Переломы у больных раком
Алексей Лубнин рассказывает, что при костной онкологии приходится ампутировать человеку конечность, чтобы спасти жизнь
Фото: предоставлены пресс-службой Красноярской краевой клинической больницы
С сентября НГС рассказывает своим читателям об онкологических заболеваниях — так мы хотели бы призвать вас заботиться о себе и своем здоровье. В 13-м материале темой станет костная онкология — еще в начале марта в интервью ортопед Анна Загайнова рассказала, что, по ее наблюдениям, случаев заболевания этим видом рака становится все больше. В общей структуре онкозаболеваний опухоли костей занимают лишь небольшой процент, но в 85% случаев ведут к гибели человека.
Наш собеседник — заведующий отделением травматологии-ортопедии краевой клинической больницы и главный внештатный травматолог-ортопед минздрава Красноярского края Алексей Лубнин. Он рассказал о том, как важно прислушиваться к себе и своим близким и почему костная онкология — болезнь молодых людей и маленьких детей.
Насколько часто встречается костная онкология и у кого?
Злокачественные онкозаболевания костей встречаются не более чем в 5–7% случаев от общего числа заболеваний. Доброкачественные опухоли встречаются чаще, среди них остеома, хондрома, остеохондрома. Они характерны, как правило, для пожилых людей.
А вот для остеосаркомы — самого злокачественного вида костного рака — характерно то, что она чаще всего развивается у детей и молодых людей. Этим костная онкология и отличается от других онкозаболеваний. Причиной этому — регенерация тканей, особенно у маленьких детей, у которых мышечная и костная ткань постоянно прирастает. И любой сбой может запустить онкопроцесс.
Каковы причины развития костных опухолей?
Этот вопрос занимает многих исследователей во всем мире, мы знаем о факторах риска и начальных симптомах, но точного ответа на этот вопрос нет. В случае с костной онкологией одной из проблем является то, что далеко не во всех городах страны есть специальные заведения, где бы делался упор на опухоли костей.
Ближайший к нам — это Томский НИИ онкологии, там часть коек выделена именно под больных этим видом рака. Я уже достаточно давно поднимал вопрос о том, чтобы сделать что-то подобное в Красноярске, но пока безрезультатно. Думаю, стоит повторить попытку еще раз.
Может ли, например, обычный перелом привести к развитию рака костных тканей?
Множественные и повторные травматизации могут запускать онкопроцессы, потому что любое заживление связано с регенерацией. Только деление клеток может быть управляемым, а может — нет. В последнем случае и возникает риск развития рака.
Расскажите подробнее о симптомах костной онкологии?
В первую очередь — это появление болей, особенно ночных. Они усиливаются не при физических нагрузках, а именно по ночам. Насторожить должно и изменение контуров суставов и сегментов, например, голени или предплечья в сторону увеличения. Кроме того, весь типичный набор первичных малых симптомов — температура от 37 до 38 без насморка, кашля и признаков простуды, слабость, похудение, отсутствие аппетита.
Говоря об онконастороженности, нужно также сопоставлять адекватность энергии, с которой была получена травма, тем изменениям, к которым она привела. Если человек поднял кружку с кофе и сломал руку — это несоответствие, если молодой человек упал с высоты своего роста, к примеру, запнувшись, и сломал бедро — это нонсенс. Скорее всего причина в ослаблении кости, которая может быть вызвана в том числе и наличием опухоли.
Чтобы спасти человека от остеосаркомы, необходимо вмешательство целого ряда узких специалистов
Все перечисленные вами симптомы, пожалуй, кроме последнего, современным человеком могут быть проигнорированы. Есть ли какие-то дополнительные меры профилактики?
Важно неравнодушное отношение к себе и своим близким. Если какие-то изменения стали заметны, они должны быть идентифицированы и должна быть понята причина происходящего. Человек награжден болью не в наказание, а во благо, и нужно уметь прислушиваться к себе, ведь боль — это подсказка, зацепка, за которую стоит хвататься.
Какова судьба больных онкологией костей и шанс выжить?
Пятилетняя выживаемость — 15%. Как правило, случаи, связанные с костной онкологией, очень грустные.
Но один случай, произошедший совсем недавно, всё же порадовал. Обратилась молодая женщина, 35 лет, с жалобой на боли. Ей своевременно сделали рентген, ортопед увидел опухолевый процесс непонятной природы и мы начали исследование. Ключевым моментом стал перелом, который случился как раз в период активных обследований — она встала с кровати и сломала себе бедро. Женщину срочно госпитализировали, мы собрали консилиум. Нужно было понять, можно ли брать биопсию: существовала опасность того, что после биопсии начнется неконтролируемое кровотечение.
После дополнительных рентгенологических исследований кардиологи дали добро на эту процедуру, а мы поняли, как девушку нужно лечить. Необходимо было начать с лучевой терапии, чтобы предотвратить генерализацию процесса. Этот этап был пройден, сейчас пациентка в удовлетворительном состоянии готовится ехать в Томск для проведения онкопротезирования.
Источник
анонимно
Очень хотелось бы в двух словах описать, но никак не выходит…(((
Моей маме 71 год. Ее уже где-то с год очень беспокоили боли в спине, которые отдавали в ногу. Лечили в поликлинике по месту жительства от остеохондроза. Лечение не особо помогало, списывали это на лишний вес — а он и правда лишний — мама при росте 160 см весит где-то 120 кг… (((
Вот нога эта левая у нее болела давно, уже где-то с год, а с осени прошлого года ей стало на нее вообще очень больно наступать и она ходила с палкой. Боль была такая бегающая — с ее слов вроде как по «лампасу» — и она затруднялась точно сказать где болит. Поэтому врач и списывала все на остеохондроз и ущемление нерва…
В январе этого года у нее эта нога, оказывается, распухала очень сильно, по словам моей тетки, которая это видела и примочки ей делала народными средствами, — размером почти с ведро! Я этого не знала — я живу с семьей в другом городе и работаю там же, и мама мне по скайпу ничего не сказала — знала что я буду ругаться и требовать вызывать врача!!! (((
Ну да это уже не критично. (((
Факт такой, что 9 апреля с.г. мама пошла, пардон, в туалет, и при вставании с унитаза у нее эта нога просто сама по себе подломилась, она еще упала на дверь и своим весом сломала себе руку.
В травматологии, куда привезла скорая, сделали снимки, наложили лангеты и отправили домой, сказав, что онкологических больных они не берут!
Четыре врача в травматологии, которые смотрели снимки, сказали что у мамы вторичные метастазы в костях, которые просто разрушили костную ткань…
Я прилетела через три дня после происшедшего, и с тех пор обегала уже много порогов! И отовсюду меня отфутболивают!
Я обегала множество кабинетов в нашем онкодиспансере — несколько врачей смотрели снимки и тоже сказали, что это да — вторичные метастазы, которые разрушили костную ткань — там большей части кости просто нет, а то что осталось — и сломалось…
НО!!! На учет ее не поставили — потому что НЕТ ДИАГНОЗА!!!((((( И отправили в поликлинику по месту жительства!!!
Я пошла к глав.врачу нашей поликлиники, правда, удалось пробиться только к заместителю — к нам на дом после этого направили и хирурга и онколога, потому что мама не транспортабельна…
Они посмотрели ее, хирург сказала, что патологический перелом — только нога, а рука — обычный она на нее просто упала и сломала весом…
Онколог написала какие сдать анализы крови (насколько я поняла — это онкомаркеры) и принести ей. Мы сделали анализы платно, она посмотрела, почесала затылок и сказала, что ничего тут сделать пока нельзя — она диагноз поставить не может, потому что тщательный осмотр пациентки не возможен — ну, да, она много весит и лежит в двух гипсах, — а типа, нет гистологии — нет и онкологии! Да, она согласна, что это какая-то запущенная онкология, судя по анализам, уже 4 стадии, но сейчас невозможно установить ЧТО ЭТО… Типа, судьба такая… И с такой стадией и в таком возрасте уже из больниц отдают родственникам на руки…(((
Так вот у меня два вопроса пока:
1. Ну, неужели и правда ничего нельзя сделать?!? Может быть, существуют еще какие-то двери, куда мне можно побиться, просто я не знаю???
2. У нее стал какой-то желто-серый цвет лица, и мне кажется, что у нее начинаются боли!!!!
Она прям вчера почти плакала — у нее что-то вступило в подреберье — с той же, левой стороны — где и нога сломана и рука загипсована! Говорит, что вздохнуть не может — болит… Но она считает, что это межреберная невралгия, мажу по ее просьбе меновазином и на ночь делаю укол кеторола… Спит пока ночь…
А если это и правда боли и они будут нарастать — вот что мне делать?!? У меня кроме ампул кеторола ничего и нет совсем… Ну, Но-Шпа там и Нурофен… (((
Подскажите мне, пожалуйста — ЧТО мне делать и куда бежать, если это и правда боли начинаются?
Я форум этот нашла спонтанно, одна подруга подсказала, поэтому у меня сканов нет снимков, но если это необходимо, то я все отсканирую и выложу завтра!
А анализ крови могу прямо сейчас переписать:
СА 125 (DPC) — 2292 (норма 0-21)
CA 15-3 (DPC) — 456,3 (норма 10-46 в менопаузе)
CA 19-9 (DPC) — 13,88 (норма 0-19)
РЭА (DPC) — 248,6 (норма 0,52-6,3)
С-реактивный белок — 15,22 (норма 0-5)
А, еще вот что меня интересует: если все врачи в один голос говорят, что такие переломы, как у мамы на ноге, не срастаются в принципе, то вот сейчас она лежит — а там же, в ноге, где костная ткань разрушена, какие-то процессы происходят, наверное? И чем это может быть чревато — гангреной?
Источник
В лечении костных метастазов нашел свое место и хирургический метод.
В течение всего времени его использования не прекращаются дебаты — оправдано ли применение достаточно травматичного метода у заведомо бесперспективных больных?
Отвечая на поставленный вопрос, все большее и большее количество профессионалов склоняются в пользу возможности применения оперативного метода в лечении костных метастазов у части больных раком молочной железы.
Теоретически существует опасность, что хирургическое вмешательство может способствовать распространению опухолевых клеток в здоровые участки кости, способствуя тем самым генерализации процесса. Однако на практике это предположение так и не было доказано, особенно в тех случаях, когда операция дополнялась лучевой терапией (Galasko, 1991).
Более того, нет подтверждения того, что последствия хирургического вмешательства и общей анестезии могут влиять на плохой прогноз у этих больных. Наоборот, как было показано в работе Bouma et al. (1983), патологические переломы ассоциируются с повышенным риском развития легочных метастазов, а профилактическая стабилизация угрожающих переломов снижает этот риск.
Хирургическое лечение костных метастазов
Цели хирургического лечения костных метастазов — уменьшение боли, ликвидация состояния паралича, профилактика и лечение патологических переломов. В итоге все это сказывается на качестве и продолжительности жизни пациентов (Махсон А.Н. и соавт., 1994, 2000; Maurer et al., 1995; Tateishi et al., 1997; Dominkus et al., 1998).
Так, средняя продолжительность жизни больных раком молочной железы с патологическими переломами после оперативного вмешательства составляет 12,7 мес. (Parrish and Murray, 1970; Perez et al., 1972). Еще более оптимистичные результаты продемонстрировал в своих работах Harrington (1972, 1975).
Из тех больных, которые находились до перелома на амбулаторном лечении, 94% восстановили после операции способность ходить, у 85% больных было зарегистрировано значительное ослабление боли. Средняя продолжительность жизни при этом составила 19,8 месяцев.
Оперативное лечение костных метастазов обычно проводится в случае прогнозируемой продолжительности жизни пациента не менее 6 месяцев. Но в последнее время, вследствие совершенствования оперативной техники и появления новых имплантационных материалов, агрессивные оперативные вмешательства проводятся более широко, когда предполагаемый срок жизни может исчисляться 2-3 мес., и направлены, в первую очередь, на улучшение качества жизни пациентов (Tateishi, 1996; Shulte et al., 1998).
При выполнении ортопедических операций при патологических переломах, что отличает их от операций по поводу травматических переломов, необходимо строго учитывать «качество» кости как проксимальнее, так и дистальнее места перелома.
Состояние этих отрезков должно быть адекватным, чтобы поддерживать металлическую конструкцию. К сожалению, у многих больных качество кости, в виду распространенности процесса, не позволяет выполнить стандартные методики внутренней фиксации.
Оперативное вмешательство при костных метастазов может быть направлено на лечение как угрожающих, так и развившихся патологических переломов.
Литические очаги деструкции в бедренных костях, размер которых превышает 2,5 см, при условии поражения коркового слоя, в высшей степени подвержены переломам (Beals et al., 1971). В группу риска входят также больные с литическими очагами, поражающими трубчатые кости в диаметре более, чем на 50%; и пациенты с непрекращающейся болью после лучевой терапии.
Операцией выбора при угрозе патологического перелома является внутренняя стабилизация, причем вид хирургического вмешательства зависит от локализации пораженного участка. Если возможно, то более предпочтительно использовать интрамедуллярный остеосинтез.
Очень важно, чтобы внутренняя стабилизация поврежденного участка выдерживала необходимую нагрузку при ходьбе, включая давление массы тела на конечность. В случае, когда внутримозговой штифт не может обеспечить этого, стабилизацию конструкции необходимо подкрепить использованием метилметакрилового цемента.
Пластичность акрилового цементирующего вещества до полимеризации делает возможным полное заполнение полости с неровными границами, которая образуется при выскабливании очага, усиливая при этом стандартную металлическую фиксацию.
После полимеризации метилметакрила восстанавливается целостность кости, причем сочетание материалов позволяет добиться свойств конструкции, напоминающих бетон повышенной прочности (Harrington, 1972, 1975; Van Geffen et al., 1997; Krol and Gusta, 1998). Подобная тактика позволяет больному восстановить осанку в течение нескольких дней после операции с минимальным риском возникновения патологического перелома.
Наиболее часто при раке молочной железы патологические переломы возникают в бедренной кости (66%), затем в плечевой кости (28,4%), в голени и предплечье — 3,2%, ключице — 1,3%, на долю всех остальных костей приходится 1,2% (Galasko, 1991).
Патологические трансцервикальные переломы бедренной кости не срастаются вне зависимости от метода ортопедического лечения и степени смещения (Galasko, 1974). В случае локализации очага деструкции в проксимальном отрезке бедренной кости, артропластика, по мнению большинства хирургов, является операцией выбора (Galasko, 1991; Tateishi et al., 1997; Sabo and Bernd, 1998; Wedin et al., 1999).
Причем вид операции зависит от степени распространенности опухоли. Если метастатический очаг отсутствует в вертлужной впадине, то все что требуется — это выполнить гемиартропластику. При данной операции производят широкое иссечение опухоли с последующей фиксацией протеза головки бедренной кости с помощью метилметакрилового цемента.
Если же вертлужная впадина поражена, то показана полная замена сустава. При этом опухоль выскабливается из вертлужной впадины, а поврежденный участок заполняется метилметакрилом. В случаях более распространенного поражения вертлужной впадины может потребоваться восстановление костей таза (Harrington, 1981).
При патологическом переломе диафиза бедренной или берцовой костей операцией выбора является сегментарная резекция кости с последующим внутримозговым остеосинтезом и восполнением дефицита костной ткани керамическими конструкциями или метиметакриловым цементом (Tateishi et al., 1997; Sabo and Bemd, 1998).
Как показали результаты работы Gainor and Buchert (1983), внутренняя фиксация улучшает результаты сращения патологических переломов на 23% по сравнению с фиксацией конечности с помощью шины. Если резекция кости по каким-либо причинам затруднена, то возможно проведение кюретажа опухоли с заполнением образованной полости метилметакрилом и с последующей фиксацией с помощью экстрамедуллярных пластин (Galasko, 1991).
При патологическом переломе плечевых костей внутренняя фиксация также имеет предпочтение, т.к. дает пациенту большую подвижность. Больной раньше начинает пользоваться конечностью и быстрее освобождается от боли.
Вместе с тем, при этой локализации преимущества оперативного лечения по сравнению с консервативной терапией не так очевидны, как в случае с патологическим переломом нижней конечности (Galasko, 1980).
McCormack et al. (1985) подтвердили, что иммобилизация конечности с помощью функционального фиксирующего устройства более предпочтительна только в том случае, если предполагаемая продолжительность жизни не превышает 3 месяцев, во всех остальных ситуациях внутренняя фиксация является методом выбора, что обеспечивает уменьшение боли, восстановление функции верхней конечности и помогает избежать повторного перелома.
Переломы проксимальных отделов плечевых костей могут потребовать выполнения замещающей артропластики. Показания к артропластике в данном случае отличаются от таковых при трансцервикальных переломах бедренной кости.
Замещение плечевых суставов показано только в том случае, если отломки кости нельзя стабилизировать с помощью остеосинтеза из-за локализации очага или распространенности процесса, в то время как замещение тазобедренных суставов необходимо выполнять всегда, т.к. патологические переломы шейки бедра не срастаются вне зависимости от метода лечения.
Большинство патологических переломов плечевых, лучевых и локтевых костей можно лечить с помощью интрамедуллярного остеосинтеза. Переломы в области метафизов могут потребовать фиксации с помощью экстрамедуллярных пластинок. Там, где это необходимо, имплантат может быть дополнительно фиксирован метилметакрилом.
Основная неудача при ортопедических операциях по поводу патологических переломов связана с нестабильностью металлических конструкций. В работе Wedin et al. (1999) говорится о том, что из 162 операций по поводу патологических переломов неудовлетворительный результат зарегистрирован у 14% больных после остеосинтеза и только у 2% — после артропластики.
Махсон А.Н. и соавт. (2000) доложили о результатах хирургического лечения костных метастазов у 43 больных раком молочной железы. Чаще всего проводили резекцию суставного конца кости с эндопротезированием (19 наблюдений), реже выполняли металлосинтез.
Показания к хирургическому лечению
Показаниями к хирургическому лечению метастаза в длинные трубчатые кости являлись: солитарный метастаз и множественные метастазы при наличии патологического перелома или угрозе его возникновения. У 22 (51,2%) больных удалось провести повторные курсы лекарственного и гормонального лечения.
При солитарных метастазах в скелет три года прожили 90,9% больных, при множественных — 39,9% пациенток (р
В ряде случаев для лечения патологических переломов длинных трубчатых костей может применяться метод чрескостного остеосинтеза. Группа отечественных авторов, возглавляемых В.В. Тепляковым (2000), доложила о результатах использования данного метода в лечении патологических переломов у 22 онкологических больных, восемь из которых составили пациентки, страдающие раком молочной железы.
Для чрескостного остеосинтеза использовались аппарат Илизарова, модифицированный стержневой аппарат на базе аппарата Илизарова и стержневой аппарат Вагнера. Специальное лечение (лучевая терапия, химиотерапия) начинали на 3-10 сутки после операции.
Вследствие примененной методики у 14 (64%) больных наступила полная консолидация перелома в среднем через 171 день (123-372 дня). Сроки наблюдения за больными после снятия аппарата составили в среднем 20,6 месяца (3-62 месяцев). Хорошие функциональные результаты получены у 14 (64%), удовлетворительные — у 3 (14%) больных.
Оперативное лечение применяется и при лечении компрессии спинного мозга, хотя приоритеты в данной клинической ситуации отдаются лучевой терапии, о чем говорилось в соответствующем разделе. По мнению Dominkus et al. (1998), к хирургическому лечению сдавления спинного мозга необходимо прибегать в случае сильной боли, не поддающейся консервативным мероприятиям, а также при компрессионном переломе позвонка с сегментарной неустойчивостью и пара- или тетрапарезом.
Как считают Алиев М.Д. и соавт. (2000), хирургическое лечение метастатических опухолей позвоночника до настоящего времени является актуальной и нерешенной проблемой, вызывающей много споров. Причиной тому служит, по сути, паллиативный характер известных операций, т.к. радикально удалить метастатическую опухоль тела позвонка «en block» практически не возможно.
Хирургическая декомпрессия выполняется в экстренном порядке — не позже 24-30 часов после развития клиники сдавления спинного мозга. В случае промедления, может восстановиться только чувствительность и гораздо чаще остаются функциональные расстройства тазовых органов и двигательные расстройства.
Дорсальная декомпрессия (ламинэктомия) является паллиативной операцией, при которой удаляются дужки позвонков для вскрытия позвоночного канала и тем самым ослабления сдавления спинного мозга.
Ламинэктомия (Black, 1979) приводит к клиническому улучшению у 30% больных при достаточно высокой частоте послеоперационных осложнений (30%) и послеоперационной летальности (3-15%). Поэтому в последние годы рекомендуют прибегать к дорсальной декомпрессии только при заднем и заднелатеральном сдавлении спинного мозга (Cooper et al., 1993; Dominkus et al., 1998).
При наиболее частых переднем и переднелатеральном поражениях позвонков, в случае хорошего прогноза и солитарного очага поражения, может быть выполнено удаление тела пораженного позвонка. Для стабилизации позвоночника выполняется составной остеосинтез стержневыми конструкциями.
Таким образом, проблема улучшения качества жизни больных раком молочной железы с метастатическим поражением костей скелета многопланова, несомненно сложна и актуальна. Диапазон вопросов, решаемых в рамках этой проблемы очень и очень широк: от паллиативного ухода и борьбы с болевым синдромом до попытки активного влияния на метастатическую опухоль с целью ее регрессии.
Арсенал средств, имеющихся в распоряжении у клинициста-онколога, достаточно широк и продолжает активно пополняться. В настоящее время мы имеем возможность использовать, как методы локо-регионального воздействия на метастатическую опухоль (лучевого, хирургического), так и методы системной терапии. Последние включают в себя лекарственное и лучевое лечение.
Клинический опыт, имеющийся в нашем распоряжении, показывает, что наиболее продуктивным является комбинированный и комплексный подходы к борьбе с костным метастатическим синдромом у больных раком молочной железы.
Необходимо отметить, что наиболее эффективными в лечении костных метастазов рака молочной железы оказались сочетания локо-региональной и системной лучевой терапии в сочетании с химио-гормонотерпией.
Сказанное выше позволяет нам прийти к заключению, что в основе идеологии борьбы с костным метастатическим синдромом при раке молочной железы лежит комбинация локо-регионального и системного воздействия на опухолевый очаг.
Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Опубликовал Константин Моканов
Источник