Переломы верхней челюсти учебник
Переломы верхней челюсти встречаются не так часто (в 13-21,7% случаев), в основном у мужчин.
Существует три основных типа переломов тела верхней челюсти, которые были изучены и описаны Ле Фором в 1900 г.
1 тип (Ле Фор 1) — передом тела верхней челюсти. При этом переломе линия перелома идет горизонтально через основание грушевидного отверстия вдоль основания альвеолярного отростка по направлению к буграм верхней челюсти до верхушек крыловидных отростков основной кости. Она проходит выше основания альвеолярного отростка, над сводом твердого неба, пересекает верхнечелюстную полость, при этом дно последней отламывается. Отмечается так же перелом перегородки носа.
2 тип (Ле Фор 2). При этом типе переломов происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями от скуловой кости и основания черепа. Линия перелома перeceкaeт переносицу, внутреннюю стенку глазницы, проходит по дну орбиты через нижнеор6итальный край в области соединения со скуловой костью. Внутренняя (сзади) линия перелома проходит через перегородку носа и основание крыловидных отростков. Этому типу перелома верхней челюсти могут сопутствовать переломы основания черепа.
3тип (Ле Фор 3). Происходит полный отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и скуловой костью. Линия перелома проходит с внутренней стенки глазницы на ее наружную стенку, пересекает наружный орбитальный край глазницы, скуловую дугу. При этом типе перелома часто наблюдается перелом основания черепа. Это наиболее тяжелый вид перелома.
При переломе верхней челюсти определяются подвижность отломка, болезненность по линии перелома, а также кровоизлияния в области глазницы. Только при втором и третьем типах переломов верхней челюсти отмечается некоторая подвижность глазных яблок, которая обнаруживается обычно при движениях отломка. Прикус при всех видах переломов нарушен. В некоторых случаях наблюдается односторонние переломы верхней челюсти. При переломах второго и третьего типа у пациентов наблюдается сотрясение мозга. При переломах верхней челюсти отломки чаще всего смещаются вниз, назад, внутрь или в сторону. Это зависит от силы и направления повреждающего воздействия, тяжести самих отломков и жевательных мышц.
Клиника поражения тем тяжелее, чем выше проходит линия перелома и чем больший костный массив отделяется от мозгового черепа.
Все больные с переломами верхней челюсти должны быть осмотрены невропатологом. Лечат их совместно с нейрохирургом, отоларингологом, окулистом, реаниматологом, анестезиологом и даже психиатром.
Клиника перелома типа Ле Фор 1. Жалобы на боль в области верхней челюсти, которая усиливается при смыкании зубов и пережевывании, на невозможность откусывать передними зубами.
При обследовании пациентов определяется изменение конфигурации лица — припухлость мягких тканей верхней губы, щек, носогубных складок. При значительном смещении отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица. Отмечается неправильное смыкание, ощущение инородного тела в глотке, затруднение носового дыхания и тошнота.
При осмотре полости рта можно определить кровоизлияние верхнего свода преддверия рта в пределах всех зубов. Мягкое небо кажется удлиненным, маленький язычок касается задней стенки глотки. Пальпаторно в линии перелома определяется боль и патологическая подвижность отломка.
Клиника перелома типа Ле Фор 2. Жалобы такие же, как и в первом случае. Кроме этого отмечаются онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, слезотечение, снижение и потеря обоняния, отек и кровоизлияние в мягких тканях подглазничной области. Кровоподтек локализуется в области нижнего века, медиального угла глаза и медиального отдела верхнего века. При этом может выступать конъюнктива из глазной щели, наблюдается кровотечение из носа. При пальпации определяется подвижность и смещение костного отломка верхней челюсти. На рентгенограмме отмечается нарушение непрерывности кости в области переносья.
Клиника перелома Ле Фор 3. Если больной в сознании, то он указывает на двоение в глазах при вертикальном положении туловища, болезненное затруднение глотания, наличие инородного тела в горле, першение, тошноту и затрудненное открывание рта. При осмотре определяются одутловато-лунообразной формы лицо, симптом очков. При горизонтальном положении лицо уплощается, при вертикальном — происходит удлинение лица. Глазная щель расширяется, глазные яблоки смещаются вниз. Если больной смыкает зубы, то глазные яблоки смещаются кверху вместе с дном глазницы, Может быть экзофтальм. При пальпации определяются признаки нарушения целостности кости и болезненность.
Автор: Муравянникова Ж.Г.
Поделитесь в социальных сетях:
Смотрите также:
Череп. Верхняя челюсть
Верхняя челюсть (maxilla) — парная кость. У верхней челюсти имеются тело и четыре отростка: лобный, альвеолярный, небный и скуловой. Тело верхней челюсти (corpus maxillae) имеет неправильную форму,
Огнестрельные переломы верхней челюсти
При этом повреждении наиболее часто повреждаются альвеолярный отросток и зубы, тело челюсти и верхнечелюстная пазуха, тело челюсти и небный отросток. Повреждения верхней челюсти занимают второе место
Переломы нижней челюсти
Переломы нижней челюсти чаще встречаются у мужчин и составляют 50-65 % всех переломов. Наиболее часто возникают переломы в области средней линии подбородка, в области клыка, угла нижней челюсти и
Переломы верхней челюсти
Особенности строения верхней челюсти Достаточно прочна, хорошо противостоит механическим воздействиям. Переломы на верхней челюсти всегда открытые. Перелом возникает вследствие механического сдвига.
Источник
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы верхней челюсти составляют от 3 до 4% всех неогнестрельных переломов костей лица и относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Последнее объясняется тем, что верхняя челюсть непосредственно связана с основанием черепа и другими важными анатомическими образованиями — сосудами, нервами, которые также страдают при повреждении челюсти.
Переломы верхней челюсти чаще всего возникают в местах, где она соединяется с другими костями лицевого скелета и основанием черепа. Наиболее распространена и приводится во всех учебниках классификация переломов верхней челюсти по Ле-Фору, в принципе отвечающая запросам практики.
Однако такие симметричные переломы верхней челюсти встречаются сравнительно редко. Чаще всего переломы челюсти возникают на различных сторонах, на разных уровнях. Особенно многообразны переломы собственно верхней челюсти. Среди них встречаются переломы по средней линии (небному шву), переломы альвеолярного и небного отростков, переломы передней стенки и т. п.
По этим причинам неогнестрельные переломы верхней челюсти целесообразнее систематизировать не по Ле-Фору, а в зависимости от того, имеется ли повреждение только верхней челюсти или же одновременно повреждены и другие кости лица. В приведенной выше классификации переломов учтены эти основные моменты.
При формулировке диагноза обязательно следует отмечать повреждение и других анатомических образований, если таковые имеются (повреждение глазницы, решетчатых костей, трещина турецкого седла и др.).
Злокачественные опухоли слизистой оболочки щеки
Переломы верхней челюсти диагностируются по следующим основным признакам: болезненность при смыкании зубов, удлинение средней части лица, смещение всей или части верхней челюсти книзу, назад или внутрь, подвижность отломков, нарушение прикуса. Следует помнить, что в большинстве случаев смещение отломков более выражено в задних отделах челюсти, вследствие чего у больных контактируют лишь задние зубы при наличии большей или меньшей щели между передними зубами (открытый прикус).
Симптом удлинения и одновременного уплощения средней части лица свидетельствует о смещении вниз вместе с отломками верхней челюсти скуловых и носовых костей. При двусторонних переломах глазные яблоки опускаются вместе с нижними стенками глазницы, при односторонних— это наблюдается только на поврежденной стороне и сопровождается диплопией. При односторонних переломах верхней челюсти иногда наблюдается смыкание зубов на поврежденной стороне вследствие смещения отломков книзу и кзади и отсутствие смыкания зубов на здоровой стороне.
Почти все переломы верхней челюсти сопровождаются обильным кровотечением из носа и рта, а также кровоизлияниями в клетчатку вокруг глаз. Кровотечение из ушей, ликворея из носа или раны верхней челюсти указывают на повреждение основания черепа. В случаях перелома слезной кости в области слезного канала наблюдается интенсивное слезотечение. При прохождении линии перелома в области подглазничного отверстия иногда отмечается потеря чувствительности кожи верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне.
Источник
Дата публикации 3 декабря 2019Обновлено 3 декабря 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Перелом верхней челюсти — это полное или частичное нарушение анатомической целостности верхней челюсти под действием нагрузки, превышающей её прочность.
Самая частая причина переломов — влияние травмирующих агентов [1][2][3]. На второе место следует поставить хирургические переломы верхней челюсти при проведении операций по нормализации прикуса и изменению пропорций лица [4][5][9][10][11].
Переломы верхней челюсти не настолько частая патология, как переломы нижней челюсти. Это связано в тем, что верхняя челюсть не самая «легкодоступная» для ударов часть лица. Так, видный травматолог П.З. Аржанцев приводит данные статистики: травмы верхней челюсти составляют 3,3 % случаев от всех травм челюстно-лицевой области [6][7][8]. Чаще всего с этой ситуацией сталкиваются молодые мужчины, ведущие активный образ жизни, и спортсмены, занимающиеся контактными единоборствами.
Одной из самых частых причин локализованных переломов верхней челюсти являются бытовые травмы. Основной причиной сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия и катастрофы. Также перелом верхней челюсти может произойти при огнестрельных ранениях, однако в мирное время такие случаи встречаются довольно редко.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы перелома верхней челюсти
Симптомы переломов верхней челюсти определяются характеристиками травмы. Например, возможен отёк и гематомы мягких тканей средней трети лица, боль (в покое и при смыкании зубов), подвижность верхней челюсти и/или верхней челюсти и костей средней зоны лица (зависит от уровня перелома), онемение кожи подглазничных областей, слизистой нёба, слизистой альвеолярного отростка, подкожная эмфизема (скопление воздуха), носовые кровотечения и кровотечения из разрывов слизистой полости рта, деформации средней зоны лица различной выраженности.
В более тяжёлых случаях — симптом «очков» (гематомы вокруг глаз), ликворея (истечение цереброспинальной жидкости из отверстий в твёрдой мозговой оболочке, образовавшихся при переломе основания черепа) [3]. Еще один распространённый симптом — нарушение прикуса: те или иные нарушения прикуса наблюдаются в большинстве случаев переломов верхней челюсти.
Очень часто перелом верхней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга. Основными симптомами сотрясения являются: кратковременный эпизод потери сознания, головная боль, головокружение, тошнота, часто возникает рвота, шум в ушах, появляется потливость, нарушается сон. Жизненно важные функции не нарушаются.
Симптомы переломов прогрессируют в первые минуты и часы после травмы. При сочетании перелома верхней челюсти с переломом основания черепа могут отмечаться нарушения обоняния. Ощущение инородного тела в горле — не самый явный симптом — может возникать при значительном смещении верхней челюсти кзади, в сторону носо- и ротоглотки. При таких дислокациях больные чаще жалуются на нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
Патогенез перелома верхней челюсти
Чтобы понимать, как ломается верхняя челюсть следует сначала остановиться на её анатомии. Верхняя челюсть (лат. maxilla) — парная кость, которая у взрослого человека представляет собой единую систему. Она имеет две больших полости (верхнечелюстные пазухи) и участвует в формировании ещё трёх полостей — глазницы и полости носа. По своему строению это ажурная, тонкая структура, находящаяся в передне-средней части черепа.
Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слёзной, решётчатой, клиновидной, нёбной.
Выделяют так называемые отростки верхней челюсти: скуловой отросток (соединяется со скуловой костью и формирует ширину лица ), лобный отросток (формирует плавность профиля спинки носа и опосредованно участвует в формировании очертаний глазниц), нёбный отросток (формирует твёрдое небо, срастается по средней линии нёбного шва с противоположной верхнечелюстной костью) и альвеолярный отросток (содержит в себе зубы).
Верхняя челюсть представляет собой достаточно прочную структуру, благодаря местам особой прочности — контрфорсам, которые представляют собой костные утолщения. Различают лобно-носовой, альвеолярно-скуловой, крыловидно-нёбный и нёбный контрфорсы. Забегая вперёд, стоит сказать, что при оперативном лечении переломов верхней челюсти эти «линии» используются для надёжной, ригидной фиксации (остеосинтеза) повреждённых костей.
Однако в строении верхней челюсти есть и участки сниженной прочности. Они находятся вдоль швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета, а также с костями основания черепа.Таким образом, можно понять, что при чрезмерном механическом воздействии верхняя челюсть чаще всего ломается именно в местах перехода от прочных участков к слабым или просто в слабых местах [4].
По этой причине линия перелома часто проходит не строго по анатомическим границам верхней челюсти, а смещается на соседние, связанные с ней кости. Это объясняет, почему в практике челюстно-лицевых хирургов встречаются не столько переломы самой верхней челюсти, сколько её «выламывание» с фрагментами других костей лица и основания черепа.
Классификация и стадии развития перелома верхней челюсти
Чаще всего переломы классифицируют по Рене Ле Фору. Этот французский хирург систематизировал и описал формирующиеся повреждения костей средней зоны лица экспериментально: на головы свежих человеческих трупов он оказывал разные по направлению и силе воздействия по типу тупой травмы. Именно так и было обнаружено, что большинство линий переломов проходит по трём типам [1]:
- | тип — нижний, или горизонтальный тип, перелом Герена — Ле Фора. Перелом проходит над альвеолярным отростком и нёбным отростком через боковую и переднюю поверхности верхней челюсти, от крыловидных отростков основной кости к краю грушевидного отверстия.
- || тип — средний, или пирамидальный перелом, суборбитальный перелом. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и далее — через нижнеглазничную щель кпереди по нижней стенке глазницы к месту альвеолярно-скулового контрфорса с переломом крыловидных отростков. Проще говоря, верхняя челюсть единым блоком «отсоединяется» от остальных костей средней зоны лица.
- ||| тип — верхний тип (поперечный, суббазальный, он же черепно-лицевое разъединение). Самый грозный вид перелома верхней челюсти, когда происходит отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от мозгового черепа. Как правило сочетается с тяжёлыми повреждениями головного мозга [3].
Отличительные признаки каждого типа проявляются по уровню подвижности фрагментов, тяжести состояния больного и данным дополнительных методов исследования (компьютерной томографии).
Помимо классификации Ле Фора существует классификация переломов по Вассмунду, которая отличается лишь отсутствием в линии перелома костей носа. Различают также изолированные переломы отростков, поверхностей и частей верхней челюсти. Однако каждый челюстно-лицевой хирург, занимающийся травматологией, знает, что в жизни всё происходит не совсем так, как написано в книгах. Очень часто верхняя челюсть ломается по другим схемам. Поэтому, готовясь оперировать пациента, хирурги сталкиваются с очень трудоёмкой задачей — им необходимо понять, как собрать этот многооскольчатый «конструктор» с максимальным восстановлением анатомии и функции челюсти через минимальные разрезы с минимальным нарушением кровоснабжения и максимальной стабильностью.
Осложнения перелома верхней челюсти
Все осложнения, связанные с переломами верхней челюсти, можно разделить на ранние и отсроченные.
К ранним осложнениям стоит отнести: кровотечения, развитие подкожной эмфиземы, нарушение прикуса, потерю зубов.
Поздние осложнения переломов более многообразны. Во многом развитие поздних осложнений зависит от характера полученной травмы, уровня перелома и своевременности оказанной помощи. Самыми частыми осложнениями являются:
- формирование посттравматических деформаций средней зоны лица;
- нарушения прикуса;
- несращение переломов челюсти;
- развитие хронических верхнечелюстных синуситов из-за нарушения целостности слизистой пазух и нарушения дренажной функции пазух;
- нарушение носового дыхания;
- формирование стойких невритов (воспаления нервов) подглазничных нервов из-за ущемления рубцово-изменёнными отломками сосудисто-нервных пучков. При этом утрачивается чувствительность кожи подглазничной области, слизистой полости рта и зубов в зоне иннервации подглазничного нерва.
Самым грозным осложнением высокого перелома верхней челюсти сочетанного с переломом черепа является ликворея (истечение цереброспинальной жидкости). Кости основания черепа плотно связаны с твёрдой мозговой оболочкой и при нарушении её целостности требуется серьёзное лечение пациента совместно с нейрохирургами. Истечение ликвора из полости черепа может происходить через слуховые проходы, но чаще — через полость носа [3].
К редким осложнениям следует отнести развитие менингита (воспаления мозговых оболочек) и других внутричерепных воспалительных осложнений.
Однако самыми частыми осложнениями переломов верхней челюсти являются стойкие нарушения прикуса и асимметрии лица — следствие несвоевременного обращения пациентов к врачу и неправильного сращения отломков. Самый эффективный способ борьбы с осложнениями — при получении травмы и особенно при подозрении на перелом верхней челюсти необходимо своевременно обратиться к челюстно-лицевым хирургам или медработникам других специальностей.
Диагностика перелома верхней челюсти
Правильная постановка диагноза базируется на сборе анамнеза, осмотре и рентгенологической картине.
При осмотре может определяться:
- подвижность фрагментов верхней челюсти или всего верхнечелюстного комплекса;
- «ступеньки» из-за смещения костных фрагментов при прощупывании верхней челюсти через кожу;
- нарушение чувствительности кожи подглазничных областей, зубов и слизистой полости рта;
- кровотечение из носа или полости рта;
- нарушения зрения (двоение в глазах);
- нарушения движения глазного яблока;
- «симптом верхнеглазничной щели» при высоких переломах верхней челюсти в сочетании с нарушением целостности глазницы: отсутствие движений глазного яблока, опущение верхнего века, отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение зрачка;
- экзофтальм (смещение глазного яблока вперёд );
- звуки «потрескивания» в области линии перелома при смыкании зубов;
- нарушение носового дыхания.
Симптоматика переломов костей средней зоны лица многообразна, поэтому для постановки точного диагноза требуется выполнение рентгенологической диагностики. Самым современным и точным методом является компьютерная томография. С её помощью челюстно-лицевой хирург имеет возможность точно определить локализацию линии разъединения костных фрагментов и тип перелома, выбрать наиболее адекватную и малотравматичную тактику лечения [11].
При подозрении на перелом верхней челюсти обязательна консультация невролога, так как в абсолютном большинстве случаев нарушение целостности костей лицевого скелета сопровождается сотрясением головного мозга. При констатации перелома основания черепа пациента обязательно должен осмотреть нейрохирург, офтальмолог, терапевт и иногда лор-специалист. При сочетанных травмах (например при ДТП) привлекаются общие хирурги, травматологи.
Лечение перелома верхней челюсти
При оказании доврачебной помощи пациенту нужно остановить кровотечение, предупредить аспирацию (проникновение в дыхательные пути) крови и рвотных масс. Если нижняя челюсть не пострадала и имеется достаточное количество зубов на обеих челюстях, необходимо наложить пращевидную повязку, прижав нижнюю челюсть к верхней или выполнить иммобилизацию (обездвиживание) жёсткой подбородочной пращой [4].
При рисках нарушения дыхания требуется немедленное введение воздуховода для сохранения проводимости дыхательных путей [1]. Кроме того, необходимо провести обезболивание и быструю транспортировку больного в специализированные медучреждения. Самое важное на этом этапе — сохранить жизнь и здоровье пациента.
Существует множество методов нехирургического лечения переломов верхней челюсти, например, разного типа повязки и наружные фиксации, которые в настоящее время практически не применяются.
Самым частым методом ортопедического лечения переломов является двучелюстное шинирование — наложение на зубные ряды шин-скоб с репозицией отломков и фиксацией прикуса в привычном для больного положении. Этот метод консервативен и малотравматичен, но в ряде случаев не позволяет получить хорошей фиксации фрагментов верхней челюсти, особенно при высоких и сложных переломах. В среднем при переломах верхней челюсти требуется обездвиживание и ограничение жевательной нагрузки на срок 4-5 недель.
Самым современным и адекватным методом лечения на данный момент является остеосинтез (фиксация титановыми накостными конструкциями) переломов верхней челюсти. Это хирургическое вмешательство, выполняемое из внутриротовых разрезов. При таком варианте лечения можно точно сопоставить и зафиксировать фрагменты для создания условий их сращения [7].
При лечении высоких переломов также используется коронарный доступ, который позволяет создать косметичный и широкий доступ к костям всей средней зоны лица и глазницам [5]. Своевременное выполнение остеосинтеза позволяет предотвратить поздние послеоперационные осложнения, облегчить реабилитацию пациента и ускорить сроки выздоровления.
Переломы с грубыми нарушениями целостности верхней челюсти и значительными смещениями отломков в сторону глотки рекомендуется лечить хирургическими методами. Однозначного мнения относительно других видов переломов нет — тактика диктуется состоянием больного и конкретной клинической ситуацией.
Стоит отметить, что очень важно постоянное ношение межчелюстной фиксации для плотного контакта фрагментов и исключения их подвижности, особенно под действием жевательной нагрузки [9]. Также необходимы качественная гигиена полости рта и наблюдение пациента у челюстно-лицевого хирурга
Восстановление после переломов занимает от четырёх до шести недель, в зависимости от характера перелома, особенностей организма пациента и метода лечения.
Пациенты с переломами верхней челюсти на ранних сроках должны питаться жидкой пищей, на самых поздних сроках — мягкой. Приём жёсткой пищи и активное жевание следует ограничить. Остальные рекомендации даются исходя из общесоматических и неврологических нарушений (постельный режим и т. д.).
Прогноз. Профилактика
Прогноз перелома верхней челюсти — относительно благоприятный. Самыми неприятными из осложнений, бесспорно, являются неврологические. Практически всегда эти осложнения связаны с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью или с отсутствием динамического наблюдения за пациентом.
Правильно подобранное и своевременно оказанное лечение, контроль пациентов в динамике — ключ к минимизации осложнений и благоприятной реабилитации пациентов.
Самая лучшая профилактика любых переломов челюстей — сведение к нулю возможных причин возникновения переломов и своевременность обращения пациента к доктору. Возможные осложнения лечения близки по сути к осложнениям самих переломов.
Рекомендация от хирурга: избегать ударов в область челюсти и пристёгиваться в автомобилях — уже на скорости 40 км/ч ударная сила может привести к перелому верхней челюсти.
Источник