План вмешательств при переломе шейки бедра
Перелом шейки бедра (аббревиатура: ПШБ) – распространенная травма, которая характеризуется повреждением бедренной кости в области шейки. В статье мы разберем, что такое реабилитация перелома шейки бедра.
ПШБ
Внимание! В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) реактивный артрит обозначается кодом S72.0.
Причины возникновения
Перелом шейки бедренной кости является общей травмой у пожилых людей. ПШБ часто возникает при существующем остеопорозе, поэтому он чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Даже небольшое воздействие на бедро может привести к перелому костей. В зависимости от локализации различают средние (медиальные) и боковые (латеральные) ПШБ. В России около 100 000 человек страдают от ПШБ каждый год, а значительная часть из них старше 65 лет.
Причиной ПШБ в большинстве случаев является падение на определенную сторону тела, часто с вытянутой ногой и в сочетании с вращательными движениями. Риск ПШБ намного выше, если у пациента имеется остеопороз. Часто остеопороз (потеря костной массы) ответственен за отсутствие стабильности суставов. В редких случаях опухоли приводят к повреждению кости. Поскольку остеопороз более распространен у женщин, чем у мужчин, ПШБ чаще встречается у женщин. Головокружение, а также плохое зрение – факторы риска ПШБ. При относительно менее устойчивых костях даже очень слабое давление (подъем по лестнице) может быть достаточным для перелома кости.
В то время как падение у пожилых людей обычно приводит к медиальному ПШБ, у молодых людей, как правило, возникает перелом боковой части бедренной кости. Поскольку бедренная кость обычно стабильна у молодых пациентов, в отличие от пожилых, она ломается только после более сильного удара. Мужчины страдают от переломов чаще, чем женщины.
Пациенты могут страдать от проблем с кровообращением в результате боли и возможной потери крови. Иногда возникают серьезные повреждения кровеносных сосудов. А также возможно повреждение нервов, что приводит к различным неврологическим нарушениям и параличу мышц.
Диагностика
После сбора анамнеза проводится тщательный клинический осмотр. Рентгенограмма таза и бедра значительно влияет на диагноз. Дополнительные обследования, такие как компьютерная томография (КТ), необходимы только в том случае, если по рентген-снимку не удаётся поставить диагноз. Следует исключить травмы таза и другие переломы бедра.
КТ
ПШБ можно классифицировать в соответствии с двумя различными классификациями. Классификация Пауэлса основана на угле между линией перелома и воображаемой горизонтальной линией. В I типе угол составляет менее 30°, в II типе – от 30 до 70°, а в III – превышает 70°. Вторая, менее распространенная классификация по Гарду основана на смещении (степени дислокации) бедренной кости, вызванной переломом.
Операция: особенности проведения при переломе шейки бедра
В зависимости от типа перелома, состояния здоровья пациента, возраста и подвижности суставов, в клинической практике используют различные хирургические процедуры. Как правило, различают процедуры укрепления тазобедренного сустава (ТБС) и замены головки бедренной кости (ГБК). Полную замену ГБК называют «эндопротезированием» сустава. При незначительной травме используют остеосинтез.
ТБС
Эндопротезирование чаще всего применяется у пожилых пациентов, поскольку протез может прослужить до 15 лет. У молодых пациентов рекомендуется использовать только субтотальный эндопротез. Использование протеза позволяет пациенту встать на ноги очень рано.
При операциях могут возникать осложнения – кровотечение, повреждения прилегающих тканей, инфекции и нарушения заживления ран. Также могут возникать пневмония или венозные тромбозы.
Шансы на выздоровление могут быть совершенно разными, в зависимости от типа перелома, но также и от состояния пациента. Молодые люди, страдающие от ПШБ, обычно могут ожидать благоприятный курс, даже если лечение может быть длительным. У пожилых людей меньше шансов на восстановление, если у них сахарный диабет или сердечные заболевания. Осложнения и продолжительный постельный режим могут ухудшить прогноз.
Эндопротезирование сочленения
В худшем случае расстройство может привести к тому, что пациенты либо умрут от поздних осложнений, либо останутся в инвалидном кресле. Многие родственники чувствуют себя подавленными, поскольку возникают огромные расходы на лечение.
Срок реабилитации
Если перелом лечится быстро и умело, а также проводится своевременная реабилитация, тогда мобильность пациентов может быть восстановлена полностью. Нарушения, таким образом, являются лишь кратковременными.
Степень оказания помощи варьируется от случая к случаю. Это связано с тем, что фактическая инвалидность пациентов определяет их потребность в медицинской помощи. От степени повреждения, будет зависеть длительность реабилитации.
Оценщик долгосрочного страхования по реабилитации должен принять решение при домашнем визите. В этой оценке всё зависит главным образом от того, насколько люди зависимы от внешней помощи. Таким образом, пациент, который прикован к постели после ПШБ, получает высокий уровень заботы. С другой стороны, человек, который может двигаться из-за последствий ПШБ, требует незначительный уход. Следующие аспекты используются для оценки необходимой длительной реабилитации:
- подвижность;
- самодостаточность;
- сопутствующие заболевания.
Состояние коммуникативных и познавательных (умственно-перцептивных) способностей пациентов также оценивается. Однако нельзя ожидать, что перелом бедра может привести к ограничениям в этих областях. Скорее, может случиться так, что пожилые люди падают в результате неврологических заболеваний, требующих долговременного ухода. Другие ограничения могут быть полностью независимыми от травмы. Поэтому невозможно сделать полные заявления о степени заботы, предоставленной после перелома бедра. Восстановление после операции может длиться от 2 до 4 месяцев.
Примерный план реабилитации и профилактика травм
Классическая реабилитация всегда достаточна для пожилых пациентов. Классическая форма назначается для большинства людей, нуждающихся в реабилитации в России. На переднем плане находится определенная проблема со здоровьем (например, перелом бедра). Гериатрическая реабилитация также предлагается людям старше 70 лет. Этот подход рассматривает симптомы исходя из старения пациента. В этом случае пациенту предлагается всесторонняя помощь.
При гериатрической форме реабилитации после проведенной операции пациента учат правильно двигаться. Этот подход не только обеспечивает физическую или медицинскую помощь пострадавшим, но и помогает восстановить нормальную повседневную активность.
После ПШБ гериатрическая реабилитация гарантирует, что пациенты вернутся в нормальную жизнь. Все упражнения и лечебные меры имеют одну и ту же цель: вернуть больному независимость от внешней помощи. В идеале это должно быть возможно без медсестер или всесторонней поддержки со стороны родственников.
В гериатрическом реабилитационном учреждении работают не только физиотерапевты. От врачей, спасателей и массажистов, социальных работников, психологов и логопедов, до медсестер и профессиональных терапевтов: все сотрудники хорошо разбираются в конкретных проблемах старения.
Профилактические меры полезны особенно для более старых и ослабленных пациентов. Даже незначительные изменения помогают предотвратить ПШБ, если они уменьшают риск падения. Чтобы сохранить устойчивость костей, пожилые люди должны предотвратить остеопороз. Если остеопороз уже был диагностирован, пациентам рекомендуется принимать бисфосфонаты, витамин D3 или кальций.
Холекальциферол
Совет! Решение о проведении хирургического вмешательства принимает врач. В восстановительный период необходимо следовать рекомендациям врача, ходить на тренировки и занятия ЛФК.
Физическая нагрузка помогает восстанавливать подвижность больного. В домашних условиях без предварительной консультации с доктором заниматься гимнастикой или упражнениями не рекомендуется. Если пациент сломает эндопротез или усугубит течение перелома, могут возникать тяжелые и необратимые последствия. Последовательная реабилитация помогает достигнуть нужной цели и избавиться от неприятных симптомов.
После оперативного вмешательства нужно следовать всем советам врача. От правильного лечения во многом зависит прогноз болезни. Заниматься самолечением категорически запрещено, поскольку это может закончиться фатально для пациента.
Источник
Травмы и переломы крайне болезненны и выбивают из колеи привычного уклада жизни — независимо от того, какого пола и возраста пострадавший. Особенно тяжелы последствия перелома шейки бедра. Однако правильное лечение и грамотная реабилитация способны поставить больного на ноги. Чтобы выздоровление наступило как можно быстрее и процесс прошел без лишних осложнений, прибегают к помощи специализированных центров, предлагающих самые эффективные методы реабилитации после травм.
О группе риска перелома шейки бедра, а также о методах лечения данной травмы и последующей реабилитации — в этой статье.
Перелом шейки бедра — не приговор
Согласно статистике травма шейки бедра составляет 6% от всех видов переломов, при этом в 90% случаев она возникает у пожилых людей старше 65-ти лет, чаще — у женщин. В результате такой травмы больной на длительное время становится прикованным к постели. И происходит это не только из-за необходимости сложного многоступенчатого курса лечения, но и по причине крайне длительного сращения костей (полгода–год), особенно у пожилых. Однако отчаиваться в подобной ситуации не должны даже последние, ведь сегодня диагноз «перелом шейки бедра» уже не звучит как приговор. Правильное и своевременное лечение, а также эффективные реабилитационные методы способны поднять на ноги пациентов любого пола и возраста.
Главной причиной перелома шейки бедра у пожилых людей является остеопороз (снижение плотности костей, недостаток в них кальция). При этом человек может не совершить никакого резкого движения — нарушение целостности кости возможно как во время падения, так и при обычной ходьбе.
У представителей молодого поколения подобная травма обычно наблюдается в результате сильнейших ударов, полученных, например, во время автомобильной аварии.
Шейка бедра — это самая тонкая часть бедренной кости, которая соединяет ее основание с головкой. Распознать перелом можно по типичным признакам:
- невозможность передвигаться, жалобы на боль в области тазобедренного сустава;
- ступня больной ноги вывернута наружу, вернуть ее в нормальное положение невозможно;
- травмированная нога зрительно короче здоровой;
- постукивающие движения по пятке усиливают боль в области паха и тазобедренного сустава;
- пострадавший не может оторвать пятку от поверхности.
Существует всего два метода лечения перелома шейки бедра. Первый — консервативный, предполагающий длительное сохранение неподвижности, — до тех пор, пока кости не срастутся. Такой вид лечения считается малоэффективным. А пожилым людям он и вовсе противопоказан. К нему прибегают только в том случае, если у пациента есть противопоказания к операции (к примеру, случившийся недавно инфаркт).
Второй метод — хирургический. В некоторых случаях больным предлагают сделать остеосинтез шейки бедра. Его главная цель — зафиксировать обломки костей в правильном положении. Спустя четыре месяца, при отсутствии осложнений, они срастаются. Вероятность того, что этого может не произойти, увеличивается с возрастом пациента. Причина — нарушение кровообращения в головке бедренной кости. Именно поэтому остеосинтез чаще делают больным до 65-ти лет.
Людям старше 65-ти проводят эндопротезирование тазобедренного сустава. Также эта операция показана тем, у кого кости по каким-либо причинам не могут срастись. Суть данной хирургической процедуры заключается в замене собственного сустава на механический аналог. Чаще применяют одностороннее протезирование — из всего тазобедренного сустава замене подвергается только головка бедренной кости. По сравнению с двухсторонним протезированием эта операция проще, однако срок эксплуатации такого протеза не превышает 5-ти лет.
Главным отличием консервативного метода лечения от хирургического является то, что во втором случае сроки выздоровления намного короче. Это обусловлено тем, что срастание отломков костей всегда происходит в течение длительного времени, а оперативное вмешательство способно его сократить.
Последствия травмы
Надо сказать, что перелом шейки бедра — весьма опасная травма бедренной кости. При неправильном лечении могут возникнуть самые серьезные осложнения, к примеру, пациент на всю жизнь останется инвалидом.
Наиболее тяжелое последствие данного вида перелома — асептический некроз (омертвение) головки бедренной кости. После того как это случается, спасти ситуацию может только эндопротезирование.
Однако даже не это самое страшное: ежегодно около 30% больных, чей возраст превышает 65 лет, умирают после такой травмы. Причиной этого является длительный постельный режим. Из-за неподвижного образа жизни появляются пролежни, острый венозный застой и тромбоз глубоких сосудов. Среди частых осложнений — застойная пневмония, которую нелегко вылечить даже с помощью антибактериальной терапии. Также гиподинамия вызывает атонию (сложность опорожнения) кишечника и проблемы психоэмоционального характера.
Все перечисленные процессы обычно характерны для пожилых людей. Они быстро привыкают к малоподвижному образу жизни, не стремятся выполнять специальные физические упражнения. В связи с этим развивается некроз тканей, сердечная недостаточность, и человек погибает.
Сроки выздоровления больного во многом зависят от его позитивного настроя и правильного ухода за ним (в среднем на реабилитацию уходит от полугода и больше). В том случае, если смена белья, санобработка, переворачивания проводятся неумело, доставляя пациенту дискомфорт, он начинает от всего этого отказываться. Вот почему так важно, чтобы уход за больным осуществлял тактичный, приятный, внимательный человек, имеющий опыт в данном деле. Не исключено, что таковой может найтись среди близких людей или родственников, но все же будет лучше эту задачу доверить специалистам реабилитационных центров. Как раз в их обязанности и входит оказание профессиональной помощи в восстановлении после перенесенных переломов.
При диагностированном остеопорозе для профилактики травмы важно ходить как минимум полчаса в день. Нельзя наклоняться вперед и поднимать тяжести. Спина должна быть всегда прямой.
Реабилитация после перелома и профилактические мероприятия
При поступлении больного в реабилитационный центр, его, как правило, сначала обследует квалифицированный врач, который и назначает курс лечения, соответствующий состоянию пациента. Сразу после этого последний начинает следовать прописанной ему лечебной программе, которая включают в себя прохождение ряда процедур и прием лекарственных препаратов.
Вот примерный перечень методов восстановления, которые предлагают в реабилитационных центрах:
- Обезболивающие мероприятия — включают в себя прием успокаивающих и болеутоляющих препаратов, проведение физиотерапии и ручного массажа. В случае необходимости используется ортез для фиксации шейки бедра (ортопедическое приспособление, уменьшающее болевые ощущения).
- Профилактика гиподинамии — необходима для предупреждения многих проблем со здоровьем, сопутствующих обездвиженному образу жизни: трофических нарушений, пролежней, заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Положительные результаты достигаются путем массажа, использования специальных кроватей и комплекса гигиенических процедур.
- Физические упражнения — становятся актуальными с появлением улучшений в состоянии пациента. Под присмотром врача больные занимаются лечебной гимнастикой, аккуратно нагружая больную ногу. На начальных этапах для дополнительной поддержки шейки бедра применяется бандаж.
- Психотерапия — метод восстановления, от которого напрямую зависит успех реабилитационного периода. Для борьбы с полученной травмой пациентов стараются привести в нормальное эмоциональное состояние. Благодаря индивидуальной работе психотерапевта, выясняются причины подавленности и предпринимаются меры по их устранению.
- Диетотерапия — также играет большую роль в скорейшем выздоровлении. Многие больные из-за депрессии отказываются от еды, что негативным образом влияет не только на их физическое здоровье, но и на психическое. В связи с этим для возвращения аппетита пациентам предлагается вкусное и питательное меню, насыщенное минералами и витаминами (в частности, кремнием и кальцием, необходимыми для укрепления костей).
Все перечисленные методы способны существенным образом сократить сроки реабилитационного периода, если будут применены сразу после операции. Только в таком случае восстановление после перелома шейки бедра пройдет максимально быстро, у пациента появится шанс вернуть прежнюю двигательную активность.
Таким образом, какое бы ни было на начальном этапе оказано лечение — консервативное или хирургическое — решающую роль в выздоровлении пациента будет играть последующий реабилитационный период. Именно от того, какие восстановительные методы предпринимаются по отношению к больному, будет зависеть близость того момента, когда он вновь встанет на ноги. И лучше, чтобы в это время рядом с ним находились опытные медицинские работники.
Источник
Для каждого пациента, поступившего в больницу с переломом шейки бедра, необходимо иметь индивидуальный план лечения. Такие пациенты нуждаются в осмотре и оценке состояния со стороны гериатра, так же как и хирурга-ортопеда, поэтому анестезиолог должен посоветоваться относительно вариантов устранения болевого синдрома до, во время и после операции. Вы должны убедиться, что хирургическое вмешательство проведено пациенту в срок до 36 часов: в день или на следующий день после поступления в больницу, а комплексная многопрофильная программа лечения перелома шейки бедра должна способствовать этому.
Для каждого пациента программа лечения перелома шейки бедра должна включать:
- Обследование с оценкой состояния со стороны гериатра, в идеале – ортогериатра, а также хирурга-ортопеда
- Подготовка к операции с выявлением и лечением корректируемых сопутствующих заболеваний, чтобы не затягивать с хирургическим вмешательством
- Определение целей для реабилитации таким образом, чтобы пациент мог восстановить свою подвижность и функциональную независимость и в идеале вернуться к месту, где он проживал до этого перелома
- Организация длительного и скоординированного наблюдения с осмотрами ортогериатра и многопрофильной бригады
- Взаимодействие со смежными службами во внебольничных условиях, включая первичную медицинскую помощь и социальные службы.
Устранение болевого синдрома у больных с переломом шейки бедра
- Выбор оптимального способа устранения болевого синдрома является очень важным для обеспечения пациенту комфортного состояния и самочувствия, а также для предоставления ему возможности выполнять любые движения, необходимые для проведения исследований (на что указывает способность переносить пассивную внешнюю ротацию ноги), для обеспечения сестринского ухода и помощи в реабилитации после операции
- Необходимо оценивать выраженность болевого синдрома у пациента:
- Немедленно, на момент поступления в больницу
- В пределах 30 минут после проведения начального обезболивания
- Каждый час в палате
- Регулярно, в рамках стандартного сестринского ухода
- Предлагайте немедленное обезболивание пациентам, поступающим в больницу с подозрением на перелом шейки бедра, в том числе лицам с нарушениями когнитивных функций
- Предлагайте регулярный прием парацетамола при отсутствии противопоказаний
- Предлагайте прием дополнительных опиоидных препаратов, если один парацетамол не обеспечивает достаточного обезболивания
- Не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
- Следует рассмотреть вопрос об использовании нервной блокады, если парацетамол и опиоидные препараты не обеспечивают достаточного уровня купирования предоперационной боли, или чтобы ограничить дозировку опиоидов. Это должен выполнять квалифицированный персонал
- Не используйте нервную блокаду в качестве замены немедленного хирургического вмешательства
Сроки операции как критический фактор быстрого выздоровления
Операция должна быть выполнена в день поступления в больницу или на следующий день после этого так, чтобы установить штифтовое соединение на месте перелома или заменить тазобедренный сустав в течение 36 часов с момента поступления в больницу. Такой порядок предусмотрен для того, чтобы достичь наилучших общих результатов.
Операция по поводу перелома шейки бедра должна быть плановой, внесенной в список запланированных операций для лечения травм. Для достижения этой цели и чтобы не затягивать хирургическое вмешательство, нужно немедленно, в качестве приоритета, выявлять и лечить корректируемые сопутствующие заболевания.
Хирургические процедуры
Цель должна заключаться в том, чтобы пациент мог в полной мере нагружать ногу в ближайшем послеоперационном периоде.
Если у пациента внутрикапсульный перелом со смещением, то ему необходимо проводить эндопротезирование сустава, или гемиартропластику, или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Полную замену тазобедренного сустава следует предлагать пациентам, которые:
- До этого перелома были в состоянии самостоятельно ходить по улице с использованием не более, чем палки, и
- У них отсутствуют нарушения когнитивных функций и
- Они не имеют медицинских противопоказаний для анестезии и указанной процедуры.
Ранняя выписка из больницы с медицинской поддержкой
Более ранняя выписка из больницы с медицинской поддержкой возможна при условии привлечения многопрофильной бригады, и это — часть программы лечения пациента с переломом шейки бедра. Пациенты должны:
- С медицинской точки зрения находиться в стабильном состоянии, и
- Иметь достаточный уровень осознанности, чтобы принять участие в длительной реабилитации, и
- Быть в состоянии передвигаться и проходить короткие дистанции, и
- Иметь высокий реабилитационный потенциал, пика которого они еще не достигли, что обсуждается с пациентом, опекуном или лицом, осуществляющим уход, и семьей.
Начало активных движений (с нагрузкой) после операции по поводу перелома шейки бедра
Предложите пациентам оценку состояния со стороны физиотерапевта и, если нет медикаментозных или хирургических противопоказаний, им необходимо начинать активные движения на следующий день после операции.
Впоследствии предложите пациентам активные движения, по крайней мере, один раз в день и убедитесь, что их регулярно осматривает физиотерапевт.
Перелом шейки бедра, осложняющий течение смертельного заболевания
Пациенты с запущенными кардиореспираторными, неврологическими заболеваниями, а также онкологические больные составляют значительную долю тех, кто обращается в больницу с переломом шейки бедра. Многопрофильная бригада даже в таких случаях, как и раньше, должна учитывать роль хирургического вмешательства, поскольку оно:
- Минимизирует боль и другие симптомы, и
- Реализует собственные приоритеты пациентов в отношении реабилитации, и
- Учитывает собственные пожелания пациентов по поводу их ухода в конце жизни.
Клинические советы
- Выявлять и лечить корректируемые сопутствующие заболевания необходимо немедленно, с тем чтобы не откладывать хирургическое вмешательство:
- Анемия
- Угнетение свертывания крови, антикоагуляция
- Уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)
- Нарушение электролитного баланса
- Неконтролируемый диабет
- Неконтролируемая сердечная недостаточность
- Корректируемые нарушения сердечного ритма или ишемия
- Острая инфекция дыхательных путей
- Обострение хронических заболеваний нижних дыхательных путей
- Убедитесь, что психотерапевт провел осмотр пациента перед операцией – так, чтобы вы смогли установить реалистичные цели реабилитации
- Если в вашей больнице нет ортогериатра, убедитесь, что кто-то из гериатрической бригады провел осмотр пациента до и после операции и участвует в помощи пациенту
- Убедитесь, что уровень анальгезии достаточный для этого пациента
Источник