Переломовывих перелом лучевой
На перелом лучевой кости руки приходится 1/2 травматических повреждений костей верхней конечности и более 15% от общего числа повреждений скелета. 1 место по частоте встречаемости травмы занимают женщины периода постменопаузы, когда костная ткань претерпевает инволюционные изменения и теряет минеральные вещества.
Самый распространенный механизм травмы – непрямой, обусловленный падением на разогнутую в локтевом суставе руку. Реже повреждение возникает вследствие прямого удара по предплечью.
Виды
- Открытый перелом. Сопровождается ранением мягких тканей и кожи острыми костными краями изнутри или травмирующим фактором извне. Надкостница при этом сообщается с внешней средой через рану, которая считается потенциально инфицированной.
- Закрытый перелом лучевой кости. Характеризуется сохранением целостности кожных покровов. Повреждение может быть оскольчатым, вколоченным, с наличием сместившихся отломков или без смещения.
- При переломе со смещением костные отломки сдвигаются с общей оси по линии излома. Смещение может быть по длине, ширине, под углом, ротационное. Смещение по ширине – следствие травмирующего механического фактора, перемещение отломков по длине возникает под действием мышечной тяги предплечья. При угловом и ротационном смещении отломки разобщаются мышцами-антагонистами.
- При вколоченном переломе имеет место вклинивание одного костного отломка в другой в результате приложения силы перпендикулярно оси конечности. При этом происходит раздробление проникающих друг в друга отломков и укорочение конечности.
- Консолидирующий перелом является результатом образования на месте линии излома костной мозоли и срастания отломков. При отсутствии своевременной иммобилизации конечности консолидация может быть неправильной: с неполным сопоставлением отломков, нарушением функции конечности, давлением костной мозоли на сосуды и нервы. Часто срастанию без медицинской помощи подвергаются трещины (неполные переломы). Наиболее опасные последствия несет консолидированный перелом со смещением.
- Перелом головки, шейки лучевой кости. Травма бывает оскольчатой, со смещением и без него. Её механизм – падение на вытянутую и развернутую пальцами назад руку. Главная опасность – возможность повреждения локтевого сустава головкой луча.
- Перелом нижнего (дистального) конца лучевой кости. Дистальным концом луча именуется его нижняя треть. Линия излома при этом проходит достаточно высоко (более 3 см) над лучезапястным суставом и делает травму относительно благоприятной. Повреждение дистального отдела часто относится к внесуставным, протекает без смещения.
Без смещения
Более 50% травм луча протекает без смещения ввиду отсутствия на предплечье мощного мышечного массива, способного перетянуть отломки.
Перелом головки лучевой кости без смещения благоприятен меньшей вероятностью повреждения локтевого сустава. Он возникает при вклинивании головки в головчатое образование плеча. При этом виде повреждения отломок не выступает за пределы площадки головки луча и не травмирует хрящ, окружающий костные структуры плеча.
При закрытом переломе лучевой кости без смещения частой локализацией является нижняя треть луча. Травма является внесуставной ввиду отсутствия отломков, проникающих в полость сустава.
Наиболее благоприятный вариант повреждения – трещина. Трещина – это линия излома, которая не проникает на всю толщу костной структуры. При вколоченной травме также отсутствует смещение отломков, но этот вариант требует более длительной реабилитации.
В типичном месте
На такую травму приходится более 70% повреждений луча.
Объясняется это тем, что нижняя треть луча представлена губчатой тканью и имеет наименьшую толщину коркового костного слоя, поэтому травмы этой локализации – самые распространенные. Перелом на дистальном участке (в 2-3 см от лучезапястного сустава) в травматологии именуют переломом лучевой кости в типичном месте. Повреждение подразделяется на 2 вида в зависимости от положения кисти на момент падения: сгибательное и разгибательное.
Разгибательный перелом Колеса возникает вследствие приземления на разогнутую кисть. Дистальный (нижний) костный отломок под влиянием задней группы мышц предплечья оказывается смещенным к тыльной поверхности конечности. Этот вариант встречается чаще.
Причина сгибательного перелома Смита – падение на вытянутую и согнутую в ладони кисть. Для повреждения характерно смещение дистального отломка к ладонной, или внутренней поверхности предплечья. При проникновении отломков в полость лучезапястного сустава травму относят к внутрисуставной. Интересная статья по теме перелом костей предплечья.
Симптомы
Неповрежденная локтевая кость препятствует деформации предплечья и грубому нарушению функции конечности при травме луча. После перелома лучевой кости обнаруживаются следующие патологические симптомы:
- Боль на месте травмы,
- Умеренное ограничение активных движений предплечьем,
- Нарастающий отек мягких тканей.
Хруст костных отломков и болезненность при ощупывании поврежденного участка может определить врач. Самостоятельное выявление этих признаков перелома лучевой кости руки опасно – может привести к нежелательным последствиям.
Некоторые разновидности травмы имеют индивидуальные черты:
- Переломы головки и шейки сопровождаются отеком, увеличением объема локтевого сустава, болью при вращении руки внутрь, сгибании и разгибании локтя.
- Дистальная травма опасна исчезновением или уменьшением болевой чувствительности на внутренней поверхности предплечья, ладонной стороны большого и указательного пальцев. Симптом говорит о повреждении отломком или сдавливании отеком срединного нерва.
- При типичном внутрисуставном переломе на тыльной поверхности кисти виден отек, движения кистью болезненны.
- При повреждениях со смещением видно деформированное или укороченное предплечье.
Окончательный диагноз ставится на основе 2 рентгеновских снимков – в прямой и боковой проекции. Для диагностики поражения сустава используются другие методы обследования – КТ, пункция.
Лечение
Лечение травмы начинается с обезболивания. При открытом переломе накладывают стерильную повязку на область раны.
После перелома лучевой кости без смещения накладывают гипсовую лонгету. Врач выбирает физиологическое положение руки, основываясь на том, травмированы ли суставы.
- При переломе шейки и головки без смещения лонгету снимают уже через 1-1,5 недели и приступают к дозированной нагрузке на локтевой сустав и физиопроцедурам.
- Закрытое повреждение головки и шейки со смещением требует одномоментной закрытой репозиции. Может использоваться фиксация отломка спицей, проведенной через мыщелок плеча. Через 2 недели спицу удаляют и накладывают лонгету: на 2 недели постоянную, с 3 недели съемную.
- Множественные осколки головки и шейки сопоставляют хирургически, после чего осуществляют иммобилизацию конечности. Неподвижность сохраняют 3 недели, после чего приступают к разработке локтевого сустава. При невозможности восстановить костную структуру, её удаляют и заменяют эндопротезом.
- Лечение травмы нижней трети луча, типичного перелома консервативное: при отсутствии смещения лонгету устанавливают сразу, при его наличии – после вытяжения.
Также необходимо помнить сколько носить гипс при переломе лучевой кости.
Реабилитация
Реабилитация после перелома лучевой кости направлена на восстановление нарушенной функции конечности, предупреждение контрактуры суставов, лимфостаза, сдавливания сосудов.
Она включает:
- Дозированную лечебную физкультуру, трудотерапию,
- Массаж,
- Физиотерапию.
Во время ношения постоянного гипса выполняют активные движения пальцами и плечами, чтобы улучшить артериальный приток и венозный отток в зоне перелома, снять отечность. В первые дни после травмы для предотвращения застоя нужно держать руку в приподнятом положении. На 8-11 сутки травматический отек исчезает бесследно. Если отек не проходит, устранить его поможет только ослабление лонгеты травматологом. С 3 недели болезни постоянная повязка заменяется съемной лонгетой или фиксатором, их ношение чередуется с дозированной гимнастикой.
Утраченная конечностью функция обычно восстанавливается через 1,5-2 месяца после окончания лечения.
Физиотерапия
К процедурам приступают после снятия гипса. Физиотерапия включает:
- Ультразвук с обезболивающими, противовоспалительными препаратами,
- УВЧ-терапию,
- Электрофорез,
- Магнитотерапию.
Лечебная физкультура
Разработать переломы лучевой кости можно при помощи простых упражнений. Некоторые можно выполнять, не снимая лонгеты:
- Перекладывание спичек или других мелких предметов,
- Сгибание, разгибание пальцев рук,
- Круговые движения в плечевом суставе,
- Опускание, поднимание плеч,
- Подъем руки до уровня головы.
После снятия фиксирующей повязки присоединяются упражнения для лучезапястного и локтевого сустава:
- Сгибание-разгибание кисти, круговые движения,
- Исходное положение – кисти плашмя на столе. Поднимание и опускание ладони, пальцы при этом лежат на плоской поверхности.
- Сгибание-разгибание, круговые вращения в локтевом суставе.
Упражнения выполняются 10-15 раз по 3 подхода. Длительность гимнастики – не менее 20-30 минут.
Возможные осложнения
Осложнения перелома лучевой кости в типичном месте:
- Травма срединного нерва,
- Гематома вследствие ранения сосуда,
- Отеки окружающей кости ткани из-за препятствия лимфооттоку,
- Надрывы мышц, разрывы сухожилий,
- Гемартроз, воспаление сустава, посттравматический остеоартроз.
Последствия перелома лучевой кости со смещением:
- Неправильно сросшийся перелом лучевой кости грозит изменением оси конечности, сдавливанием сосудов, нервов,
- Ишемической контрактурой – стойкой тугоподвижностью сустава вследствие нарушения его трофики,
- Постоянным болевым синдромом, утратой конечностью функции.
Источник
Предплечье – это очень важная часть организма человека, от которой зависит вся его повседневная жизнь. Травмирование данной области может сделать человека на короткий или длительный промежуток времени инвалидом. Причем перелом, локализованный в данной области, может быть разным. О том, что такое перелом монтеджи и галеацци, расскажем далее.
Общая информация
В медицинском справочнике дается краткое описание данного недуга. По ним «перелом монтеджи» — это перелом, расположенный в проксимальной части диафиза локтевой кости, и характеризующийся вывихом головки лучевой кости.
В нем таким травмам или переломам монтеджи присвоен код протокола: 21-171н.
Он имеет хирургический профиль.
Лечат его в стационаре.
Медики данное повреждение называют простым переломом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (А1.3).
По характеру повреждение бывает закрытым и открытым.
Краткое описание
Впервые о таком вывихе или переломовывихе написал в 1814 году итальянский хирург Monteggia G.B. Он рассказал о том, что при таком повреждении нарушается целостность локтевой кости в верхней ее трети или на границе верхней, средней трети. При этом в головке лучевой кости образуется серьезный вывих.
Период протекания
В целом, после такого вывиха двигательная активность в поврежденной конечности восстанавливается через 9 суток. Но здесь все зависит от общего состояния здоровья человека, его возраста.
Факторы и группы риска
Обычно вывих или переломовывих появляется у человека при получении им прямой травмы, т.е. приходящейся непосредственно на верхнюю треть предплечья локтевой кости.
Условно специалисты данное повреждение делят на два основных вида.
Это перелом галеацци, монтеджи.
Но независимо от вида данные переломы и вывихи затрагивают лучевую кость. К примеру, перелом монтеджи затрагивает верхнюю часть предплечья и провоцирует вывих головки локтевой кости. А перелом галеацци формируется на нижней части предплечья и приводит к вывиху локтевой кости.
Чаще всего переломовывих монтеджи появляется у человека из-за:
- падения на распростертую руку. Так человек выворачивает руку в том случае, если он пытается предотвратить падение;
- прямого удара по задней части верхнего предплечья;
- защиты от удара. Такая травма образуется в тот момент, когда человек приподнимает предплечье, сгибает руку в локтевом суставе;
- падения на верхнюю конечность или при ударе верхней трети части локтевой кости о выступающий предмет;
- падения в упор на кисть, расположенную в разогнутом положении, но при повернутом предплечье.
А еще переломовывих Монтеджи образуется при:
- резком снижение или полном отказе от физических упражнений;
- неосторожных и резких движениях;
- достижении человеком старческого возраста.
Перелом Galeazzi появляется у человека из-за:
- оказания прямого травмирующего воздействия на лучезапястный сустав с тыльно-латеральной стороны;
- падения на вытянутую кисть при повернутом предплечье. Причем оно может быть повернуто как наружу, так и внутрь;
- падения на вытянутую руку с опорой на кисть.
При этом не стоит забывать о том, что повреждение монтеджа также бывает:
- разгибательным.
- сгибательным.
Каждый вывих характеризуется разным смещением костных отломков.
К примеру, при разгибательном переломе у пострадавшего костные отломки смещаются под определенным углом. Обычно они смещаются к задней части кости. В этот момент на предплечье образуется углубление. А головка костной кости сдвигается слегка вперед, наружу.
А вот при сгибательном переломе костные отломки смещаются под определенным углом сгибания, т.е. немного к передней части, а вот головка лучевой кости сдвигается назад.
В свою очередь повреждение галеацци обычно появляется у детей. Оно образуется из-за прямого удара по руке, падения на прямую руку.
Здесь костные отломки сдвигаются вперед, а головка локтевого сустава назад. При таком повреждении травмируется лучевая сторона предплечья, расположенная между средней и нижней трети его частью. При такой травме появляются нарушения именно в лучевой кости. Костные отломки при этом сдвигаются немного к тыльной стороне, внутрь. Сила удара концентрируется в дистальном лучелоктевом соединении. Она разрывает капсулу, сдвигает головку локтевой кости к тыльной стороне, наружу. Редко она сдвигает ее к ладони.
Не стоит забывать о том, что каждый перелом характеризуется своими типичными признаками.
К примеру, при повреждении монтеджа у пострадавшего:
- предплечье на травмированной конечности становится в два раза короче предплечья, расположенного на иной верхней конечности;
- может двигаться рука в локте, но все движения будут несколько ограниченными;
- с вывихом головки лучевой кости к передней части и при пассивном ее сгибании появляется в суставе некоторое сопротивление. При этом он ощущает сильные болевые ощущения, локализованные в переднебоковом отделе сустава;
- при заднем вывихе и при пальпации поврежденного места сразу можно выявить вывих, локализованный в головке лучевой кости;
- при ощупывании острого края локтевой кости чувствуется прерывание линии, смещение костных отломков.
А вот при вывихе галеацци у пострадавшего:
- возникают сильные болевые ощущения и напряжение в лучезапястном суставе;
- появляется отек в поврежденном месте;
- появляются болевые ощущения в поврежденном месте, которые отдают в локоть. При этом он не может нормально согнуть локоть, потрогать предплечье.
Диагностика
Родственники пострадавшего обязательно должны доставить его в травмпункт.
При этом врач должен сделать пациенту рентген. Делают рентген не только предплечья, но и локтя. Только так можно получить более полную информацию о травме. Обычно место повреждения на снимке располагается в проксимальной трети локтевой кости. Но определить степень повреждения и характер травмы таким образом очень сложно.
Дополнительно пострадавшему нужно сделать:
- электрокардиографию;
- коагулограмму.
Также пострадавшему придется сдать кровь, мочу на анализ, обследоваться на сифилис, ВИЧ, иные опасные патологии.
Неотложная помощь
Родственники должны помочь пострадавшему.
Они должны обездвижить руку в локтевом, лучезапястном суставе.
При этом они должны:
- согнуть верхнюю конечность в локте;
- наложить на руку шину, сделанную из любых подручных материалов. При этом верхний край шины должен закрывать верхнюю треть предплечья. А нижний край шины должен закрывать руку до самых пальцев;
- вложить в руку пострадавшему специальный валик;
- прибинтовать шину к верхней конечности, подвесить конечность на косынку, закрепить ее на шее пострадавшего.
Лечение
От данного перелома можно избавиться несколькими способами.
Врачи назначают:
- консервативные методы лечения;
- хирургическую операцию.
Рассмотрим каждый способ лечения более подробно.
Консервативное
При консервативном методе лечения перелома монтеджи вначале врач вводит пострадавшему обезболивающее средство. Вводят 1% раствор новокаина.
Далее медик устраняет костные отломки, вставляет на место вывихнутую головку. В конце поврежденную конечность нужно обездвижить. Для этого пострадавшему накладывают иммобилизирующую гипсовую повязку.
Оперативное
Такую процедуру пострадавшему проводят в том случае, если:
- у него возникла интерпозиция мягких тканей, расположенных между костными отломками;
- врачу не удалось поставить на место вывихнутую головку;
- у пострадавшего после процедуры постоянно возникают рецидивы.
При такой травме пострадавшему проводят:
- Открытую репозицию костных отломков с использованием остеосинтеза.
- Вправление головки поврежденной кости с последующим восстановлением связочного аппарата.
Реабилитация и восстановление
Помните: активность в поврежденной конечности у человека при вывихе или переломовывихе галеацци восстанавливается через 1,5-2 месяца.
При этом, пострадавшему нужно:
- Ходить на УВЧ, ультразвук. На них начинают ходить на 2-3 день после вправления. Такие процедуры избавляют от болевых ощущений, отеков.
- Выполнять легкие движения пальцами. К примеру, он может сжимать пальцы в кулак, а потом разжимать их. Такие упражнения улучшают приток крови в поврежденной конечности.
После снятия иммобилизирующей повязки пострадавшему можно походить на ЛФК, лечебный массаж, процедуры с фонофорезом.
А если пострадавший получил перелом монтеджи, то здесь после процедуры врач фиксирует костные отломки задней гипсовой шиной. Причем если вправление проведено правильно, то подвижность в поврежденной конечности восстанавливается очень быстро.
Подытожим: вывих или переломовывих монтеджи или галеацци – это сложный перелом. Избавиться от нее поможет только четкое соблюдение всех вышеописанных рекомендаций. Главное не запускать свое здоровье, а при появлении первых негативных признаков вовремя обратиться к врачу.
Источник
Переломовывих Монтеджа — это перелом диафиза локтевой кости, который сопровождается вывихом головки лучевой кости с различными видами смещений. Переломовывих лучевой кости (Галеацци) встречается значительно реже, чем переломовывих Монтеджа.
- Переломовывих Монтеджа
- Переломовывих лучевой кости (Галеацци)
Переломовывих Монтеджа
Механогенез травмы чаще типичный: сильный удар по согнутому в локте и выставленному вперед предплечью при защите от удара по голове или при падении на кант бордюра. Возникает перелом верхней или на границе верхней и средней третей локтевой кости со смещением отломков под углом и вывихом головки лучевой кости вперед и несколько вверх. Головка упирается в переднюю поверхность метаэпифиза плечевой кости.
В момент вывиха разрываются спереди кольцевая лучевая связка и капсула сустава, в результате чего может повреждаться одновременно глубокая ветвь лучевого нерва.
Симптомы и диагностика. Больной поддерживает руку в несколько согнутом в локте положении. Локтевая поверхность предплечья запала и искажена, а участок локтевой ямки выпячивает. Предплечье укороченное. При пальпации определяется боль, патологическая подвижность, четко прощупываются место перелома и деформация локтевой кости, а в области локтевой ямки — головка лучевой кости.
Активные движения из-за боли невозможны, пассивные — упругие, как и при других вывихах. Если поврежден нерв, кисть свисает и не отводится. Диагноз «переломовывихи Монтеджа» уточняют рентгенологически в боковой проекции, захватывая локтевой сустав.
Лечение. Клинический опыт подтверждает возможность ручной репозиции переломовывихов Монтеджа. Под наркозом тракцией за кисть при полной супинации предплечья устраняют угловое и боковое смещение отломков локтевой кости с одновременным опусканием головки лучевой. Затем пальцами нажимают на головку лучевой кости, которая выступает в локтевую ямку, и одновременно сгибают в локте супинированные предплечья к более острому углу (50-60 °).
Зажатая таким образом головка не может вивихнутись, а лучевая кость как распорка предупреждает смещение отломков локтевой. В таком положении предплечье фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого сустава до головок пястных костей у детей на 2-3 недели, у взрослых — на 4 6 недель. После того предплечья разгибают до 90 ° и фиксируют новой гипсовой шиной на время, необходимое для сращения перелома локтевой кости.
Учитывая то, что вывих головки лучевой кости сопровождается значительной гематомой и отеком в области локтя, закрытое вправление допустимо только в условиях стационара с последующим наблюдением, поскольку есть угроза возникновения ишемической контрактуры.
Для того чтобы не сгибать в острый угол предплечье отечного локтя и не нарушать кровообращения после вправления переломовывиха, предплечье сгибают только до 90 °, а головку лучевой кости, чтобы не вывихнулась, фиксируют на 3 недели через головку мыщелка плечевой кости (трансартикулярно) спицей Киршнера. Трансартикулярная фиксация спицами допустима как у взрослых, так и у детей. Подвывиха головки лучевой кости оставлять нельзя, поскольку значительно нарушается функция конечности, а у детей, кроме этого, в процессе роста возникает косорукость.
Однако во многих случаях одномоментная ручная репозиция бывает неудачной том, что при значительном смещении головки лучевой кости разорвана фиброзная кольцевая связка западает и не дает возможности вправить головку в ее ложе. Поэтому некоторые из хирургов в таких случаях отказывается от закрытой репозиции и относит переломовывих Монтеджа к абсолютному показанию для оперативного лечения. Операция заключается в открытой репозиции и фиксации перелома локтевой кости (метало-остеосинтез) и открытом вправлении вывихнутой головки лучевой. Вделанную головку фиксируют спицами Киршнера так, как и при закрытом вправлении.
На разорванную кольцевую связку лучевой кости накладывают только наводящий шов, поскольку возникает значительное рубцевания поврежденных тканей, которое удерживает головку в ее ложе. Пластику кольцевой связи делают при устаревших переломовывихах, когда для освобождения головки лучевой кости приходится ее разрушать.
Переломовывих лучевой кости (Галеацци)
Возникает переломовывих лучевой кости при падении на выпрямленную и пронированую руку с опорой на ладонь или верх кисти или во время прямого удара по лучевому участку предплечья. Лучевая кость, как правило, ломается в слабом месте — на границе средней и нижней третей, и вследствие продолжения действия силы дополнительно разрывается дистальный лучезапястного локтевой связочный аппарат.
К тому же отломки в месте перелома смещаются под углом и несколько в длину, а дистальный конец лучевой кости с кистью резко пронуеться и подвывихивается или вывихивается в дистальном луче-локтевом суставе.
Симптомы и диагностика. Кисть в положении пронации, активная супинация через боль невозможна. В связи с вывихом в дистальном луче-локтевом суставе со смещением дистального суставного конца лучевой кости и кисти в ладонную сторону головка локтевой кости выступает и четко контурирует.
При пальпации кроме признаков перелома диафиза лучевой кости можно определить патологическую подвижность в лучезапястном локтевом суставе. Для этого одной рукой удерживают головку локтевой кости, а второй поднимают и супинируют суставной конец лучевой. Тогда осторожно отпускают его. Таким образом, четко выявляется симптом вправления и вывихивания лучевой кости. Если больного с подвывихом, который не был диагностирован, не лечили, это отражается на функции конечности. Рентгенологически уточняют характер перелома и смещения отломков, степень дистального вывиха лучевой кости.
Лечение. Неправильная трактовка механогенеза травмы и сути патологических изменений при переломовывихе лучевой кости затрудняет лечение больных, консервативное лечение малоэффективно. Однако на основе клинических наблюдений доказано, что больных с переломовывихами Галеацци можно успешно лечить консервативно.
Под наркозом тракуией по оси лучевой кости с одновременной максимальной супинации лучевую кость выводят из вывиха и вправляют. Чтобы предупредить пронацию в таком положении, помощник проводит перпендикулярно оси предплечья две спицы Киршнера — одна из лучевой кости и головки локтевой на уровне лучезапястного локтевого сустава, вторую — на 2-3 см выше.
Затем накладывают глубокую гипсовую шину при согнутом в локте (до 90 °) и супинированном предплечье от верхней трети плеча до основания пальцев кисти. Спицы выбрасывают через 3 недели, проводят рентгенологический контроль. Срок фиксации шиной 2-2,5 мес. Позже назначают разработки движений в суставах, массаж и физиотерапию. Длительность нетрудоспособности 3-3,5 мес.
В случае неудачного вправления лучевой кости закрытым способом следует применить металлоостеосинтез или компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, в котором с помощью корректирующих спиц вправляют и фиксируют отломки. К тому же одна из фиксирующих спиц должна проходить через дистальный лучезапястный локтевой сустав при полной супинации предплечья.
При несвежем переломовывихе Галеацци кроме остеосинтеза лучевой кости пластинкой следует освободить лучезапястный локтевой сустав от рубцов и интерпонованных тканей, адаптировать вырезку лучевой кости с головкой локтевой и зафиксировать их с помощью встречных спиц с опорными плоскостями. Затем, когда есть возможность, нужно восстановить связи лучезапястного локтевого сочленения. Накладывают гипсовую шину на 8-10 недель. Встречные спицы вынимают через 6 недель, а металлический фиксатор — после сращения лучевой кости.
Источник