Переломы ключицы травматология

Причины: прямой удар в область ключицы, иногда — падение на вытянутую руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.

Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы, а периферического — кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 1). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков.

Рис. 1. Перелом ключицы: а — типичные смещения отломков; б—д — варианты транспортной иммобилизации

Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 % и более.

После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.

После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать.

Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 2).

Рис. 2. Гипсовые повязки при переломах ключицы: а — Вайнштейна; б — Каплана

Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4—6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.

Оперативное лечение показано только в следующих случаях:

1) открытые переломы;

2) угроза перфорации кожи;

3) повреждение сосудисто-нервного пучка;

4) сопутствующий перелом шейки лопатки;

5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.

Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности.

При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динамическую компрессирующую пластину (рис. 3, б) или реконструктивную пластину с 6—8 отверстиями (рис. 3, а), а также остеосинтез стержнем по Кюнчеру. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, 1/3 трубчатой пластины или малой Т-образной пластины (рис. 3, в). Сопутствующее повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при невозможности выполнения накостного остеосинтеза.

Рис. 3. Накостный остеосинтез перелома ключицы: а — реконструктивной пластиной; б — динамической компрессирующей пластиной; в — малой Т-образной пластиной

После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 2—3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза целесообразно использование гипсовой повязки Смирнова—Вайнштейна (см. рис. 2, а).

Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома— через 1 год, интрамедуллярные — через 6 мес.

Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья, физиотерапевтическое лечение.

Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес.

Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, параличи мышц конечности).

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

• #
• #
• #
• #
• #

Классификация переломов акромиального конца ключицы

Подавляющее большинство переломов ключицы возникает в ее среднем отделе. Примерно 25 % переломов ключицы локализуются в ее латеральной трети и относятся к переломам акромиального конца. При таких переломах достаточно часто жалобы сохраняются в течение длительного времени, при этом существует значительный риск формирования ложного сустава или консолидации в патологическом положении.

Эти последствия обусловлены множеством деформирующих усилий и сопротивлением связок в области дистального конца ключицы. Ключицу можно рассматривать как балку, соединяющую верхнюю конечность с осевым скелетом, учитывая ее взаимоотношения с лопаткой. Клювовидно-ключичные (КК) связки, обеспечивающие фиксацию ключицы к клювовидному отростку лопатки, противодействуют проксимальному смещению ключицы. Акромиально-ключичные связки (АК) связывают акромион и ключицу в области акромиально-ключичного сустава и являются первичными стабилизаторами смещения кпереди и кзади.

К деформирующим силам, передающимся на дистальный сегмент ключицы, относятся вес верхней конечности (вектор силы направлен книзу), трапециевидная мышца (векторы силы направлены кверху, медиально и кзади) и грудино-ключично-сосцевидная мышца, прикрепляющаяся к проксимальному отделу ключицы и развивающая силу, направленную кверху.

Переломы акромиального конца ключицы делятся на три типа. В зависимости от локализации перелома частота значительного смещения отломков может достигать 35 %. На положение проксимального отдела ключицы в основном влияет локализация перелома акромиального конца, определяющая, таким образом, последствия травмы.

Самыми частыми переломами акромиального конца ключицы со смещением отломков являются переломы II типа. При этом линия перелома проходит медиальнее (тип IIа) или между (тип IIb) клювовидно-ключичными связками, а проксимальный отдел ключицы остается без связочного стабилизатора против смещения акромиального отдела книзу под действием веса верхней конечности. В дополнение к этому мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу, смещают его кверху. Это приводит к значительному смещению отломков, таким образом, эти переломы подвержены формированию симптоматичного ложного сустава.

Конечно, можно предложить консервативное лечение, но мы обычно убеждаем пациента, что при таком типе перелома хирургическое лечение предпочтительнее. К счастью, для лечения пациентов с такими переломами в настоящее время разработаны малоинвазивные методики.

Переломы третьего типа встречаются нечасто, но могут создавать значительные проблемы. Линия перелома распространяется в акромиально-ключичный сустав. Костный фрагмент сам по себе может быть небольшим и раздробленным, что затрудняет выполнение остеосинтеза, так как адекватная фиксация отломка акромиального конца ключицы невозможна. Поскольку клювовидно-ключичные связки не повреждены, а расположение отломков в целом довольно неплохое, можно провести консервативное лечение. Однако иногда такие переломы остаются симптоматичными в течение длительного времени, и эффективным способом их лечения является удаление костного фрагмента дистального отдела ключицы.

Схема различных типов переломов ключицы.

А. Перелом первого типа локализуется латеральнее клювовидно-ключичных связок.

Б. Тип IIа локализуется медиальнее клювовидно-ключичных связок.

В. Тип IIb локализуется между клювовидно-ключичными связками.

Г. Тип III — внутрисуставной перелом.

— Также рекомендуем «Техника артроскопической операции при переломе акромиального конца ключицы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018



ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ