Переломы бедра эпидемиология
/_89/89.jpg "Переломы бедра эпидемиология")
1. Gullberg B, Johnell J, Kanis JA. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int1997;7:407–13.
2. Lau EM, Lee JK, Suriwongpaisal P, et al. The incidence of hip fracture in four Asian countries; the Asian Osteoporosis Study (AOS). Osteoporos Int 2001;12:239–43.
3. Bjorgul K, Reilkeras O. Incidence of hip fracture in a southeastern Norway: a study of 1,730 cervical and trochanteric fractures. Int Orthop2007;31(5):665–69.
4. Sernbo I, Gullberg B, Johnell O. Hip fracture in Malmo over three decades. Bone 1993;14:S19–22.
5. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, et al. Hip fractures in Finland between 1970 and 1997 and predictions for the future. Lancet 1999;353:802–05.
6. Wu TY, Jen MH, Bottle A, et al. Admission rates and inhospital mortality for hip fractures in England1998 to 2009: time trends study. J Public Health(Oxf) 2011;33(2):284–91.
7. Mann E, Icks A, Haastert B, Meyer G. Hip fracture incidence in the elderly in Austria: an epidemiological study covering the years 1994 to 2006. BMC Geriatr 2008;8:35.
8. Chevalley T, Guilley E, Herrmann FR, et al.Incidence of hip fractures over a 10-year period(1991–2000): reversal of a secular trend. Bone2007;40(5):1284–89.
9. Pentek M, Horvath C, Boncz I, et al. Epidemiology of osteoporosis related fractures in Hungary from the nationwide health insurance database,1999–2003. Osteoporos Int 2008;19:243–49.
10. Boereboom FTJ, de Groot RRM, Raymakers JA, Duursma SA. The incidence of hip fractures in The Netherlands. Netherlands J Med1991;38(1–2):51–58.
11. Czerwinski E. The incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporos Int 2009;20:1363–67.
12. Лесняк О.М. Аудитсостоянияпроблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010 / PreparedbytheInternationalOsteoporosisFoundation2010. Naturaprint2011. 66 с.
13.МихайловЕ.Е.,БеневоленскаяЛ.И.,АникинС.Г. и др. Частотаостеопоротических переломов основных локализаций среди городского населения России // Научно-практическая ревматология 2001. № 3. С. 75.
14. Lesnyak О, Ershova O, Belova K, et al.Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model. Arch Osteoporos DOI 10.1007/s11657-012-0082-3.
15. Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, RosenAB. Incidence and mortality of hip fracturesin the United States. JAMA 2009;32(14):1573–79.
16. Leslie WD, O’Donnell S, Lagace C, et al.Population-basedCanadian hip fracture rates with international comparisons. Osteoporos Int2009;21(8):1–6.
17. Clark P, Lavielle P, Franco-Marina F, et al.Incidence ratesand life-time risk of hip fractures in Mexicans over 50 years of age: a population-based study. Osteoporos Int 2005;16:2025–30.
18. Morosano M, Masoni A, Sanchez A. Incidence of hip fractures in the city of Rosario, Argentina. Osteoporos Int 2005;16:1339–44.
19. Riera-Espinoza G. Epidemiology of osteoporosis in Latin America 2008. Salud Publica Mex2009;51:52–5.
20. Hagino H, Katagiri H, Okano T, et al. Increasing incidence of hip fracture in Tottori Prefecture, Japan: Trend from 1986 to 2001. Osteoporos Int2005;16:1963–68.
21. Koh LK, Saw SM, Lee JJ, et al.; National Working Committee on Osteoporosis. Hip fracture incidence rates in Singapore 1991–1998. Osteoporos Int 2001;12:311–18.
22. Lim S, Koo BK, Lee EJ, et al. Incidence of hip fractures in Korea. J Bone Miner Metab2008;26:400–05.
23. Lau EM, Cooper C, Fung H, et al. Hip fracture in Hong Kong over the last decade – a comparison with the UK. J Public Health Med 1999;21:249–50.
24. Shao CJ, Hsieh YH, Tsai CH, Lai KA. A nationwide seven-year trend of hip fractures in the elderly population of Taiwan. Bone 2009Jan;44(1):125–29.
25. Moayyeri A, Soltani A, Larijani B, et al.Epidemiology of hip fracture in Iran: Results from the Iranian multicenter study on accidental injuries. Osteoporos Int 2006;17:1252–57.
26. Zebaze RM, Seeman E. Epidemiology of hip and wrist fractures in Cameroon, Africa. Osteoporos Int 2003;14:301–05.
27. Boufous S, Finch CF, Lord SR. Incidence of hip fracture in New South Wales: are our efforts having an effect? MedicalJAustralia2004;21;180(12):623–26.
28. Турекулова А.А. Распространенность остеопоротических переломов в городской популяции // Вiсник морфологii. Reports of Morphology 2008. 14. № 1. С. 134–38.
29. Kanis JA, Oden A, Mc Closkey EV, et al. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. OsteoporosIntDOI10.1007/s00198-012-1964–63.
30. Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Подред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд. М., 2008. 272 с.
31. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, 3rd ed. 2004.
32. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis:2001 edition, with selected updates for 2003. Endocrine Practice 2003;9(6):544–64.
33. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ2002;167(10):S1–S34.
34. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008;19:399–428.
35. Shiraishi A, Takeda S, Masaki T, et al. Alfacalcidol inhibits bone resorption and stimulates formation in an ovariectomized rat model of osteoporosis: distinct action from estrogen. J Bone Miner Res2000;15:770–79.
36. SeinoY, Ishizuka S, Shima M, Tanaka H. VitaminD in bone formation. Osteoporos Int 1993;3:196–98.
37. van Driel M, Pols HA, van Leeuwen JP. Osteoblast differentiation and control by vitamin D and vitamin D metabolites. Curr Pharm Des2004;10:2535–55.
38. Schacht E. Rationale for treatment of involutional osteoporosis in women and for prevention and treatment of corticosteroid-induced osteoporosis with alfacalcidol. Calcif Tissue Int 1999;65:317–27.
39. Yamato H, Okazaki R, Ishii T, et al. Effect of 24R,25-dihydroxyvitamin D3 on the formation and function of osteoclastic cells. Calcif Tissue Int1993;52:255–60.
40. Boland R. Role of vitamin D in skeletal muscle function. Endocr Rev 1986;784:434–48.
41. Bischoff HA, Borchers M, Gudat F, et al. In situ detection of 1,25-dihydroxyvitamin D receptor in human skeletal muscle tissue. Histochem2001;33:19–24.
42. Bischoff HA, Stahelin HB, Urscheler N, et al.Muscle strength in the elderly: its relation to vitamin D metabolites. Arch Phys Med Rehabil1999;80:54–58.
43. Dukas L, Schacht E, Bischoff HA. Better functional mobility in community-dwelling elderly is related to D-hormone serum levels and to a daily calcium intake. J Nutr Health Aging 2005;9(5):347–51.
44. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple healthoutcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18–28.
45. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ.Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women.BMJ 1994;308:1081–82.
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым — межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов — фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день — сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно — латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно — и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации — не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах — динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N — gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела — результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра — «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов — 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник
Наиболее серьезным осложнением остеопороза с медицинской и социально-экономической точек зрения являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБ). Было рассчитано, что число таких переломов во всем мире возрастет с 1,66 млн случаев в 1990 году до 6,26 млн — в 2050 году [1]. В Российской Федерации недостаточно проведено специально спланированных эпидемиологических исследований, а данные официальной статистики неполные, чтобы точно определить заболеваемость и распространенность ППОБ [2]. В странах Западной Европы и Северной Америки эпидемиологическая информация по ППОБ получается из данных официальной статистики (в первую очередь по регистрам больных, которым было проведено оперативное вмешательство). Такой способ сбора данных для стран, где хирургическое лечение при ППОБ не является стандартом оказания помощи, заведомо обречен на получение заниженных показателей заболеваемости. Примером служит единственное многоцентровое исследование в России, проведенное в 1992–1997 гг. В рамках его были получены результаты из 16 городов Российской Федерации (общая численность населения 50 лет и старше — 1 749 274 человек). Частота ППОБ во всех городах составила 100,9 на 100 000 населения (77,0 среди мужчин и 115,5 среди женщин) [3]. Оказалось, что полученные цифры в РФ гораздо ниже, чем в других странах мира, в том числе европейских государствах.
Целью данного исследования была оценка эпидемиологической ситуации по уровню заболеваемости ППОБ в различных городах Российской Федерации с помощью такой системы сбора данных, которая позволила бы получить достоверную информацию о максимально возможном количестве пациентов.
Материалы и методы исследования. В четырех городах Российской Федерации (Ярославль, Первоуральск, Брянск и Владимир) проведено многоцентровое эпидемиологическое исследование по изучению относительной инцидентности ППОБ, включая переломы шейки бедра (шифр по МКБ-Х S72.0), чрезвертельные (S72.1) и подвертельные переломы (S72.2). Фиксировались все случаи ППОБ, полученных жителями в возрасте 50 лет и старше, обусловленных минимальной травмой.
Способы получения данных в городах различались, однако во всех случаях усилия исследователей были одинаково направлены на поиск максимального количества пациентов с указанной локализацией переломов.
Город Брянск — областной центр Центрального федерального округа, население в возрасте 50 лет и старше на 2008 год составляло 137 760 человек (49 878 мужчин и 87 882 женщин). Проводился ретроспективный анализ частоты ППОБ с 01.01.2008 по 31.12.2009 г. Сбор информации осуществлялся по медицинской документации трех травматологических стационаров, двух травмпунктов и семи поликлиник города. Возможные потери информации: если пациент не обращался за медицинской помощью в травматологические подразделения или при отказе в госпитализации на этапе скорой медицинской помощи (СМП).
Город Владимир — областной центр Центрального федерального округа, население в возрасте 50 лет и старше по данным переписи 2010 года составляло 112 250 человек (41 875 мужчин и 70 375 женщин). Исследование проведено в два этапа. На первом этапе сбор информации производился ретроспективно с 01.01. 2009 по 31.12.2009 г. Данные по ППОБ получены из единственного травмпункта, журналов госпитализации и отказа от госпитализаций приемного покоя ГКБ СМП г. Владимира и журналов службы СМП. На втором (проспективном) этапе (с 01.01.2010 по 31.12.2010 г.) для выявления случаев, не зарегистрированных в медицинской документации, был издан приказ управления здравоохранения, предписывающий участковым терапевтам и врачам СМП при выявлении случаев, подозрительных на ППОБ, заполнять первичное извещение. В этом случае пациенты проходили рентгенологическое дообследование или осматривались травматологом на дому. Возможные потери информации: не была получена информация из ведомственных поликлиник, имеющих приписанное к ним городское население (хотя по этим пациентам информация поступала через СМП), и, возможно, не на все случаи ППОБ были заполнены извещения участковыми терапевтами.
Город Первоуральск — административный городской округ Свердловской области (Уральский федеральный округ). Население в возрасте 50 лет и старше на 1 января 2009 г. 54 666 человек (21 310 мужчин и 33 356 женщин). Анализ проводился проспективно с 01.01.2008 по 31.12.2009 г. на основании данных медицинской документации приемного покоя городской больницы, где имеется травматологическое отделение, травматологического пункта, СМП и извещений от врачей первичного звена (по распоряжению управления здравоохранения города на каждый случай, подозрительный на ППОБ, ими заполнялось первичное извещение). При невозможности выполнения пациенту рентгенографии к нему направлялся травматолог, клинически подтверждавший диагноз ППОБ. Возможные потери информации: пациенты, не обратившиеся за медицинской помощью, или незаполнение извещения участковым врачом.
Город Ярославль — областной центр Центрального федерального округа. Население в возрасте 50 лет и старше по данным переписи 2008 года составляло 207 178 человек (73 806 мужчин и 133 372 женщины). Ретроспективный этап сбора информации проводился с 01.01.2008 по 31.12.2009 г. (по данным медицинской документации в 3 травмпунктах и двух травматологических стационарах города). Следует отметить, что на протяжении многих лет в г. Ярославле сложилась система оказания медицинской помощи при ППОБ: все пациенты с подозрением на перелом, независимо от возраста и тяжести соматического состояния, доставляются в больницу СМП им. Н.В. Соловьева. При подтверждении диагноза пациент госпитализируется, и при отсутствии абсолютных противопоказаний и согласии пациента и/или его родственников ему выполняется оперативное лечение. В связи с этим ожидалось, что данные о заболеваемости населения ППОБ при официальной регистрации пациентов реально отражают инцидентность. Однако для получения максимально полных сведений был проведен проспективный этап исследования с 01.09.2010 по 31.08.2011 г. Также был издан приказ управления здравоохранения города, по которому участковые терапевты и врачи СМП сообщали о случаях, подозрительных на ППОБ. При категорическом отказе от госпитализации диагноз устанавливался травматологом при осмотре на дому. Возможные потери информации: пациенты, вообще не обращавшиеся за медицинской помощью, и незаполнение извещения участковыми терапевтами.
Следует отметить, что по данным переписи населения в г. Брянске за 2008–2009 гг. и в г. Владимире за 2009 г. группа лиц 85 лет и старше не была разделена на подгруппы по возрасту. Поэтому расчет заболеваемости у пациентов в группах 90–94 и ≥ 95 лет включал данные по гг. Первоуральску, Ярославлю и Владимиру (за 2010 г.).
Результаты исследования. Исследование заболеваемости ППОБ проведено в популяции из 511 854 человек (186 869 мужчин и 324 985 женщин). Зафиксировано 2885 ППОБ (табл. 1). Следует подчеркнуть, что за 2008–2009 гг. в Брянске и Ярославле информация о переломах была получена из медицинской документации, то есть диагноз в 100 % случаев был подтвержден рентгенологически. На проспективном этапе часть диагнозов устанавливалась клинически: в Ярославле это составило 9 (1,8 %) случаев переломов, в Первоуральске — 41 случай (19,7 %), во Владимире — 202 (35,9 %).
Проводилась прямая стандартизация полученных результатов по г. Ярославлю (с учетом доли лиц в группах различного пола и возраста). Относительная инцидентность ППОБ во всех городах оказалась более высокой среди женщин (табл. 2). При этом наибольшим среди мужчин данный показатель оказался в Брянске. Наименьшая частота встречаемости переломов бедра в целом выявлена в Первоуральске.
Распределение заболеваемости переломами у мужчин и женщин в зависимости от возраста в различных городах существенно не различалось (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что практически во всех городах наблюдалась одинаковая закономерность преобладания частоты случаев переломов у мужчин по сравнению с женщинами: по объединенным данным, у мужчин в возрасте 50–64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, в возрастных группах 65–74 года становилась примерно одинаковой, а после 75 лет экспоненциально возрастала у женщин и более медленно — у мужчин, во всех последующих группах у женщин данный показатель был в два раза выше (рис. 1).
/_89/89_2.jpg)
Обсуждение. Впервые за 10 лет в России проведено многоцентровое исследование для получения новых данных по эпидемиологии ППОБ. Была использована методология поиска больных для максимального выявления всех случаев переломов, включавшая сбор информации у врачей первичного звена. Необходимость этого вызвана отсутствием в РФ полной официальной регистрации ППОБ и системы оказания медицинской помощи таким пациентам, при которой всем больным должна быть оказана специализированная и/или высокотехнологичная хирургическая помощь. Поэтому данные предыдущего исследования (1992–1997 гг.), выполненного на основании обращаемости, являлись неполными [3]. По сравнению с ними заболеваемость ППОБ оказалась выше в 2,5 раза: у мужчин она составила 174,78 на 100 000 населения, у женщин — 275,92 на 100 000.
Следует отметить, что дизайн данного исследования в Ярославле, Владимире и Первоуральске носил проспективный характер, что было сделано для более полного получения данных. Благодаря этому в Первоуральске и Владимире было выявлено довольно большое количество случаев переломов, не вошедших в официальную статистику. Однако в г. Ярославле таким образом выявлено лишь 9 (1,8 %) случаев переломов, что подтверждает тот факт, что в этом городе практически все пациенты госпитализируются и получают необходимую помощь.
Данные по всем четырем городам были сопоставимы друг с другом и имели схожие тенденции при распределении по полу и возрасту. Полученные результаты сходны с инцидентностью по ППОБ в Финляндии и Корее, данные у мужчин также сопоставимы с заболеваемостью в Швейцарии, Венгрии, Нидерландах, Сингапуре, у женщин — в Швеции. Соотношение распространенности среди мужчин и женщин составило 1 : 1,5. Подобное соотношение наблюдается в Австрии, Венгрии и Канаде. В других странах относительная распространенность переломов у мужчин меньше (1 : 2, 1 : 3).
Кроме того, выявлена особенность соотношения переломов между мужчинами и женщинами в разных возрастных группах: у мужчин в возрасте 50–64 года относительная инцидентность ППОБ в 2 раза выше, чем у женщин, в 65–74 года она выравнивается, а после 75 лет частота встречаемости переломов у женщин становилась в два раза выше. Подобные результаты были отмечены и в предыдущем исследовании [3]. Кроме РФ, подобное распределение переломов отмечено в Польше.
Ограничения методологии исследования:
— возможно, выявлены не все случаи ППОБ: пациенты могли вообще не обратиться за медицинской помощью или часть пациентов могла умереть еще до вызова врача; нет уверенности, что в сборе информации участвовали все участковые врачи;
— в ряде случаев не выполнялись рентгенограммы, поэтому не может быть полной уверенности в диагнозе перелома.
Вместе с тем выявленные закономерности соответствуют общей эпидемиологической картине по ППОБ, характерной для других стран. Проведенное исследование свидетельствует о высокой относительной инцидентности ППОБ в РФ. При этом большое количество переломов остается незарегистрированным официальной статистикой, пациенты с переломами не госпитализируются, не получают специализированной медицинской помощи, несмотря на высокую смертность от этого вида переломов. Полученные данные должны стать основой для изменения организации медицинской помощи таким пациентам.
Источник