Переломы эпифизарные диафизарные метафизарные

Перелом
(fractura)
– полное или частичное нарушение целости
кости
при внезапном механическом воздействии.
Причем сила, приложенная непосредственно
в месте повреждения или вдали от него,
должна превосходить упругость костной
ткани.

В
практической работе переломы встречаются
довольно часто. По статистике среди
всех больных, обращающихся с травмами
в стационары, поликлиники или
травматологические пункты, переломы
костей различных локализаций выявляются
почти у каждого третьего (33%), а частота
переломов костей конечностей среди них
составляет 65-70%.

Классификация переломов: По происхождению:

1.
Врожденные — при внутриутробном развитии.

2.
Приобретенные — переломы при родах и
далее в последующие годы.

По
причинам возникновения:

1. Травматические
   (при падении, ударе, компрессии, ротации).

2. Патологические
   (при остеомиелите, опухолях, нарушении
   обмена веществ), когда повреждение
   костной ткани возникает на месте
   патологического изменения и к перелому
   может привести незначительное физическое
   воздействие.

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1.
Закрытые — без повреждения кожи и
слизистых.

2.
Открытые — с повреждением кожных покровов
и слизистых.

Такое
деление переломов имеет большое
практическое значение, так как раневая
инфекция может стать причиной серьезных
гнойных осложнений. Если рана имеет
соединение с местом перелома, то такой
перелом называют открытым
проникающим (в
ране могут быть видны костные отломки).
Когда раневой канал не сообщается с
местом повреждения кости, перелом
относят к разряду открытых
непроникающих
(поверхностные, скальпированные раны
без повреждения фасций). Следует помнить,
что перелом может быть первично
открытым,
т.е. повреждение кожных покровов произошло
одновременно с переломом, и вторично
открытым,
когда кожные покровы повреждаются
костными отломками во время транспортировки.
Естественно, что последняя ситуация
должна быть рассмотрена как следствие
грубой ошибки при оказании первой помощи
пострадавшему на месте происшествия.

По полноте
перелома:

1. Полные.

2. Неполные:
   а) т.н. «трещины»; б) поднадкостничные
   и по типу «зеленой ветки» у детей.

По локализации:

1. Диафизарные
   – наиболее часто встречающиеся в
   клинической практике. В диагнозе обычно
   указывают более точное расположение
   перелома на протяжении диафиза – в
   верхней, средней или нижней трети.

2. Метафизарные
   (околосуставные) – могут сопровождаться
   внедрением отломков друг в друга
   (вколоченный
   перелом),
   что часто маскирует клиническую картину.

3. Эпифизарные
   (чаще внутрисуставные). Очень часто
   нарушается конгруэнтность суставных
   поверхностей, разрушается хрящ, что
   ведет к развитию осложнений, наиболее
   частым из которых является посттравматическая
   контрактура (ограничение движений в
   суставе). Существуют переломы характерные
   только для детей и подростков. Это отрыв
   эпифиза по зоне роста —эпифизиолиз
   и остеоэпифизиолиз
   – отрыв
   эпифиза с костным фрагментом метафиза.

По линии перелома:

1. Поперечные
   – линия перелома располагается
   перпендикулярно к оси кости.

2. Продольные
   – линия перелома идет вдоль оси кости.

3. Косые
   – линия перелома направлена под углом
   к оси кости.

4. Винтообразные
   или спиральные – возникают от скручивания
   отломков кости
   по ее оси.

5. Оскольчатые
   – с образованием нескольких костных
   фрагментов.

6. Отрывные
   – в результате резкого мышечного
   сокращения, наступающего внезапно.

Эпифнэарный
остеомиелит возникает преимущественно
у детей грудного возраста, обычно являясь
одним из проявлений сепсиса. Гнойное
воспаление может локализоваться в любом
эпифизе (чаще в бедренной и плечевой
костях). Иногда встречаются множественные
поражения.

Прогноз, а также
функциональные и анатомические результаты
лечения при эпифизарном остеомиелите
зависят прежде всего от раннего
распознавания заболевания и, следовательно,
своевременного начала лечения.

Клиническая
картина. По течению эпифизарные
остеомиелиты можно разделить на
токсико-септическую и местноочаговую
формы.

Токсико-септическая
форма эпифизарного остеомиелита
характеризуется
острым началом с быстрым подъемом
температуры тела до 39—40 «С. Общее
состояние резко ухудшается, ребенок
отказывается от груди, появляется
беспокойство, иногда судороги. Черты
лица заостряются, кожа принимает серый
оттенок. У некоторых детей выражена

общая слабость,
понижена реакция на окружающее. Часто
развиваются диспепсические явления:
рвота, жидкий стул.

—
Местноочаговая
форма начинается
менее бурно. Вначале появляются
недомогание, потеря аппетита, постепенно
повышается температура тела (37,5—38 °С).
Общее состояние остается сравнительно
удовлетворительным или расценивается
как среднетяжелое. Интоксикация выражена
умеренно.

При обеих формах
эпифизарного остеомиелита наиболее
постоянным признаком является боль в
пораженной конечности, вначале без
определенной локализации, Грудной
ребенок реагирует на болевые ощущения
изменением поведения — беспокойством
или резким криком, которые усиливаются
при всяких попытках движения. Если до
болезни ребенок успокаивался после
смены пеленок, то при возникновении
остеомиелита всякое перекладывание,
малейшее изменение положения тела
вызывают громкий мучительный крик
больного, который долго не может
успокоиться. При расспросе матери
выясняется, что ребенок в конце 1-х —
начале 2-х суток стал особенно беспокоиться
при дотрагивании до определенного
отдела одной из конечностей. Он избегает
всяких активных движений и кричит при
попытке пассивного сгибания или
разгибания конечности. При осмотре
выявляется вынужденное положение
пораженной конечности, которое характерно
для каждой локализации ос-теомиелитического
процесса. Более старшие дети обычно
совершенно четко указывают место
наибольшей болезненности.

При поражении
верхнего эпифиза плечевой кости рука
ребенка приведена к туловищу, неподвижна
во всех суставах. Остеомиелит проксимального
эпифиза лучевой или локтевой кости
сопровождается сгиба-тельной контрактурой
в локтевом суставе. Всякая попытка
выпрямления руки или ротации предплечья
вызывает плач ребенка. При поражении
дистальных эпифизов костей предплечья
отмечается свисание кисти, неподвижность
пальцев.

Верхний эпифиз
бедра поражается наиболее часто. При
этой локализации процесса нижняя
конечность слегка согнута в тазобедренном
суставе, ротирована кнаружи и отведена.
Активные движения в тазобедренном
суставе отсутствуют, пассивные — резко
болезненны, особенно ротационные.
Поражение эпифизов в области коленного
сустава сопровождается сгибательной
контрактурой под тупым или даже прямым
углом. Для более устойчивого положения
конечности и уменьшения боли ребенок
отводит ногу и ротирует ее кнаружи.
Эпифизарный остеомиелит в области
голеностопного сустава вызывает
фиксированное подошвенное сгибание
стопы, неподвижность пальцев.

В связи с поражением
эпифиза кости, который расположен
внутрису-ставно, быстро развиваются
явления артрита. При осмотре можно
выявить заметную припухлость сустава,
сглаженность контуров. Однако процесс
в области тазобедренного и плечевого
суставов (который возникает наиболее
часто) выявляется обычно позднее, так
как сустав покрыт со всех сторон массивным
слоем мышц. Надо иметь в виду, что
первичные артриты у новорожденных
практически не встречаются, поэ-

тому при наличии
ярко выраженных симптомов гнойного или
серозного поражения сустава следует
думать об эпифизарном остеомиелите.
Пальпация конечности над проекцией
пораженного эпифиза вызывает резкую
боль, беспокойство и сопротивление
ребенка.

Кроме вышеуказанных
ранних симптомов, для эпйфизарного
остеомиелита характерны местные
проявления, которые становятся заметными
спустя 2—3 дня от начала заболевания. В
области пораженного эпифиза появляется
разлитая припухлость, которая обусловлена
отеком окружающих тканей. В первые дни
пальпаторно определяется пастозность,
а затем плотный инфильтрат вокруг
эпйфизарного конца кости. Кожа при этом
некоторое время остается неизмененной.
Все эти симптомы выявляются сравнительно
рано, если поражены более поверхностно
расположенные эпифизы (локтевой,
лучезапястный, коленный и голеностопный
суставы).

При прорыве
поднадкостничного абсцесса в мягкие
ткани или в сустав заметно повышается
местная температура, появляется
покраснение кожи, отчетливо выражена
флюктуация. Если прорыв гноя произошел
в глубину мягких тканей (верхний эпифиз
плеча и бедра), то могут наблюдаться
расширение подкожной венозной сети и
синюшный оттенок кожи.

Анализы
крови, произведенные в первые дни
болезни, служат вспомогательным методом
исследования. Изменения в крови сходны
с данными, которые имеются и при других
проявлениях сепсиса. Лейкоцитоз, по
нашим данным, колеблется в пределах
(12—30) х
109/л.
Обычно отмечается сдвиг в лейкоцитарной
формуле влево. Появляются клетки Тюрка,
при тяжелом течении болезни выражена
эозинофилия, СОЭ в большинстве случаев
увеличена. В последующие дни болезни
нарастает анемия.

Рентгенологическое
исследование. Первым
рентгенологическим признаком эпйфизарного
остеомиелита является некоторое
расширение суставной щели, которое
указывает на наличие выпота. Поэтому
рекомендуют производить рентгенограмму
больного и здорового суставов. Через
5—10 дней на рентгенограммах видны
незначительные деструктивные изменения
ядра окостенения, которые вначале
выражаются разрежением костной структуры
и нечеткостью рисунка. В сомнительных
случаях изменения более четко выявляются
при сравнительном осмотре снимков
здоровой конечности. В области верхнего
эпифиза бедренной кости или плеча при
остеомиелитическом процессе (в поздних
стадиях) часто наблюдаются большие
дефекты, вплоть до полного рассасывания
ядра окостенения головки. В таких случаях
наступает патологический вывих. Переход
воспаления на метафиз кости характеризуется
пе-риостальными наслоениями в этой
области (не раньше 10—14-го дня болезни).
Позже здесь развивается деструкция
(рис. 93). У старших детей может возникнуть
патологический эпифизеолиз. Наряду с
деструктивными изменениями при
остеомиелите возникают и репаративные.
Светлые очаги разрежения метафиза
(деструкция) окружаются плотной
склерозированной полоской.

Дифференциальную
диагностику наиболее
часто приходится проводить с глубокой
мышечной флегмоной, артритом и переломами.

Флегмона
обычно
не вызывает настолько резкой болезненности
при движении конечностей, как остеомиелит.
Инфильтрация тканей, зыбле-ние при
пальпации, местное повышение температуры
при флегмоне проявляются значительно
раньше. Трудность дифференциальной
диагностики иногда приводит к ошибочным
заключениям о характере восп?