Переломы лодыжек и малоберцовой кости

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение, поэтому помимо помощи травматолога, при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом.

Чтобы получить перелом
лодыжек, надо подвернуть стопу

Зимой это происходит много чаще. Поэтому
переломы лодыжек – самая частая травма зимнего времени. Стопу можно подвернуть
кнаружи и кнутри. Как правило, перелом лодыжек – это комбинация повреждений
связок и костей, где повреждения связок играют не меньшую роль, чем повреждения
и переломы костей. Возможность консервативного или хирургического лечения
зависит от этой комбинации повреждения мягких тканей и переломов костей.

При переломе лодыжки следует как можно скорее обратиться к
врачу. Здесь важна верная диагностика, поскольку переломы лодыжек бывают очень
и очень разнообразными. Необходимо получить экспертное мнение — нужно ли
оперировать, и если оперировать – то что и как именно.

Механизм перелома
лодыжки

Если говорить об анатомии голеностопного сустава, то
выделяют наружную лодыжку, являющуюся естественным продолжением малоберцовой кости,
и внутреннюю лодыжку, которой заканчивается большеберцовая кость. И по сути
дела наружная лодыжка и внутренняя лодыжка с большеберцовой костью образуют то,
что называется вилкой голеностопного сустава. В этой вилке находится таранная
кость, основные движения которой – сгибание-разгибание. Стопа человека может
ротироваться наружу-внутрь, может супинироваться или пронироваться, т.е.
загибаться внутрь или кнаружи, но в определённых пределах. Когда эти пределы резко
и непреднамеренно нарушаются – происходит перелом. Например, человек поскользнулся,
вся нагрузка пошла на одну стопу – кость не выдержала нагрузки. Иногда говорят
о трёхлодыжечном переломе и «задней лодыжке». На самом деле, задней лодыжки не
существует. Но такой термин есть, потому что есть мощные задние связки
межберцового синдесмоза, и они фиксируются к задним отделам большеберцовой
кости. Иногда это называют треугольником Фолькмана. И вот при ряде повреждений связки
оказываются сильнее кости, и треугольник Фолькмана отрывается. В этом случае и
говорят о трёхлодыжечном переломе.

Сложности диагностики

Как правило, для диагностики перелома лодыжки КТ или МРТ
делать не нужно, в 90% случаев достаточно обычной рентгенограммы в двух или в
трёх проекциях. МРТ при переломах лодыжек не несёт никакой дополнительной
информации, кроме той, которую врач определяет по механизму повреждения. Однако
бывают ситуации, когда оказывается необходимой КТ.

Есть мнение, что рентгенограмму пациент может сделать в
какой угодно клинике и принести результат лечащему врачу. Нет, это ошибочно. Для
того, чтобы врач смог рассмотреть мелкие детали и принять верное решение, рентгенограмма
должна быть очень хорошего качества. На рентгенограмме плохого качества некоторые
детали будут просто не видны. А от мелких деталей как раз и зависит выбор
методики и результат лечения. Для диагностики перелома лодыжки выполняют передне-заднюю
рентгенограмму. Эта проекция позволяет врачу оценить положение костей и
целостность межберцового синдесмоза. Дело в том, что большеберцовая и
малоберцовая кости образуют вместе вилку голеностопного сустава. Эта вилка имеет
некоторую подвижность, это не жесткое сращение между двумя костями. Большеберцовая
и малоберцовая кости остаются раздельными, но они объединены плотным
соединительнотканным соединением. И вот это соединение – так называемый
межберцовый синдесмоз – может быть подвержено разрывам. Лучевые диагносты
Ильинской больницы имеют обширный опыт проведения рентгенологических исследований
при травмах лодыжек. Они в совершенстве владеют специальными укладками и
предоставляют травматологам-ортопедам высококачественные диагностические изображения
и их интерпретацию. Подробней об отделении лучевой диагностики Ильинской
больницы можно узнать здесь.

На рентгенограмме есть множество деталей, на которые травматолог
обращает внимание. Иногда требуется сделать рентгенограмму всей голени. Дело в
том, что наружная лодыжка – это часть малоберцовой кости. И при переломе
лодыжек перелом малоберцовой кости может быть очень далеко от зоны
голеностопного сустава, под коленным суставом, например. Положим, стопа была
вывихнута кнаружи, и в момент вывиха малоберцовая кость ушла далеко вверх и не
сломалась, оказавшись прочной. А синдесмоз порвался по всей длине. При этом
малоберцовая кость так далеко отклонилась, что произошел перелом в ее верхней
части. И если рассматривать только рентгенограмму голеностопного сустава, может
показаться, что это небольшой объем повреждения. А на самом деле это тяжелейшее
повреждение, поскольку межкостная мембрана разорвана на всём протяжении.

КТ выполняется при переломах внутренней лодыжки, когда стопу
подвернули не кнаружи, а кнутри. Дело в том, что таранная кость, которая
находится в вилке голеностопного сустава, может придавить внутреннюю лодыжку.
Тогда получится не только перелом, но и вдавление, импрессия фрагмента. И на обычной рентгенограмме этого
практически не видно, а на КТ видно, что есть целый фрагмент, который
необходимо установить на место. Также КТ показана при переломах заднего края
большеберцовой кости. Есть и ещё один момент: у большеберцовой и малоберцовой
кости достаточно «близкие отношения», т.е. малоберцовая кость должна лежать
точно в вырезке, которую природа создала на большеберцовой кости. Иногда по
обычным рентгенограммам невозможно понять, лежит ли она в этой вырезке или нет,
и в этом случае помогает КТ.

Показания к
хирургическому лечению

Вопрос, который более всего волнует пациентов – можно ли
перелом лодыжки лечить без операции, консервативно? Да. Можно в том случае,
если перелом лодыжки является стабильным. Исследования этого вопроса были
проведены еще в 60-70х годах, с тех пор существует консенсус, что называть
стабильным переломом голеностопного сустава. Стабильным является перелом, когда
повреждена одна структура: или одна кость, или одна связка. К примеру, перелом
наружной лодыжки без разрыва внутренних связок можно лечить консервативно. А
перелом наружной лодыжки с разрывом внутренней дельтовидной связки – нельзя,
потому что это уже повреждение двух структур, нестабильный перелом. В этой
ситуации консервативное лечение может привести к неблагоприятным последствиям,
требуется хирургическое лечение. И когда говорят про двухлодыжечный перелом, то
вне зависимости от стояния отломков, практически всегда необходимо
хирургическое лечение. На рентгенограмме стояние отломков одно. Но неизвестно,
что будет с отломками через несколько секунд. Даже при изменении положения
пальцев – не говоря уже об изменении положения в голеностопном суставе – могут
произойти сдвиги. Двухлодыжечный и трёхлодыжечный переломы – это практически всегда
показания для хирургического лечения.

Хирургическая
операция

При относительно лёгком повреждении мягких тканей операция
может быть выполнена в течение первых суток: от 6 до 10 часов с момента травмы.
При тяжёлых повреждениях врачи иногда вынуждены ждать, пока спадет отек — до 10
суток. Появление морщин на коже означает, что отёк ушёл. Что касается фиксации,
то в случае перелома лодыжки необходимости в новейших металлических
конструкциях нет. Нужна просто надёжная пластина, которая позволяет фиксировать
малоберцовую кость. Для внутренней лодыжки, как правило, достаточно винтов. Иногда
ортопеды используют винты в сочетании с некоторыми типами пластин и даже
проволокой. Для заднего края большеберцовой кости, если он оторван, тоже используются
винты, редко – пластины. Состояние мягких тканей определяет, нужна ли внешняя
фиксация после операции (иммобилизация). Может быть небольшой перелом наружной
лодыжки, но тяжелейшее повреждение мягких тканей. В этом случае необходимо наложить
современную фиксирующую повязку на 7 — 10 дней, в тяжёлых случаях – на 2 недели.

Послеоперационный
период

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение. А при
внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. Пациент
должен четко выполнять рекомендации реабилитолога — над восстановлением подвижности
в суставе и над восстановлением нагрузки придётся серьёзно поработать. При
внутрисуставном переломе пациентам приходится пользоваться костылями. Очень
редко бывают повреждения, когда врач может рекомендовать не ограничивать
нагрузку. Как правило, она ограничивается на период от 6 недель до 2,5 месяцев
в зависимости от характера и локализации переломов. Но ситуаций, когда больной после
операции должен «носить» ногу не существует, на ногу всегда надо «приступать»,
иначе разовьётся местный остеопороз.

Источник

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая

однолодыжечные
двухлодыжечные
трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

супинационные
пронационные
ротационные
сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

Тип А
- малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата
- медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
- задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом
- межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.
Тип В
- малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
- медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.
- задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
- межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
- передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С
- малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости
- медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum
- задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза
- межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости
- синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

тип А — перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
- A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- А2 – перелом медиальной лодыжки
- А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
Тип В — перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
- В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
- В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
Тип С — перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
- С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
- С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
- С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

Супинация – аддукция (SA)
1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
Пронация – абдукция (PA)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
Пронация – дорсифлексия (PD)
1. Перелом медиальной лодыжки.
2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Специфические непрямые повреждений данной локализации

Перелом Maisonneuve (Мезониева)

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

Перелом Bosworth (Босворта)

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

Перелом Curbstone (Кебстауна)

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

Перелом Десто

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Диагностика

Рентгенологическое обследование

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,

Признаки повреждения межберцового синдесмоза:

тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.

Рентгенологическое обследование в боковой проекции

купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).

Трехчетвертная проекция

Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:

внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
смещение таранной кости не больше 1 мм.
«Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).

Источник