Переломы костей носа классификация
Переломы костей носа, клиника, лечение
Переломы костей носа обусловлены выступающим положением носа и хрупкостью его скелета, что несомненно являются предпосылками для его повреждения.
Анатомическое строение носа
Наружный нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с другом по средней линии и образуют спинку носа. Вверху носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами. Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решётчатой кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также четырехугольным хрящом и дубликатурой кожи (подвижная часть перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована тонкой решётчатой пластинкой решётчатой кости, которая при переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью развития ликвореи и вовлечением в воспалительный процесс оболочек мозга, профузным носовым кровотечением из решётчатой артерии.
Клиническая картина переломов костей носа
Переломы костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетающиеся с переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. Они могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм.
Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков):
— переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
— переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
— повреждения носовой перегородки.
Чаще повреждаются носовые кости, реже — лобные отростки верхней челюсти. Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания черепа в передней черепной ямке.
При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом её с образованием гематомы.
При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.
Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение.
Схема вариантов перелома костей носа: 1 — норма; 2 — односторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3 — двусторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4 — множественный перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5 — искривление перегородки носа; 6 — перелом перегородки носа
При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию.
При разрыве слизистой оболочки носа иногда пальпаторно определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отёк мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Необходимо провести пальпацию передней стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.
При передней риноскопии возможно определить место кровотечения, повреждение раковин носа, возможную причину затруднённого носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа и деформацию перегородки.
Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой.
Лечение больных с переломом костей носа
Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё — когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.
При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.
Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.
По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.
Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.
Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна — с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.
Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник
Перелом костей носа – нарушение целостности костно-хрящевой структуры носа в результате механической травмы. Проявляется интенсивной болью, нарушением формы носа, кровотечением и слизистыми выделениями из носовых ходов, затруднением носового дыхания, отечностью и синюшностью близлежащих мягких тканей. Диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и пальпации, передней риноскопии, рентгенографии костей носа в прямой и боковой проекции. Лечение – репозиция, тампонада, антибиотики, сосудосуживающие средства, физиотерапия. При тяжелых переломах показана ринопластика.
Общие сведения
Перелом костей носа – часто встречающееся повреждение в оториноларингологии, что обусловлено выстоянием органа и хрупкостью его костно-хрящевой основы. Занимает первое место по распространенности среди травм лицевого отдела черепа. Чаще диагностируется у мальчиков и мужчин молодого возраста. Соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 3:1. У детей пик травматизма приходится на возраст 7-12 лет. В 20% случаев перелом сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Существенных сезонных колебаний не выявлено, количество бытовых повреждений у детей и криминальных травм у взрослых несколько увеличивается в летний период.
Перелом костей носа
Причины
Перелом костей носа возникает вследствие прямого, реже бокового удара. Возможно повреждение при падении лицом на твердую поверхность. Самыми распространенными причинами являются:
- Спортивная травма. Обычно переломы диагностируются у боксеров, спортсменов, занимающихся иными единоборствами и подвижными травмоопасными видами спорта с высокой вероятностью падений.
- Бытовая травма. К данной группе относятся криминальные переломы (полученные в драке), повреждения при падении в результате потери сознания, эпилептического припадка или выраженного алкогольного опьянения. У детей причиной травматизма нередко становится падение во время активных игр, особенно на площадках с твердым покрытием (асфальт и пр.).
- ДТП. Переломы костей носа развиваются при ударе о стекло или переднюю панель вследствие столкновения с препятствием либо другим транспортным средством, часто сочетаются с ЧМТ и переломами иных костей лицевого черепа, выявляются в составе сочетанной и комбинированной травмы.
- Повреждения на производстве. Обычно являются следствием нарушений правил техники безопасности. Чаще выявляются у строителей, работников сельского хозяйства (например, в результате удара копытом животного). Могут возникать при ударе отлетевшей деталью во время работы на станке.
- Военные травмы. Диагностируются у военных, принимающих участие в учениях или боевых действиях.
Патогенез
При ударе возможен перелом носовых костей и/или перегородки. Травматическое воздействие высокой интенсивности может сопровождаться нарушением целостности стенок пазух и лобных отростков верхнечелюстных костей, реже – сошника, носовых раковин, стенок орбиты, решетчатой кости. В последнем случае существует риск обильного кровотечения, обусловленного повреждением решетчатой артерии. Характерной особенностью переломов костей носа является формирование большого количества отломков. Типичное направление смещения фрагментов – кзади, кнаружи и кнутри. При прямом ударе в нижнюю часть органа иногда определяется изолированное повреждение хряща перегородки. В первые годы жизни переломы костей носа встречаются редко, что обусловлено эластичностью твердой основы данной области. У детей старшей возрастной группы может наблюдаться расхождение швов между костями.
Классификация
С учетом наличия либо отсутствия повреждения кожи различают открытые и закрытые переломы. Для оценки характера травмы российские отоларингологи используют классификацию Волкова, согласно которой выделяют следующие типы переломов костей носа:
- Без смещения. Считаются самыми легкими переломами, не сопровождаются изменением формы носа в отдаленном периоде.
- Со смещением. Возникают при интенсивных травматических воздействиях. При отсутствии репозиции исходом перелома становится деформация носа различной степени выраженности.
- Повреждение носовой перегородки. Может быть изолированным либо сочетаться с переломом носовых костей и соседних структур.
Симптомы
В момент травмы появляется острая боль, некоторые больные слышат хруст. Отмечается кровотечение различной интенсивности. При смещении отломков форма носа нарушается. В последующем присоединяется быстро нарастающий отек в области носа и нижних век, позже в перечисленных зонах возникает синюшность. При разрыве слизистой носа может выявляться подкожная эмфизема. В последующем болевой синдром сохраняется, при прикосновении и попытке пальпации боль резко усиливается. Возможно продолжение кровотечения, появление слизистых выделений. При одновременном переломе костей основания черепа наблюдается ликворея. Перелом костей носа сопровождается нарастающими расстройствами носового дыхания вследствие отека и изменения соотношения структур носа. Некоторые пациенты жалуются на тошноту и головокружение, что должно стать поводом для исключения сотрясения головного мозга.
Осложнения
В первые часы после травмы возможно обильное кровотечение, особенно при тяжелых повреждениях с нарушением целостности решетчатой кости. К осложнениям раннего периода относятся гематомы, абсцессы, нагноение мягких тканей. При тяжелых открытых переломах существует опасность распространения гнойного процесса на кости, в том числе – формирующие переднюю черепную ямку. После сращения при отсутствии вправления может выявляться эстетический дефект. Часто наблюдается искривление носовой перегородки, сопровождающееся расстройством носового дыхания, при этом повышается вероятность развития синусита и ринита. Реже дыхание через нос полностью блокируется.
Диагностика
Для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики проводятся следующие диагностические мероприятия:
- Консультация отоларинголога. Включает выяснение жалоб, уточнение механизма и давности травмы, внешний осмотр и пальпацию. В ходе осмотра отмечается значительный отек области носа с распространением на нижние веки, могут выявляться кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, при открытых переломах видны повреждения кожи. При ощупывании может определяться боль, деформация, костный хруст, иногда пальпируются края отломков.
- Передняя риноскопия. Исследование позволяет уточнить локализацию источника кровотечения, выявить разрывы слизистой, нарушение формы носовой перегородки, повреждение раковин.
- Рентгенография костей носа. Производится в прямой и боковой проекциях. Назначается для подтверждения перелома, определения его вида и локализации, оценки направления и выраженности смещения фрагментов.
КТ головы. Перелом костей носа со смещением отломков влево
Лечение
При легких травмах лечение осуществляют амбулаторно, при тяжелых переломах больных госпитализируют в отоларингологическое отделение. Пациентам с переломами без смещения производят обработку ран, назначают антибиотики, выдают направление на физиолечение. При наличии смещения выполняют репозицию костей носа в день поступления. Больным с переломами основания черепа и ликвореей вправление проводят через 2-3 недели после травмы. Боковое смещение устраняют давлением пальца со стороны, противоположной искривлению. Коррекцию смещения отломков кзади производят с использованием узкого элеватора.
Для удержания фрагментов в правильном положении репозицию завершают тампонадой среднего и верхнего носовых ходов, в нижние ходы устанавливают резиновые трубки для дыхания. При необходимости применяют наружную фиксацию отломков валиками, прикрепленными с помощью лейкопластыря, или коллодиевой повязкой. Иногда фиксация не требуется. При тяжелых многооскольчатых переломах, невозможности консервативной репозиции и повторном смещении показана ринопластика, которая в случае повреждения перегородки сочетается с септопластикой. Для удержания костей в правильном положении накладывают повязку сроком на две недели.
Прогноз и профилактика
Прогноз при изолированных переломах в случае своевременного квалифицированного лечения обычно благоприятный. При неправильном сращении фрагментов возникает косметический дефект, отмечаются нарушения носового дыхания, что может потребовать проведения пластических хирургических вмешательств. У больных с разрывами и значительным отеком слизистой иногда образуются рубцы и синехии полости носа, которые становятся причиной нарушений обоняния и дыхания. При сочетанных повреждениях исход в значительной степени зависит от тяжести других травм (чаще черепно-мозговых).
Источник
16.5.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА
Наружный
нос—
выступающее в виде неправильной
трехсторонней пирамиды образование
лицевого черепа. Форма, длина спинки,
расположение корня, направление основания
носа имеют индивидуальные и возрастные
особенности. В области корня наружный
нос граничит со лбом; на линии, соединяющей
корень и кончик носа, расположена спинка
носа; в плоскости кончика носа, на
нижней границе носа с лицевым скелетом
находится основание носа.
Крылья
носа и нижняя часть перегородки подвижны.
Остов верхней части носа, образованный
частично лобной и носовыми костями,
латерально граничит с лобными отростками
верхней челюсти, а их нижний край образует
верхнюю границу грушевидного отверстия.
Костные образования наружного носа
продолжаются в хрящевой остов.
Схематическое изображение костно-хрящевого
отдела носа представлено на рис. 16.5.1.
Повреждение
костей носа чаще наблюдается у мужчин
и у детей. В большинстве случаев при
травмах повреждаются носовые кости и
перегородка носа. При сильных ударах
происходит перелом лобных отростков
верхнечелюстных костей и стенок
придаточных пазух носа. Кости носа
ломаются как при боковом ударе, так и
при нанесении травмы спереди назад в
область его основания. Кости носа плоские
и тонкие, поэтому их переломы чаще бывают
многооскольчатыми. Костные отломки
смещаются вовнутрь, кнаружи и кзади.
Особенностью
травм наружного носа у детей заключается
в том, что костные швы у них менее
резистентны, чем сами кости, поэтому
чаще разъединяются швы. По мере роста
ребенка происходит увеличение деформации.
При нанесении удара спереди в нижнюю
часть носа часто повреждается хрящ
носовой перегородки, а хрящевая часть
наружного носа может не деформироваться,
т.к. обладает большой эластичностью.
Схема
перелома костей носа представлена на
рис. 16.5.2.
Для
клинициста наиболее удобной является
классификация переломов костей носа
Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году.
Согласно
этой классификации все повреждения
костей носа делятся на три группы:
• 1.
Переломы костей носа без смещения
отломков и без деформации наружного
носа (открытые и закрытые);
• 2.
Переломы костей носа со смещением
отломков и деформацией наружного носа
(открытые и закрытые);
• 3.
Повреждения носовой перегородки.
Рис.
16.5.1.
Hoc:
а)
схематическое изображение костно-хрящевого
отдела наружного носа:
1-
носовая кость; 2- малые крыльные хрящи;
3- большой крыльный хрящ; 4-добавочный
носовой хрящ; 5- боковой (латеральный)
хрящ;
б)
схематическое изображение костной и
хрящевой перегородки носа:
1-лобная
пазуха; 2-клиновидная пазуха; 3-сошник;
4-носовой гребень; 5-твердое нёбо; 6-
резцовый канал; 7- ножка большого крыльного
хряща; 8- сошниково-носовой хрящ;
9-перпендикулярная пластинка решетчатой
кости; 10- носовая кость.
Рис.
16.5.2. Схема
перелома костей носа (фронтальный
разрез):
I
— 1- носовая перегородка; 2- носовые кости;
3-лобные кости;
II
— перелом в виде уплощения носового
свода вследствие разъединения швов
между носовыми
костями,
между лобными отростками и носовыми
костями.
III
— перелом носа с разъединением шва между
носовой костью и лобным отростком на
стороне удара и перелом лобного отростка
на противоположной стороне;
IV
— перелом с боковым смещением спинки
носа и западением отломков носового
ската внутрь.
а)
б)
Рис.
16.5.3.
Боковые рентгенограммы (а, б) костей
носа при их переломе.
Рис.
16.5.4.
Вправление
костей носа:
а)
инструментальная
репозиция;
б)
пальцевая
репозиция.
Клиника.
Жалобы
больных сводятся к деформации спинки
носа, носовое кровотечение, отек мягких
тканей, кровоизлияние в кожу носа и век,
боль, нарушение носового дыхания и
обоняния. Переломы костей носа могут
сопровождаться сотрясением головного
мозга (тошнота, головокружение и др.
симптомы).
При
осмотре и пальпации определяется резко
болезненный отек мягких тканей в области
носа, распространяющийся на нижние
веки. Припухлость сохраняется в течение
нескольких дней. Могут наблюдаться
кровоизлияния не только в подкожную
клетчатку, но и в область конъюнктивы
век. Деформация спинки носа указывает
на перелом костей носа. При пальпации
определяются костные выступы
(неровности) на спинке и скатах носа.
Имеется подвижность (в зависимости
от сроков травмы) костных фрагментов.
Значительная травма может вызвать
раздробление костей носа. Смещение
носа у основания указывает на перелом
лобных отростков верхнечелюстных и
носовых костей. Подкожная крепитация
свидетельствует о переломе решетчатой
кости с разрывом слизистой оболочки и
возникновением эмфиземы, т.к. воздух
при сморкании проникает из носа через
поврежденную ткань под кожу лица.
Одним
из тяжелых осложнений является носовая
ликворея, что указывает на перелом
ситовидной пластинки решетчатой
кости или клиновидной кости. Хрящевая
часть носовой перегородки из-за своей
эластичности остается целой, а костная
часть — повреждается.
Рентгенограмма
костей носа, сделанная в двух проекциях
(прямой и боковой) дает сведения о
локализации и характере перелома. Однако
отсутствие рентгенологических изменений
не позволяет исключить перелом носовых
костей (рис. 16.5.3).
Лечение.При
оказании специализированной помощи
нужно стремиться к полному восстановлению
формы наружного носа и его физиологических
функций. Вправление костных отломков
носа осуществляется под местным или
общим обезболиванием.
Вправление
отломков костей носа при боковом смещении
спинки носа проводят большим пальцем
правой руки при искривлении влево и
соответственно левой руки — при искривлении
вправо. В момент смещения отломков в
нормальное положение слышен характерный
хруст (рис. 16.5.4). Смещенные кзади отломки
(в сторону полости носа) вправляются с
помощью носового узкого элеватора,
на который предварительно надевают
стерильную резиновую трубку, обеспечивающую
атравматичность. При отсутствии элеватора
вправление костей носа проводят прямым
пинцетом, концы которого обернуты
марлёй. Для предупреждения повторного
смещения и удержании их в правильном
положении, тампонируют верхний и средний
носовые ходы йодоформной турундой,
смоченной в вазелиновом масле. В нижний
носовой ход вводят резиновые, обернутые
йодоформной турундой, трубки для
обеспечения дыхания. Эндоназальная
фиксация удерживается в течение
шести — семи дней. Через 3 дня мы не меняем
тампоны, как рекомендуют некоторые
авторы (Р.Ф. Низова, 1986).
Рис.
16.5.5. Схематическое
изображение передней тампонады носовой
полости.
Д
ля
удержания отломков в правильном
анатомическом положении снаружи, в
области скатов носа, укладывают тугие
марлевые валики и фиксируют их
лейкопластырем. При многооскольчатом
переломе спинки носа желательно наложить
коллодийную повязку. В некоторых случаях
после вправления костей носа не требуется
никакой внешней фиксации. При носовых
кровотечениях применяется передняя
или задняя тампонада носовой полости
(рис. 16.5.5 и 16.5.6).
В
тех случаях, когда переломы костей носа
сочетаются с сотрясением головного
мозга, необходима консультация
невропатолога, полный покой и строгий
постельный режим.
При
сочетании переломов носовых костей
с переломами основания черепа или
носовой ликвореей, репозиция костей
носа временно (на 2-3 недели)
противопоказана, т.к. существует
реальная угроза развития менингита в
ближайшие дни после травмы. Предельный
срок для репозиции отломков вариабелен
и зависит от ряда условий: характера
перелома и осложнений, возраста
пострадавшего (ребенок или взрослый),
времени выздоровления после перелома
основания черепа. При повреждении
носовых костей, сочетающихся с переломами
верхней челюсти (Лефор 2 или 3), репозицию
костей носа нужно проводить после
вытяжения и фиксации верхнечелюстных
костей.
Рис.
16.5.6.
Проведение задней тампонады носовой
полости:
а)
введение катетера;
б)проведение
тампона;
в)
фиксация тампона.
Повреждения
в полости носа могут привести к
последующему образованию Рубцовых
сращений между отдельными его частями
или к замене тканей (слизистая оболочка,
раковина, перегородка) массивными
рубцами (спайками) — синехиями,
которые
нарушают дыхательную и обонятельную
функции носа.
При
неправильно сросшихся переломах
костей носа развивается выраженная
деформация его в костном или костно-хрящевом
отделах и сопровождается нарушением
носового дыхания. Это является показанием
для проведения пластических операций
по поводу устранения данных деформаций.
Своевременное
и правильно проведенное лечение дает
хороший функциональный и косметический
результат.
Источник