Переломы мезоннева
Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена)
Механизм. Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6 — 7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис. 62).
Иногда при этом же механизме травмы происходит перелом малоберцовой кости в средней трети (перелом Мезоннева) (рис.63).
Нередко вместе с переломом внутренней лодыжки и малоберцовой кости наступает перелом наружного края эпиметафиза большеберцовой кости. При этом отломок часто имеет треугольную форму (перелом Фолькмана) (рис.64).
Клиника, и симптоматология. При осмотре определяется характерное смещение стопы кнаружи с нарушением соотношения оси голени и стопы. Между ними образуется угол, открытый кнаружи. Область сустава деформирована, отечна. Нередко при значительном смещении стопы в области внутренней поверхности голеностопного сустава, под кожей выступает край большеберцовой кости. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области голеностопного сустава. Функция стопы резко нарушена.
При сравнительном измерении ширины дистального конца голени отмечаеется увеличение его размеров на стороне повреждения вследствие расхождения вилки сустава. Наряду со смещением стопы последняя также повернута кнаружи (эверсия) и находится в вальгусном положении.
Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема).
Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема).
Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема).
Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели со смещением ее в полость сустава и поворотом кнаружи. Перелом малоберцовой кости определяется обычно на 6—7 см выше линии сустава. Межберцовая щель расшире-. на,, и типичная тень треугольника, образующаяся в результате наложения берцовых костей, отсутствует. Таранная кость повернута вокруг своей оси и занимает вальгусное положение.
На боковой рентгенограмме часто не видно существенного смещения отломков берцовых: костей и таранной кости. Однако линия перелома внутренней лодыжки и малоберцовой кости достаточно четко-определяется (рис.65).
Лечение. Вправление этого перелома может быть произведено одно-моментньш ручным способом, при помощи специального аппарата или оперативныйм путем.
Рис. 65. Перелом Дюпюитрена. Рентгенограмма, боковая проекция.
Рис. 66. Одномоментное ручное вправление перелома Дюпюитрена. Второй момент: сдавление вилки голеностопного сустава.
Рис. 67. Сдавление вилки голеностопного сустава до полного затвердения гипсовой повязки.-
Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней большеберцовой мышцы по /
способу Гурьева. ‘ /
Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера.
После скрепления костей следует проверить подвижность в голено-топном суставе. Рану зашивают наглухо. Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Стопу фиксируют под углом 90°.
При низких переломах наружной лодыжки, на уровне синдесмоза или верхней границы его болт, проведенный близко к линии перелома, не будет надежно фиксировать берцовые кости. Для этой цели в Центральном институте травматологии и ортопедии предложена металлическая пластинка с прорезью и шипами на концах, которую укладывают по наружной поверхности лодыжки под шляпку болта.
Разорванную дельтовидную связку восстанавливают из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева). Рассекают продольно сухожилие, одну полосу отсекают от дистального конца ее и образуют новую связку, которую проводят в канале таранной и большеберцовой костей в виде восьмерки (рис. 80).
Способ Остера. Делают разрез кожи в области наружной лодыжки длиной 4 — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см выше линии голеностопного сустава просверливают канал в косом направлении снизу вверх и кнутри и продолжают его через метафиз большеберцовой кости.
В канал вводят болт с шайбой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм. Длина нарезной части болта 90 мм. На введенный болт со стороны большеберцовой кости надевают шайбу, а на нарезную часть болта навинчивают гайку (рис. 81).
Для ликвидации межберцового диастаза автор предлагает специальный «упор», который насаживается на болт. Основание упора снабжено винтом, с помощью которого меняют угол между плоскостью основания и болтом, при этом угол должен быть прямым. На болт навинчивают барашек до соприкосновения его с плоскостью основания упора.
Вращая барашек и придерживая болт отверткой, введенной в прорезь его шляпки, сближают берцовые кости и этим самым ликвидируют подвывих таранной кости. После достаточного сближения большой и малой берцовых костей навинченную на болт гайку закручивают до упора о внутреннюю поверхность большеберцовой кости. Затем отвинчивают барашек, снимают основание упора и лишний конец болта скусывают над гайкой.
После операции скрепления берцовых костей, фиксации внутренней лодыжки и восстановления связок накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. После вправления переломо-вывиха в течение 5 — 8 дней больному рекомендуется постельный режим
ному рекомендуется постельный режим до спадения отека области сустава. Затем разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность. Если повязка стала очень свободной, особенно в области вилки сустава, ее через 2 недели следует сменить. Накладывают новую повязку, которую тщательно моделируют в области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия и сводов стопы. Производят контрольный рентгеновский снимок.
Через 18—21 день к повязке прикрепляют стремя и больному разрешают ходьбу с частичной нагрузкой на ногу. Полная нагрузка на ногу разрешается через 30—45 дней. Срок гипсовой иммобилизации 2’/2—3 месяца.
Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возникновения—элементы пронации и эверсии стопы;
передне-задняя проекция (схема).
Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возникновения (боковая проекция); элемент подошвенной флексии стопы (схема).
После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации перелома назначают больному теплые ванны, лечебную гимнастику, массаж области сустава и голени, ходьбу с тростью. В течение года больному рекомендуется пользоваться ортопедической обувью или стелькой (супинатор).
При наличии отека области сустава и голени рекомендуется бинтование конечности эластическим бинтом или ношение цинк-желатиновой повязки.
Восстановление трудоспособности при этих видах переломов у лиц нефизического труда наступает к 4—5-му месяцу после травмы, а у лиц физического
Тр труда — к 5 — 6-му месяцу.
Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы
Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
а) Показания для операции при переломе латеральной лодыжки:
— Абсолютные показания: любой перелом латеральной лодыжки со смещением.
— Противопоказания: тяжелое повреждение мягких тканей, выраженный остеопороз.
— Альтернативные мероприятия: консервативное лечение переломов без смещения (типы А и В по Веберу).
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: операция в первые 8 часов после повреждения или через 4 суток.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение поверхностного малоберцового нерва
— Инфекция
— Послеоперационное кровотечение
— Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине, нога ротирована внутрь, управляемый турникет. Передняя часть стопы в стерильной хирургической перчатке.
е) Доступ. Осевой разрез кожи над латеральной лодыжкой, передняя часть стопы в стерильной хирургической перчатке.
ж) Этапы операции:
— Классификация лодыжечных переломов по Веберу
— Разрез кожи и обнажение перелома
— Репозиция и удержание отломков протяжным винтом
— Наложение пластины
— Синдесмозный трансфиксационный винт
— Сшивание синдесмоза
— Проволочная стяжка
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Защитите поверхностный малоберцовый нерв.
— Существенным фактором является точное восстановление длины малоберцовой кости и предотвращение ротационной деформации.
— Предупреждение: перелом Мезоннева («высокий» Вебер типа С) трудно распознать. Всегда идентифицируйте синдесмоз и, в случае необходимости, восстанавливайте его.
— Избегайте ущемления ткани капсулы и связок.
— Предупреждение: избегайте введения винта в таранномалоберцовый сустав.
— Избегайте закрытия раны с натяжением.
и) Меры при специфических осложнениях. При наличии гематомы, ранней инфекции или отека с образованием пузыря, немедленно откройте рану.
к) Послеоперационный уход после операции на латеральной лодыжке:
— Медицинский уход: приподнятое положение, удаление активного дренажа на 2-й день. Дорсальная гипсовая лонгета до снятия швов. Шесть недель гипсовой иммобилизации после сшивания синдесмоза или медиальной связки. Удаление син-десмозного винта через 6 месяцев после операции. Удаление фиксаторов через 6 месяцев после операции.
— Активизация: сразу же. Частичный перенос веса тела (до 10 кг) после спадения отека. Полный перенос веса тела через 6-8 недель после операции.
— Физиотерапия: ранние упражнения после удаления активного дренажа (но не после сшивания синдесмоза или медиальной связки).
— Период нетрудоспособности: 7-10 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки:
1. Классификация лодыжечных переломов по Веберу
2. Разрез кожи и обнажение перелома
3. Репозиция и удержание отломков протяжным винтом
4. Наложение пластины
5. Синдесмозный трансфиксационный винт
6. Сшивание синдесмоза
7. Проволочная стяжка
1. Классификация лодыжечных переломов по Веберу. Перелом Вебера типа А является переломом малоберцовой кости на уровне сустава или дистальнее него. Это повреждение может сочетаться со сдвижным переломом медиальной лодыжки. Синдесмоз всегда интактен. При переломе Вебера типа В линия перелома проходит через латеральную лодыжку на уровне синдесмоза. Дополнительно может определяться отрывной перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки. В 50% случаев возникает разрыв переднего синдесмоза.
При переломе Вебера типа С линия перелома простирается выше синдесмоза. Синдесмоз разрывается во всех случаях. Межкостная мембрана надрывается до уровня малоберцового перелома, также всегда возникает отрывной перелом медиальной лодыжки или эквивалентный разрыв дельтовидной связки. Нередко отмечается тенденция к смещению. Особая форма перелома Вебера типа С — перелом Мезоннева с высоким, косым переломом малоберцовой кости и переломом медиальной лодыжки.
2. Разрез кожи и обнажение перелома. Прямой разрез углубляется через подкожные ткани и фасцию до кости (а). В глубине вокруг места перелома обнаруживается и удаляется гематома. Надкостница поднимается надкостничным элеватором, и место перелома освобождается от надкостницы с обеих сторон на расстоянии 2 мм (б). Завернутая надкостница, кровяные сгустки и свободные костные фрагменты удаляются. Место перелома орошается.
3. Репозиция и удержание отломков протяжным винтом. После полной очистки места перелома он вправляется анатомически, а отломки временно удерживаются репозиционными щипцами. При отсроченном лечении перелома необходимо добиться репозиции путем продолжительного вытяжения мягких тканей, которые часто сокращены. Репозиция фиксируется про тяжным винтом, пересекающим место перелома. С этой целью 3,5-мм сверлом просверливается отверстие для свободного проведения винта и 2,5-мм сверлом — отверстие под резьбу.
Вкручивается винт для небольших кортикальных фрагментов. Винт затягивается при тщательном контроле промежутка между отломками.
4. Наложение пластины. На этом этапе операции пластина с пятью-шестью отверстиями адаптируется соответственно поверхности кости. В каждый основной фрагмент вкручивается не менее трех винтов. При наличии тяжелого остеопороза предпочтение должно быть отдано винтам для губчатой кости.
5. Синдесмозный трансфиксационный винт. Если суставную поверхность лодыжки можно открыть путем латеральной тракции крючком, то для возвращения стабильности лодыжки необходим таранно-малоберцовый синдесмозный винт. Этот винт просверливается через пластину приблизительно на 1-2 см выше синдесмоза, под углом 30° кпереди. Винт соответствующей длины должен захватывать оба кортикальных слоя малоберцовой кости и латеральный кортикальный слой большеберцовой кости. Он должен быть удален через 6 недель.
6. Сшивание синдесмоза. Следующая стадия — сшивание синдесмоза нитями PGA 3-0. Отрыв кости требует восстановления синдесмоза синдесмозным винтом на стороне отрыва или чрескостными швами. Операцию завершает активный дренаж, подкожные и кожные швы, а также гипсовая повязка ниже колена.
7. Проволочная стяжка. Дистальные переломы латеральной лодыжки с небольшим дистальным фрагментом можно лечить проволочной стяжкой.
С этой целью вводятся две параллельные спицы Киршнера, захватывающие проксимальный медиальный кортикальный слой большеберцовой кости, и загибаемые на верхушке лодыжки. Сквозь чрескостное отверстие, просверленное на уровне синдесмоза, проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается вокруг спиц в форме восьмерки. Тугое скручивание концов проволоки сжимает фрагменты кости. Данная процедура должна применяться только при плотном кортикальном слое, в противном случае необходимая стабильность не гарантирована.
— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки»
Оглавление темы «Техника операций при травме»:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник
Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена)
Механизм. Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6 — 7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис. 62).
Иногда при этом же механизме травмы происходит перелом малоберцовой кости в средней трети (перелом Мезоннева) (рис.63).
Нередко вместе с переломом внутренней лодыжки и малоберцовой кости наступает перелом наружного края эпиметафиза большеберцовой кости. При этом отломок часто имеет треугольную форму (перелом Фолькмана) (рис.64).
Клиника, и симптоматология. При осмотре определяется характерное смещение стопы кнаружи с нарушением соотношения оси голени и стопы. Между ними образуется угол, открытый кнаружи. Область сустава деформирована, отечна. Нередко при значительном смещении стопы в области внутренней поверхности голеностопного сустава, под кожей выступает край большеберцовой кости. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области голеностопного сустава. Функция стопы резко нарушена.
При сравнительном измерении ширины дистального конца голени отмечаеется увеличение его размеров на стороне повреждения вследствие расхождения вилки сустава. Наряду со смещением стопы последняя также повернута кнаружи (эверсия) и находится в вальгусном положении.
Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема).
Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема).
Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема).
Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели со смещением ее в полость сустава и поворотом кнаружи. Перелом малоберцовой кости определяется обычно на 6—7 см выше линии сустава. Межберцовая щель расшире-. на,, и типичная тень треугольника, образующаяся в результате наложения берцовых костей, отсутствует. Таранная кость повернута вокруг своей оси и занимает вальгусное положение.
На боковой рентгенограмме часто не видно существенного смещения отломков берцовых: костей и таранной кости. Однако линия перелома внутренней лодыжки и малоберцовой кости достаточно четко-определяется (рис.65).
Лечение. Вправление этого перелома может быть произведено одно-моментньш ручным способом, при помощи специального аппарата или оперативныйм путем.
Рис. 65. Перелом Дюпюитрена. Рентгенограмма, боковая проекция.
Рис. 66. Одномоментное ручное вправление перелома Дюпюитрена. Второй момент: сдавление вилки голеностопного сустава.
Рис. 67. Сдавление вилки голеностопного сустава до полного затвердения гипсовой повязки.-
Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней большеберцовой мышцы по /
способу Гурьева. ‘ /
Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера.
После скрепления костей следует проверить подвижность в голено-топном суставе. Рану зашивают наглухо. Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Стопу фиксируют под углом 90°.
При низких переломах наружной лодыжки, на уровне синдесмоза или верхней границы его болт, проведенный близко к линии перелома, не будет надежно фиксировать берцовые кости. Для этой цели в Центральном институте травматологии и ортопедии предложена металлическая пластинка с прорезью и шипами на концах, которую укладывают по наружной поверхности лодыжки под шляпку болта.
Разорванную дельтовидную связку восстанавливают из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева). Рассекают продольно сухожилие, одну полосу отсекают от дистального конца ее и образуют новую связку, которую проводят в канале таранной и большеберцовой костей в виде восьмерки (рис. 80).
Способ Остера. Делают разрез кожи в области наружной лодыжки длиной 4 — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см выше линии голеностопного сустава просверливают канал в косом направлении снизу вверх и кнутри и продолжают его через метафиз большеберцовой кости.
В канал вводят болт с шайбой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм. Длина нарезной части болта 90 мм. На введенный болт со стороны большеберцовой кости надевают шайбу, а на нарезную часть болта навинчивают гайку (рис. 81).
Для ликвидации межберцового диастаза автор предлагает специальный «упор», который насаживается на болт. Основание упора снабжено винтом, с помощью которого меняют угол между плоскостью основания и болтом, при этом угол должен быть прямым. На болт навинчивают барашек до соприкосновения его с плоскостью основания упора.
Вращая барашек и придерживая болт отверткой, введенной в прорезь его шляпки, сближают берцовые кости и этим самым ликвидируют подвывих таранной кости. После достаточного сближения большой и малой берцовых костей навинченную на болт гайку закручивают до упора о внутреннюю поверхность большеберцовой кости. Затем отвинчивают барашек, снимают основание упора и лишний конец болта скусывают над гайкой.
После операции скрепления берцовых костей, фиксации внутренней лодыжки и восстановления связок накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. После вправления переломо-вывиха в течение 5 — 8 дней больному рекомендуется постельный режим
ному рекомендуется постельный режим до спадения отека области сустава. Затем разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность. Если повязка стала очень свободной, особенно в области вилки сустава, ее через 2 недели следует сменить. Накладывают новую повязку, которую тщательно моделируют в области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия и сводов стопы. Производят контрольный рентгеновский снимок.
Через 18—21 день к повязке прикрепляют стремя и больному разрешают ходьбу с частичной нагрузкой на ногу. Полная нагрузка на ногу разрешается через 30—45 дней. Срок гипсовой иммобилизации 2’/2—3 месяца.
Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возникновения—элементы пронации и эверсии стопы;
передне-задняя проекция (схема).
Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возникновения (боковая проекция); элемент подошвенной флексии стопы (схема).
После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации перелома назначают больному теплые ванны, лечебную гимнастику, массаж области сустава и голени, ходьбу с тростью. В течение года больному рекомендуется пользоваться ортопедической обувью или стелькой (супинатор).
При наличии отека области сустава и голени рекомендуется бинтование конечности эластическим бинтом или ношение цинк-желатиновой повязки.
Восстановление трудоспособности при этих видах переломов у лиц нефизического труда наступает к 4—5-му месяцу после травмы, а у лиц физического
Тр труда — к 5 — 6-му месяцу.
Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы
Источник