Плечевой гвоздь при переломах

В нашей клинике с 2003 по 2005 год проходили лечение 240 пациентов с закрытыми нестабильными переломами диафиза плечевой кости типа В и С (классификация АО). У 109 из них остеосинтез осуществлен пластинами АО, у 136 — аппаратом Г.А. Илизарова, у 25 — гвоздями с блокированием (конструкции «Synthes»).

У 103 (94,5%) больных с накостным остеосинтезом достигнуто сращение (средний койко-день составлял 17,2). Плечо не срослось у 6 (5,5%) пациентов, при этом нагноение послеоперационной раны и остеомиелит развился лишь у 1 (1,0%) из них. Длительность гипсовой фиксации составляла 2-2,5 месяца. По этой причине все больные после снятия гипсовой повязки имели постиммобилизационные контрактуры плечевого и локтевого суставов II-III степеней и нуждались в реабилитационной терапии продолжительностью не менее 1,5-2 месяцев. Выписка пациентов к труду происходила не ранее, чем через 4-5 месяцев, даже если их профессия не была связана с тяжелым физическими нагрузками.

Остеосинтез по Г.А. Илизарову мы применяли преимущественно при лечении переломов плечевой кости типа С. Сращение достигнуто у 136 (100%) пациентов (средний койко-день — 9,4). Осложнение остеомиелитом не зарегистрировано ни в одном случае. Длительность аппаратной фиксации при оскольчатых переломах плеча составляла 4-5 месяцев. Лечение завершалось реабилитационной терапией длительностью 1 — 1,5 месяца. Только трое представителей бизнеса смогли вернуться к труду через 1 месяц после остеосинтеза. Наличие внешней объемной конструкции аппарата, поверхностные нагноения мягких тканей не способствовали раннему возврату пациентов к труду.

Двадцать пять переломов плечевой кости типа В и С были синтезированы гвоздями с блокированием. Сращение достигнуто у 24 (96%) пациентов (средний койко-день составлял — 8,1). У 1 одного пациента в период освоения методики во время остеосинтеза оскольчатого перелома на гвозде до его блокирования винтами не был устранен диастаз между отломками (до 0,8 см), что послужило причиной несращения.

Метод не предусматривает дополнительной внешней гипсовой фиксации. С первых суток после перенесенной операции больным разрешали движения оперированной рукой в объеме болевого предела, а через 10-15 суток (по стихании отечно-болевого синдрома) — в полном объеме. Запрещали лишь ротационные движения плечом, как способствующие разбалтыванию металлоконструкции. Большинство пациентов через 1 месяц после получения травмы (в сроки первичного сращения перелома) смогли вернуться к труду.

Остеосинтез гвоздями с блокированием не входит в систему обязательного медицинского страхования. Пациенты оплачивают стоимость металлоконструкции из собственных средств. Перспектива раннего возврата к труду, сохранения рабочего места, зарплаты или высоких доходов во много раз превышает стоимость гвоздя. Короткий срок пребывания в стационаре, возможность управлять автотранспортом, отсутствие отдельного реабилитационного периода также склоняют пациентов в пользу выбора гвоздя с блокированием для остеосинтеза плеча. Риск нагноения или развития остеомиелита не превышает риск при внутреннем остеосинтезе любой конструкцией. Напротив, закрытая установка гвоздя и блокирующих его винтов через небольшие кожные разрезы по 0,5-1,0 см снижает риск осложнений и избавляет пациента от большого некосметичного рубца.

На наш взгляд, широкое внедрение этой технологии сдерживается необходимостью приобретения ЭОПа и, по возможности, рентген-позитивного операционного стола. Установочный инструментарий не относится к числу дорогостоящих.

Таким образом, остеосинтез закрытых переломов плечевой кости типа В и С по своей функциональности превосходит другие методы остеосинтеза, способствует сокращению сроков стационарного лечения до 5-7 суток и раннему возврату пациентов к труду. К сожалению, широкое внедрение остеосинтеза гвоздями с блокированием в травматологических клиниках России сдерживается недостаточным их оснащением средствами оперативного интраоперационного рентген контроля.

Бондаренко Л.В., Коломиец А.А., Пелеганчук В.А.

Алтайский научный отдел региональных проблем травматологии, ортопедии и нейрохирургии Новосибирского НИИТО, Алтайский государственный медицинский университет, МУЗ «Городская больница №1», г. Барнаул

Источник

Мнения об использовании интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов верхней конечности остаются противоречивыми. Хирурги, имеющие опыт антеградного введения гвоздей, относятся к этой операции либо с большим энтузиазмом, либо резко отрицательно. Последнее объясняется тем, что после антеградного забивания гвоздя может быть травмирована вращающая манжета или возникнуть импиджмент-синдром.

Техника ретроградного введения гвоздя без предварительного рассверливания канала описана в деталях. В серии из 190 наблюдений ретроградного интрамедулляр-ного остеосинтеза, выполненного в ходе проспективного исследования в различных медицинских центрах, наиболее частыми интраоперационными осложнениями были раскалывания кости в зоне трепанационного окна (п = 8; 4,2%) и вторичный неврит лучевого нерва (п = 8; 4,2%). Все лучевые нервы восстановились самопроизвольно. 68 пациентов наблюдались до сращения переломов. У 5 из них (7,4%) возникли проблемы, связанные с консолидацией. У 4 из 5 они были решены путем повторного ин-трамедуллярного остеосинтеза гвоздями без рассверливания канала, в то время как в пятом наблюдении для достижения сращения потребовалось наложение пластины.

Функция плечевого и локтевого суставов была отличной соответственно у 89,7% и 88,3% больных. Ретроградный остеосинтез плечевой кости гвоздем — безопасная и надежная операция, если она выполнена надлежащим образом. Это полезный способ стабилизации свежих и патологических переломов плечевой кости, а также псевдоартрозов. Причины нарушения консолидации после остеосинтеза плеча гвоздями без рассверливания канала должны анализироваться индивидуально в каждом конкретном случае. Эти проблемы могут быть решены путем реостеосинтеза тем же имплантатом в комбинации с пластикой губчатыми костными трансплантатами, рассверливанием канала, введением других конструкций или созданием межфрагментарной компрессии.

Интрамедуллярный остеосинтез гвоздями стал общепринятым способом фиксации диафизарных переломов нижнейконечности. Но это не относится к остео-синтезу верхней конечности: мнения об остеосинтезе переломов плеча остаются противоречивыми, а фиксация гвоздями переломов локтевой и/или лучевой кости встречается редко.

Плечевую кость едва ли можно сравнить с бедренной и болыиеберцовой костями: она имеет специфическую анатомию, другой тип и направление нагружающих сил, а также кровоснабжение, отличающееся от бедра и голени. Плечо является длинной костью, не несущей нагрузки весом тела. Ее проксимальный и дистальный концы сочленяются с двумя очень подвижными суставами. Укорочение до 2 см, ротационные и угловые смещения менее 20 градусов после консервативного лечения очень хорошо компенсируются функционально и не имеют большого косметического значения. Проксимальный и дистальный суставы располагаются на одной линии с костномозговым каналом, что делает интрамедуллярное введение гвоздя сложным. Любой имплантат, гибкий или ригидный, должен вводиться через трепанационное окно, расположенное эксцентрично в проксимальном или дистальном конце кости.

Консервативный способ лечения бывает успешным в 90% наблюдений: большой мышечный массив, окружающий плечевую кость, обеспечивает прекрасное кровоснабжение, необходимое для сращения перелома. Небольшой процент диафизарных переломов плеча сопровождается тяжелым разрушением мягких тканей, и это может привести к расстройству кровообращения. Принимая решение об оперативном лечении, хирург должен отчетливо осознавать все специфические преимущества и недостатки каждой методики стабилизации перелома. Как и для других длинных костей, существующими альтернативами являются остеосинтез пластинами, аппаратом внешней фиксации и гвоздями. Эта статья посвящена оперативной технике, осложнениям и результатам ретроградного остеосинтеза плечевой кости гвоздем, который, в отличие от антеградного остеосинтеза, является абсолютно внесуставным способом стабилизации переломов.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

Положение на столе

Пациент укладывается в положение на животе на край операционного стола со стороны перелома и фиксируется упорами. Голова поворачивается в противоположную сторону. Сломанное плечо располагается на рентгенонегативной части стола или специальной подставке для руки, фиксированной к столу. Локоть согнут на краю стола под углом 90 градусов со свободой движений приблизительно 120 градусов. В ходе укладки сохраняется опасность повреждения мягких тканей, особенно лучевого нерва. Поэтому гипсовую повязку не следует снимать до окончательного укладывания пациента в положение на животе.

Выбор гвоздя

Плечевой гвоздь, вводимый без рассверливания костномозгового канала, выпускается трех диаметров: 6,7 мм; 7,5 мм и 9,5 мм. Его длина варьирует от 190 до 325 мм. Оба параметра необходимо определить перед введением гвоздя. 7,5 мм гвоздь используется в качестве стандартного. Остеосинтез гвоздем 6,7 мм выполняется только у больных небольшого роста, а 9,5 мм гвоздь применяется в случае остеопороза на костях с широким медуллярным каналом и при патологических переломах. В наборе должна иметься линейка для измерения длины и диаметра гвоздя.

Линейку необходимо положить параллельно диафизу после репозиции перелома для определения длины гвоздя в прямой проекции по изображению на электронно-оптическом преобразователе. Дистальный конец гвоздя локализуется на 2 — 3 см выше крыши ямки локтевого отростка. Вследствие того, что конец гвоздя должен лишь слегка выстоять в головку плечевой кости, длина имплантата определяется по шкале линейки в этой точке. Правильный диаметр гвоздя определяется с использованием рентгенонегативных квадратов на линейке. Их необходимо расположить на вершине диафиза плечевой кости на одной линии с медуллярным каналом. Длина стороны квадрата, наиболее точно соответствующего краям костномозговой полости в самой узкой части, определяет идеальный диаметр гвоздя.

Сборка гвоздя

Существует два варианта сборки и выбор одного из них должен быть сделан перед операцией. При поперечном или коротком косом переломе для дополнительной межфрагментарной компрессии и улучшения ротационной стабильности используется специальное компрессирующее устройство. Оно должно быть сразу же соединено с рукояткой для введения и гвоздем. Если дополнительная компрессия не будет использована, например при спиральных переломах, соединение рукоятки для введения и гвоздя осуществляется стандартным винтом. Вершина изгиба конца гвоздя должна быть направлена в сторону от рукоятки для введения.

Введение гвоздя

Делается продольный разрез кожи по задней поверхности плеча от вершины локтевого отростка на 8 см в проксимальном направлении. После продольного расщепления дистальных волокон трехглавой мышцы обнажается задняя поверхность нижней части плечевой кости. Капсула локтевого сустава не вскрывается и не травмируется, таким образом, в послеоперационном периоде не образуется периартикулярных оссификатов и не возникает контрактур вследствие рубцевания тканей. Обнажается участок кости, начиная от верхнего края ямки локтевого отростка, приблизительно на 25 мм в проксимальном направлении.

Идеальная точка для вскрытия ин-трамедуллярной полости локализуется в центре предполагаемого треугольника между вершинами медиального и латерального надмыщелков и крышей ямки локтевого отростка. Перпендикулярно задней поверхности плечевой кости 3,2 мм сверлом в ней просверливаются 3 отверстия, образуя фигуру треугольника. Отверстия расширяются 4,5 мм сверлом. С помощью конического бора окно для введения гвоздя увеличивается до размеров 10 мм в ширину и 20 мм в длину.

Для выравнивания входного окна с проекцией костномозговой полости внутренняя поверхность близлежащего кортикала срезается под углом, а на внутренней поверхности противолежащего кортикала бором формируется выемка. Для этого в ходе рассверливания постепенно уменьшают угол наклона бора до тех пор, пока он не расположится практически на одной линии с ходом костномозговой полости.

В случае очень узкого канала для увеличения его диаметра используют ручные сверла. Собранный гвоздь вводится в канал вручную без усилий и использования молотка. Аккуратными вращательными движениями гвоздь доводится до линии перелома, а после репозиции продвигается дальше с хорошей визуализацией, обеспечиваемой электронно-оптическим преобразователем. В этот момент операции из короткого передненаружного доступа на границе средней и дистальной трети диафиза плеча может быть выполнено исследование состояния поврежденного лучевого нерва. Конец гвоздя должен быть лишь немного внедрен в головку плечевой кости. Только после этого вводятся блокирующие болты в проксимальную треть диафиза, где кортикальный слой достаточно толстый для их надежного заклинивания.

Возможны различные комбинации выполнения проксимального и дистального блокирования. Авторы отдают предпочтение двойному проксимальному и дистальному блокированию. Переломы проксимального отдела диафиза плеча должны вверху блокироваться в двух плоскостях.

Дистальное блокирование в передне-задней проекции через направляющее устройство рукоятки для введения является стандартной процедурой. При отсутствии межфрагментарной компрессии используются отверстия как для динамического, так и статического блокирования. Применение одного блокирующего болта в косом направлении подразумевает антеградное введение гвоздя. При ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе блокирование одним болтом в косом направлении не имеет особых преимуществ и должно выполняться в исключительных случаях.

Убедившись повторно в отличном качестве репозиции перелома, под контролем ЭОПа выполняется проксимальное блокирование с использованием техники «свободной руки». Для предупреждения повреждения подмышечного нерва перед рассверливанием выполняется тупое расслаивание мягких тканей от кожи до поверхности кортикальной кости.

Для предохранения внутренней резьбы гвоздя от врастания мягких тканей и кости используется концевой колпачок. При необходимости длина гвоздя может быть увеличена применением концевых колпачков различной длины. Операция завершается первичной хирургической обработкой мягких тканей, отмыванием раны, постановкой дренажа для эвакуации гематомы и зашиванием трехглавой мышцы, фасции и кожи.

Послеоперационное ведение

Обычно в послеоперационном периоде наложение пращевидной повязки не требуется. Движения в плечевом и локтевом суставах могут быть начаты немедленно, но ротационных движений на преодоление сопротивления следует избегать до того момента, когда на рентгенограммах не будет видна перемыкающая зону перелома периостальная мозоль. Удаление имплантата показано редко.

Источник

Плечевой гвоздь при переломах При использовании интрамедуллярного остеосинтеза для лечения переломов верхней конечности многие хирурги разошлись во мнениях и относятся к антеградному введению гвоздей либо с большим энтузиазмом, либо резко отрицательно. Противники данного метода объясняют это тем, что после антеградного забивания гвоздя возможно травмирование вращающей манжеты или возникновение импиджмент-синдрома. Также случаются интраоперационные осложнения — раскалывание кости в зоне трепанационного окна и вторичный неврит лучевого нерва.

Сторонники метода считают ретроградный остеосинтез плечевой кости гвоздем безопасной и надежной операцией при выполнении ее надлежащим образом. А также полезным способом стабилизации свежих и патологических переломов плечевой кости и псевдоартрозов. А о причинах нарушения консолидации после остеосинтеза плеча гвоздями, не рассверливая канал, нужно говорить, разбирая индивидуально каждый конкретный случай. Эти проблемы многие хирурги решают путем реостеосинтеза тем же имплантатом, комбинируя с пластикой губчатыми костными трансплантатами, а также рассверливая канал, вводя другие конструкции или создавая межфрагментарную компрессию.

Интрамедуллярным остеосинтезом гвоздями фиксируют диафизарные переломы нижней конечности, но остеосинтез верхней конечности с фиксацией гвоздями переломов локтевой и/или лучевой кости выполняют крайне редко. Плечевую кость нельзя сравнивать с бедренной и большеберцовой костями из-за специфической анатомии, другого типа и направления нагружающих сил, а также кровоснабжения, отличающегося от бедра и голени. Плечо – это длинная кость, не несущая нагрузки весом тела. Ее проксимальный и дистальный концы сочленяют два подвижных сустава. При укорочении до 2 см, ротационных и угловых смещениях менее 20 градусов, все может хорошо компенсироваться функционально после консервативного лечения и не влияет особо на косметический эффект. Однако расположение проксимального и дистального суставов на одной линии с костномозговым каналом, сделало интрамедуллярное введение гвоздя сложным.

Имплантаты – гибкие или ригидные, нужно вводить посредством трепанационного окна, расположенного эксцентрично в проксимальном или дистальном конце кости. При консервативном способе лечения, успешном в 90%, большой мышечный массив, который окружает плечевую кость, способен обеспечить нужное кровоснабжение для сращения перелома. Только небольшое количество диафизарных переломов плеча может сопровождаться тяжелым разрушением мягких тканей, что приводит к расстройству кровообращения.

Выбирая оперативное лечение, хирург проводит анализ всех специфических преимуществ и недостатков каждой методики стабилизации перелома: остеосинтеза пластинами, аппаратом внешней фиксации и гвоздями. В этой статье рассмотрим оперативную технику, осложнения, и результаты ретроградного остеосинтеза плечевой кости гвоздем. В отличие от антеградного остеосинтеза данный метод — абсолютно внесуставный способ стабилизации переломов.

Оперативная техника

Пациент находится на животе, на краю операционного стола со стороны перелома, где и фиксируется упорами. Голова направлена в противоположную от перелома сторону. Сломанное плечо располагают на рентгенонегативную часть стола, или укладывают на специальную подставку для руки, фиксированную к столу. Локоть сгибают на краю стола под углом 90 градусов, свобода движений составляет приблизительно 120 градусов. В ходе укладки нежно быть очень осторожными, чтобы не повредить мягкие ткани, особенно лучевой нерв. Поэтому гипсовую повязку снимают только после окончательного укладывания пациента на живот.

Выбор гвоздя

Плечевой гвоздь при переломах Плечевые гвозди, вводимые без рассверливания костномозгового канала, выпускают трех диаметров: 6,7 мм; 7,5 мм и 9,5 мм с длиной варьирует 190 — 325 мм. Оба параметра необходимо определить перед введением гвоздя определяют оба его параметра, или используют стандартный размер — 7,5 мм. Остеосинтез для людей небольшого роста выполняют гвоздем 6,7 мм, а диаметр гвоздя 9,5 мм применяют в случае остеопороза на костях, имеющих широкий медуллярный канал и при наличии патологического перелома. Набор всегда имеет линейку для измерения длины и диаметра гвоздя. Линейку кладут параллельно диафизу после репозиции перелома, чтобы определить длину гвоздя в прямой проекции, используя изображение электронно-оптическго преобразователя. Дистальный конец гвоздя локализуют на 2 — 3 см выше крыши ямки локтевого отростка. Конец гвоздя должен лишь слегка стоять в головке плечевой кости, поэтому длину имплантата определяют по шкале линейки в этой точке. Правильный диаметр гвоздя определяют, используя рентгенонегативные квадраты на линейке. Их располагают на одной линии с медуллярным каналом на вершине диафиза плечевой кости. По длине стороны квадрата, которая наиболее точно соответствует краям костномозговой полости в самой узкой части, определяют идеальный диаметр гвоздя.

Сборка гвоздя

Из двух существующих вариантов сборки, перед операцией выбирают один из них. Поперечный или короткий косой перелом требует дополнительную межфрагментарную компрессию и улучшение ротационной стабильности, для чего используют специальное компрессирующее устройство. Его сразу же соединяют с рукояткой для введения и гвоздем. Если дополнительную компрессию не используют, например, при спиральных переломах, соединение рукоятки для введения гвоздя осуществляют стандартным винтом. Вершину изгиба конца гвоздя направляют в сторону от рукоятки для введения.

Введение гвоздя

Плечевой гвоздь при переломах После выполнения продольного разреза кожи по задней поверхности плеча от вершины локтевого отростка (на 8 см) в проксимальном направлении, продольно расщепляют дистальные волокна трехглавой мышцы, обнажая заднюю поверхность нижней части плечевой кости. Капсулу локтевого сустава не вскрывают и не травмируют, поэтому в послеоперационном периоде отсутствуют периартикулярные оссификаты и контрактуры вследствие рубцевания тканей. Начинают обнажать участок кости от верхнего края ямки локтевого отростка, проксимальнее на 25 мм.

Идеальной точкой для вскрытия интрамедуллярной полости является локализация в центре предполагаемого треугольника, вершинами которого будут медиальный и латеральный надмыщелка и крыша ямки локтевого отростка. Перпендикулярно задней поверхности плечевой кости. С помощью сверла 3,2 мм в ней просверливают 3 отверстия и образуют фигуру треугольника. Отверстия расширяют с помощью сверла 4,5 мм. Коническим бором окно для введения гвоздя увеличивают до размеров: 10 мм – ширина и 20 мм — длина.

Входное окно с проекцией костномозговой полости выравнивают, для чего внутреннюю поверхность близлежащего кортикала срезают под углом, с формированием выемки бором на внутренней поверхности противолежащего кортикала. В ходе рассверливания необходимо постепенно уменьшать угол наклона бора до расположения его практически на одной линии с ходом костномозговой полости. Для увеличения диаметра узкого канала используются ручные сверла.

Собранный гвоздь вводят в канал вручную без усилий, не используя молоток. Применяя аккуратные вращательные движения для доведения гвоздя до линии перелома, а после репозиции продвигают дальше, обеспечивая визуализацию электронно-оптическим преобразователем. На данном этапе операции посредством короткого передненаружного доступа (граница средней и дистальной трети диафиза плеча) исследуют состояние поврежденного лучевого нерва. Конец гвоздя лишь немного внедряют в головку плечевой кости и сразу вводят блокирующие болты в проксимальную треть диафиза, где в достаточно толстом кортикальном слое их надежно заклинивают.

Из возможных комбинаций блокирования — проксимального и дистального – опытные хирурги отдают предпочтение блокированию: двойному проксимальному и дистальному.

Плечевой гвоздь при переломах Переломы проксимального отдела диафиза плеча вверху блокируются в двух плоскостях. Считают стандартной процедурой дистальное блокирование в переднезадней проекции посредством направляющего устройства рукоятки для введения. Если отсутствует межфрагментарная компрессия, используют отверстия для динамического или статического блокирования. При применении одного блокирующего болта в косом направлении, антеградно вводят гвоздь. При использовании ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза неэффективно блокировать одним болтом в косом направлении, поэтому это выполняют только в исключительных случаях.

После проверки качества репозиции перелома, под контролем ЭОПа выполняют проксимальное блокирование техникой «свободная рука». Чтобы не повредить подмышечный нерв перед рассверливанием выполняют тупое расслаивание мягких тканей от кожи до поверхности кортикальной кости. Чтобы к внутренней резьбе гвоздя не прирастали мягкие ткани и кости, используют концевой колпачок. При необходимости, длину гвоздя увеличивают концевыми колпачками различной длины. Операцию завершают первичной хирургической обработкой мягких тканей: отмывают раны, ставят дренаж для эвакуации гематомы и зашивают трехглавую мышцу, фасции и кожи.

Послеоперационное ведение

Обычно в послеоперационном периоде накладывать пращевидую повязку нет необходимости. Движения в плечевом и локтевом суставах начинают немедленно, но ротационные движения на преодоление сопротивления делать не рекомендуется до образования перемыкающей зону периостальной мозоли, которую можно увидеть на рентгенограммах. Удаляют имплантат крайне редко.

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 221354

Ваш коментарий будет первым

Источник