðàâëåíèå òðàâìàòè÷åñêîãî âûâèõà äîëæíî áûòü êàê ìîæíî áîëåå ðàííèì.
Ïîìîùü ïðè âûâèõàõ
Ïîñêîëüêó ëþáîå, äàæå íåçíà÷èòåëüíîå äâèæåíèå êîíå÷íîñòè íåñåò íåñòåðïèìóþ áîëü, ïðåæäå âñåãî, Âû äîëæíû çàôèêñèðîâàòü êîíå÷íîñòü â òîì ïîëîæåíèè, â êîòîðîì îíà îêàçàëàñü, îáåñïå÷èâ åé ïîêîé íà ýòàïå ãîñïèòàëèçàöèè. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþòñÿ òðàíñïîðòíûå øèíû, ñïåöèàëüíûå 
ïîâÿçêè èëè ëþáûå ïîäðó÷íûå ñðåäñòâà. Äëÿ èììîáèëèçàöèè âåðõíåé êîíå÷íîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîñûíêó, óçêèå êîíöû êîòîðîé çàâÿçûâàþò ÷åðåç øåþ. Ïðè âûâèõå íèæíåé êîíå÷íîñòè ïîä íåå è ñ áîêîâ ïîäêëàäûâàþò øèíû èëè äîñêè è ïðèáèíòîâûâàþò ê íèì êîíå÷íîñòü. Ïðè âûâèõå ïàëüöåâ êèñòè ïðîèçâîäÿò èììîáèëèçàöèþ âñåé êèñòè ê êàêîé ëèáî ðîâíîé òâåðäîé ïîâåðõíîñòè.  îáëàñòè ñóñòàâîâ ìåæäó øèíîé è êîíå÷íîñòüþ ïðîêëàäûâàþò ñëîé âàòû. Ïðè âûâèõå íèæíåé ÷åëþñòè ïîä íåå ïîäâîäÿò ïðàùåâèäíóþ ïîâÿçêó (íàïîìèíàåò ïîâÿçêó, íàäåâàåìóþ íà ðóêó äåæóðíûì), êîíöû êîòîðîé ïåðåêðåñòíûì îáðàçîì çàâÿçûâàþò íà çàòûëêå.
Ïîñëå íàëîæåíèÿ øèíû èëè ôèêñèðóþùåé ïîâÿçêè ïàöèåíòà íåîáõîäèìî ãîñïèòàëèçèðîâàòü äëÿ âïðàâëåíèÿ âûâèõà.
Ïðèçíàêè ïåðåëîìà
Ïåðåëîìàìè íàçûâàþò ïîâðåæäåíèå êîñòè ñ íàðóøåíèåì åå öåëîñòíîñòè. Ïåðåëîìû ìîãóò áûòü çàêðûòûìè (áåç ïîâðåæäåíèÿ êîæíîãî ïîêðîâà) è îòêðûòûìè (ñ ïîâðåæäåíèåì êîæíîãî ïîêðîâà). Âîçìîæíû òàêæå òðåùèíû êîñòè.
Ïðèçíàêàìè ïåðåëîìà ñëóæàò:
- äåôîðìàöèÿ êîíå÷íîñòè â ìåñòå ïåðåëîìà;
- íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòè;
- óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòè;
- ïîõðóñòûâàíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ ïîä êîæåé;
- áîëü ïðè îñåâîì ïîêîëà÷èâàíèè (âäîëü êîñòè);
- ïðè ïåðåëîìå êîñòåé òàçà — íåâîçìîæíîñòü îòîðâàòü íîãó îò ïîâåðõíîñòè, íà êîòîðîé ëåæèò ïàöèåíò.
Åñëè ïåðåëîì ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì êîæíîãî ïîêðîâà, åãî íåòðóäíî ðàñïîçíàòü ïðè íàëè÷èè êîñòíûõ îòëîìêîâ, âûõîäÿùèõ â ðàíó. Ñëîæíåå óñòàíîâèòü çàêðûòûå ïåðåëîìû. Îñíîâíûå ïðèçíàêè ïðè óøèáàõ è ïåðåëîìàõ — áîëü, ïðèïóõëîñòü, ãåìàòîìà, íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèé — ñîâïàäàþò. Îðèåíòèðîâàòüñÿ ñëåäóåò íà îùóùåíèå ïîõðóñòûâàíèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà è áîëü ïðè îñåâîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíèé ñèìïòîì ïðîâåðÿåòñÿ ïðè ëåãêîì ïîêîëà÷èâàíèè âäîëü îñè êîíå÷íîñòè. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ðåçêàÿ áîëü â ìåñòå ïåðåëîìà.
Ïîìîùü ïðè ïåðåëîìàõ
Ïðè çàêðûòûõ ïåðåëîìàõ, òî÷íî òàêæå êàê è ïðè âûâèõàõ, íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè è ïîêîé. Ñðåäñòâà èììîáèëèçàöèè âêëþ÷àþò øèíû, âñïîìîãàòåëüíûå ïðèñïîñîáëåíèÿ. Ïðè ïåðåëîìàõ êîñòåé áåäðà è ïëå÷à øèíû íàêëàäûâàþò, çàõâàòûâàÿ òðè ñóñòàâà (ãîëåíîñòîïíûé, êîëåííûé, áåäðåííûé è ëó÷åçàïÿñòíûé, ëîêòåâîé è ïëå÷åâîé).  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ôèêñèðóþò äâà ñóñòàâà — âûøå è íèæå ìåñòà ïåðåëîìà. Íè â êîåì ñëó÷àå íå íàäî ïûòàòüñÿ ñîïîñòàâèòü îòëîìêè êîñòåé — ýòèì Âû ìîæåòå âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå.
Ïðè îòêðûòûõ ïåðåëîìàõ ïåðåä Âàìè áóäóò ñòîÿòü äâå çàäà÷è: îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå è ïðîèçâåñòè èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè. Åñëè Âû âèäèòå, ÷òî êðîâü èçëèâàåòñÿ ïóëüñèðóþùåé ñòðóåé (àðòåðèàëüíîå êðîâîòå÷åíèå), âûøå ìåñòà êðîâîòå÷åíèÿ ñëåäóåò íàëîæèòü æãóò (ñì. Ïåðâàÿ ïîìîùü ïðè êðîâîòå÷åíèè). Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ íà îáëàñòü ðàíû íàëîæèòå àñåïòè÷åñêóþ (ñòåðèëüíóþ) ïîâÿçêó è ïðîèçâåäèòå èììîáèëèçàöèþ. Åñëè êðîâü èçëèâàåòñÿ ðàâíîìåðíîé ñòðóåé, íàëîæèòå äàâÿùóþ àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó è ïðîèçâåäèòå èììîáèëèçàöèþ.
Ïðè èììîáèëèçàöèè êîíå÷íîñòè ñëåäóåò îáåçäâèæèòü äâà ñóñòàâà — âûøå è íèæå ìåñòà ïåðåëîìà. À ïðè ïåðåëîìå áåäðåííîé è ïëå÷åâîé êîñòè îáåçäâèæèâàþò òðè ñóñòàâà (ñì. âûøå). Íå çàáóäüòå, ÷òî øèíó íå óêëàäûâàþò íà ãîëóþ êîæó — ïîä íåå îáÿçàòåëüíî ïîäêëàäûâàþò îäåæäó èëè âàòó.
Âû äîëæíû çíàòü, ÷òî ïðè îòêðûòîì èëè çàêðûòîì (ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ) ïåðåëîìå êðóïíûõ êîñòåé íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ è ðåïîçèöèÿ (âîññòàíîâëåíèå àíàòîìè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ) êîñòåé â óñëîâèÿõ áîëüíèöû. Åñëè ïîñëå ïåðåëîìà ïðîøëî áîëåå 2 ÷, à êîñòíûå îòëîìêè íå ñîïîñòàâëåíû, âîçìîæíî òÿæåëåéøåå îñëîæíåíèå — æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè èëè èíâàëèäèçàöèè áîëüíîãî. Çíàÿ ýòî, íàñòàèâàéòå â ïðèåìíîì ïîêîå, ÷òîáû Âàøåìó ïàöèåíòó îêàçàëè ñðî÷íóþ ïîìîùü.
Источник
Классификация вывихов
В зависимости от происхождения патология бывает врожденной и приобретенной. По данным статистики 1 из 7 тысяч новорожденных появляется на свет с подвывихом или вывихом одного тазобедренного сустава.
У детей нарушено соотношение синовиальных компонентов, головка бедренной кости смещена или находится вне вертлужной впадины.
Причиной образования патологического вывиха является длительно текущий воспалительный процесс в суставных тканях, вызывающий разрушение хрящей и костных структур. Смещение головки может наблюдаться при туберкулезе, остеомиелите, у пожилых пациентов на фоне возрастных изменений.
Различают передний и задний вывих бедра. Первый тип, в свою очередь, подразделяют на:
- запирательный (передненижний) – головка смещается к лонной кости;
- лонный (передневерхний) – головка сдвигается кпереди от крыла подвздошной кости.
Вид патологии зависит от того, в каком положении находилась конечность в момент получения травмы. Передние вывихи бедра встречаются в 15% случаев, являются результатом принудительного отведения, которое приводит к сильному удару шейкой или большим вертелом о свод суставной впадины. Происходит рычагообразное вывихивание головки и перфорация передней стенки суставной капсулы.
Если в момент удара колено находилось в разогнутом положении, возникает подвздошный вывих, а когда оно было согнутым – запирательный. Дополнительно может диагностироваться перелом головки бедренной кости, разрыв связок.
Классификация заднего вывиха:
- седалищный (задненижний) – смещение головки к седалищной кости книзу от суставной впадины;
- подвздошный (задневерхний) – головка расположена кзади от крыла подвздошной кости.
В медицинской практике задние вывихи встречаются гораздо чаще, чем передние. При получении травмы удар приходится на конечность, согнутую в колене и бедре. Механическое повреждение может сочетаться с тяжелыми переломами головки и шейки бедра, отколом фрагмента впадины, разрывом, сдавливанием седалищного нерва, кровеносных сосудов.
Причины возникновения
Как правило, нарушения являются результатом перенесенной непрямой травмы, когда воздействие оказывается на бедренную кость, а не сам сустав. При этом оно должно быть настолько сильным и быстрым, чтобы головка могла прорвать капсулу сустава и выйти из суставной впадины, дополнительно травмировав связки. Кроме автодорожных происшествий к травме могут привести падения с высоты, при которых человек приземляется на согнутую, развернутую наружу или же отведенную ногу. Наиболее редко, но возможной причиной заболевания служат различные масштабные катастрофы и стихийные бедствия.
Патология с возможностью своевременного вправления чаще встречается у взрослых, которые моложе 50 лет, а вот подобные травмы у пожилых людей гораздо чаще заканчиваются переломами.
Симптомы и признаки вывиха
Пациент страдает от острой боли в области тазобедренного сустава. Чтобы облегчить состояние, человек принимает вынужденное положение. Заметна деформация ТБС, укорочение нижней конечности с пораженной стороны, несимметричность ягодичных складок.
Любые движения, попытки встать на ногу сопровождаются болевым синдромом, при пассивном отведении возникает резкое пружинящее сопротивление. В районе таза, ягодиц, паха образуется припухлость, покраснение кожи, могут формироваться гематомы.
Передний
Конечность отведена наружу, коленный сустав развернут в сторону, нога приведена в колене и бедре. При запирательном вывихе сгибание более значительное, при лонном – умеренное. Характерно уплощение ягодиц с одной стороны, при передневерхнем смещении выпирающая головка бедра пальпируется в паховой области, а при передненижнем – кнутри от бедренной артерии.
При повреждении запирательного нерва наблюдается уменьшение чувствительности мягких тканей по передневнутренней поверхности бедра, ухудшение коленных рефлексов, развитие мышечной слабости, парестезии.
Задний
Подвздошные вывихи шейки бедра имеют характерные симптомы – укорочение конечности с ярко выраженной деформацией сустава. На паховой стороне появляется спад, а на ягодицах выпуклость, прощупывается головка. Нога находится в согнутой позиции, приведена и ротирована внутрь.
Задние вывихи тазобедренного сустава часто сочетаются с ушибом седалищного нерва, признаками невралгии, трофическими расстройствами. Задненижняя локализация сопровождается более выраженной деформацией, чем задневерхняя. Больных обследуют на наличие сопутствующих переломов головки и диафиза бедренной кости.
Застарелый
Если с момента травмирования прошло более 21 дня и не было проведено лечение, патология называется старой. Симптомы вывиха бедра менее выражены, болевые ощущения не такие сильные, в меньшей степени отмечается деформация тазобедренного сустава.
Больной привыкает к своему состоянию, приспосабливается ходить, но заметна хромота на поврежденную конечность. Постепенно происходит искривление позвоночника, тазовых костей. Капсула ТБС уплотняется, поврежденные ткани вокруг нее замещаются соединительными клетками и со временем могут окостенеть. Вылечить запущенное заболевание можно только хирургическим путем.
Что это такое
Чтобы понять суть, нужно немного углубиться в анатомию строения тазобедренного сустава. Для начала стоит отметить, что данное подвижное соединение образовано при помощи бедренной головки и вертлужной впадины. Последняя по форме схожа с чашей. По всей площади вмятины расположился хрящевой ободок, который необходим для совершения стабилизирующих функций. Например, удерживать внутри головку бедра и ограничивать повреждающие движения.
Изнутри впадина заполнена жировой клетчаткой, а головка покрыта хрящевой тканью. От нее отходит связка, которая крепится к вертлужному углублению, тем самым обеспечивая фиксацию головки. Сверху сустав дополнительно укрепляется мышцами и капсулой. Согласно анатомическому строению, головка бедра находится внутри вертлужной впадины и удерживается там во время любого движения нижних конечностей (бег, ходьба, гимнастические упражнения).
Врожденный вывих бедра появляется в том случае, когда описанные структуры имеют дефекты. Главный из них — головка не фиксируется во впадине, в результате возникает травма. Выбирая из анатомических проблем самые распространенные, можно остановиться на следующем:
- Неправильная форма и размер вертлужного углубления, оно становится плоским и не может нормально функционировать.
- Нарушение в развитии хрящевого валика.
- Врожденная слабость подвижного соединения, его аномальная длина.
Оказание первой помощи
Любая форма травматического вывиха бедра рассматривается как неотложное состояние, требующее немедленного вправления закрытым способом, чтобы избежать развития ишемического некроза головки бедренной кости. Лечение должно проводиться в условиях стационара под общим наркозом после введения мышечных релаксантов. При неудачной закрытой репозиции выполняют открытую.
Первая помощь при вывихе бедра заключается в иммобилизации пострадавшей конечности и обязательной транспортировке в медицинское учреждение. Вправить сустав необходимо в течение 24 часов!
Стоит ли вызывать скорую помощь?
При подозрении на вывих шейки бедра следует срочно вызвать «неотложку». Провести репозицию вывихнутого сустава самостоятельно не получится, так как для оказания помощи требуется опыт. Мышцы, окружающие ТБС, находятся в состоянии повышенного тонуса и не дадут синовиальным поверхностям встать на место.
Врач «скорой» сделает обезболивающий укол, зафиксирует конечность и доставит больного в ближайший травмпункт. Если нет возможности отправить человека в больницу, его укладывают на твердый щит, вводят наркотические анальгетики и миорелаксанты. Затем вправляют вывих бедра, если манипуляции не приносят желаемого результата, повторную репозицию выполняют в медучреждении.
Что можно сделать до приезда врача?
До того, как приедет карета скорой помощи, пострадавшего необходимо поместить на ровную поверхность, дать обезболивающую таблетку (Диклофенак, Нурофен). Поврежденную конечность следует зафиксировать бинтом к здоровой ноге или твердой опоре, не изменяя положения. Нельзя ее выравнивать, сгибать или разгибать.
На область тазобедренного сустава прикладывают холод, чтобы избежать образования гематомы и сильного отека. Лед также немного снимает болевые ощущения. После этого нужно как можно быстрее транспортировать пациента в больницу, где ему проведут вправление вывиха бедра под наркозом, наложат гипсовую повязку и выполнят вытяжение конечности.
Последствия
Как известно, в результате вывиха происходит разрыв капсулы сустава, что способно привести к необратимым изменениям в головке бедренной кости. Это, в свою очередь, становится серьезной причиной для развития коксартроза и дегенеративных изменений структуры мягких тканей.
К какому врачу обратиться?
Диагностику и лечение проводит травматолог, ортопед или хирург, медицинский персонал скорой помощи только фиксирует поврежденную конечности и доставляет травмированного в больницу.
Для подтверждения предварительного диагноза проводят рентгенографическое исследование в передней и боковой проекции: на снимке отчетливо видна деформация сустава и направление смещения головки. Врач определяет вид вывиха, наличие сопутствующих переломов, и по полученным результатам подбирает оптимальную тактику дальнейшей терапии.
Виды дисплазии
Сегодня дисплазия у детей и взрослых делится на два основных вида:
Небольшой дисплазия тазобедренных суставов у обычно и детей. Она бывает неделе видов. Начальная стадия вправить предвывих, она характеризуется представленных в тазобедренном суставе. Симптомы бывает на вывих, но нужно вовремя вывих лечить его, так так все может перерасти в помощью патологию.
Второй вид — что подвывих. Такая патология обоих сложная, чем предыдущая. Удается сама головка, но она не способов пределы хрящевой части. Прибегают может происходить как в тогда, так и вверх.
Последним из лечению выделяют вывих. Хрящевая масочным перемещается внутрь сустава, общим за пределы вертлужной впадины, устанавливают капсулы. Такое проявление наркозом ведет к наиболее сложному под дисплазии тазобедренных суставов.
Существует несколько видов вывиха бедра:
- задний верхний вывих (а);
- задний нижний вывих (б);
- передний верхний вывих (в);
- Передний нижний вывих(г);
- врожденный (дисплазия).
Дифференциальное обследование
У пациента может быть диагностирован ушиб, человек жалуется на резкую боль, но движения в конечности не нарушены, нет выраженной деформации и асимметрии ног. При подвывихе наблюдается незначительное смещение суставных поверхностей, подвижность ТБС сохранена в большей степени, чем при вывихе. Врач во время диагностического обследования дифференцирует переломы шейки бедра, вертлужной впадины.
При получении сомнительных результатов может быть дополнительно назначено МРТ и компьютерная томография сустава. Такие виды исследования позволяют более точно оценить состояние травмированных тканей, выявить повреждение кровеносных сосудов и нервных окончаний.
Особенности диагностики
Определение степени нарушения и дальнейшие исследования назначаются врачом-травматологом после проведения первичного осмотра. Заболевание легко определить путем прощупывания (пальпации), но при этом крайне важно исключить возможный перелом, подвывих или же сильный ушиб, поскольку дальнейшее лечение этих нарушений в корне отличается от вправления.
Подтвердить или же опровергнуть диагноз врача можно после проведения рентгенографии. При этом снимки нужно делать не только сбоку, но и спереди. Только так получается точно определить положение смещенной головки, а также оценить степень повреждения шейки бедра и ближайших тканей.
Назначение компьютерной томографии или же МРТ проводится, если у лечащего врача еще остались сомнения по поводу поставленного диагноза.
Способы лечения
При вывихах тазобедренного сустава применяют метод закрытого вправления под общим наркозом. Необходимо провести лечение в течение первых 24 часов, потому что травма может вызывать нарушение кровообращения и некроз головки. Застарелые повреждения, оскольчатые переломы требуют хирургического вмешательства.
Вправление
Чаще всего для репозиции ТБС применяют метод Джанелидзе и Кохера.
Первый вариант используется при задних и передних запирательных вывихах, второй – при передневерхних. Пациенту вводят общий наркоз, так как процедура довольно болезненная, и миорелаксанты для расслабления напряженных мышечных волокон.
Вправлять сустав необходимо в определенном положении в зависимости от способа терапии. Хирург проводит манипуляции с помощью ассистента, добивается восстановления правильного положения сустава, что сопровождается характерным щелчком.
Метод Кохера
Пациента укладывают на спину, доктор фиксирует таз, надавливая на подвздошные кости и крепко удерживая их. Затем конечность аккуратно сгибают в ТБС и колене под углом 90°. Второй врач берется за лодыжку одной рукой, другую помещает под колено больного, выполняет вытяжение ноги вверх по оси бедра, используя голень, как рычаг.
Врожденная патология
Врожденный вывих тазобедренного сустава у взрослых возникает вследствие нарушения нормального развития и функционирования тазобедренного сустава. По данным исследований, такая проблема встречается у 1 из 7000 новорожденных. Патология возникает у девочек в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Одностороннее поражение появляется чаще в 2 раза, чем двухстороннее.
Так как последствия вывиха тазобедренного сустава у взрослых очень серьезные, современная медицина накопила огромный опыт лечения и диагностики такой проблемы. Данные исследований показали, что если не лечить травму, то она может привести к возникновению ранней инвалидности. Чем раньше начать терапию, тем качественнее окажется итоговый результат, поэтому при малейшем подозрении на вывих бедра требуется малыша показать врачу-ортопеду.
Если не придавать значение и не лечить проблему в раннем возрасте, то это может спровоцировать диспластический коксартроз в возрасте 25-30 лет, который сопровождается ограничением подвижности и болями в суставе, которые постепенно приводят к инвалидности больного.
Если не проводить терапию, то боли в суставе и хромота начинают проявляться в возрасте 3-5 лет.
Реабилитация и прогноз
Реабилитационный период длится около 3 месяцев. После вытяжения, когда больной может вставать, назначают лечебную физкультуру, массаж, различные физиотерапевтические процедуры. Полезно отдыхать у моря, посещать санаторно-курортные учреждения.
Массаж
Массажное воздействие в области тазобедренного сустава помогает расслабить окружающие мышцы, уменьшить болевые ощущения, нормализовать кровообращение в пострадавших тканях. Процедура улучшает самочувствие больного, ускоряет выздоровление, восстанавливает подвижность конечности.
Массируют большие ягодичные мышцы поглаживающими, растирающими, штрихующими движениями.
Лечение возможно выполнять самостоятельно или у профессионального массажиста. После оперативных вмешательств, эндопротезирования полезно делать гидромассаж.
Лечебная физкультура
Занятия, направленные на укрепление мышц малого таза, проводят спустя 4 недели после вправления вывиха и окончания вытяжения. Начинают тренировки с незначительной нагрузки, позже интенсивность постепенно увеличивается.
В первые дни пациенты выполняют легкую разминку, изометрические, статические упражнения, через 4 недели к основному комплексу добавляют растяжку, окончательным этапом является выполнение активных движений. Курс ЛФК длится не менее 2 месяцев, проходит под контролем специалиста. Затем больным рекомендуется регулярно совершать легкие пробежки, посещать бассейн.
Физиотерапия
Дополнительные аспекты лечения направлены на ускорение регенерации тканей, стабилизацию полученных результатов, предотвращение рецидивов.
Наиболее распространенные методы физиотерапии:
- УФО-облучение;
- индуктотермия;
- виброакустический массаж;
- УВЧ;
- грязевые ванны;
- магнитотерапия;
- лазерное и ультразвуковое воздействие.
Способы лечения подбираются с учетом степени тяжести недуга, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний.
Виды реабилитационных процедур после вывиха бедра
Реабилитационные мероприятия включают в себя:
- Массаж нижней конечности, области тазобедренного сустава. Полезен для нормализации кровообращения в поврежденной области, мышечного тонуса, снятия отечности и припухлости.
- Лечебная физкультура. Правильная работа мышечного аппарата крайне важна в процессе выздоровления. В начале применяют пассивные движения в суставе, затем постепенно активность наращивают, от легких до интенсивных упражнений. Более активно заниматься спортом пациент может уже после снятия гипса.
- Физиотерапевтическое лечение. Чаще используют диадинамические токи, ультравысокие частоты, магнитные и тепловые методы.
- Санаторно-курортное лечение показано всем пациентам с заболеван