Перелом виличної дуги

Вилична кістка — плоска 4-кутна ромбоподібна кістка, яка формує середню зону обличчя людини. Виділяють пневматичний та склеротичний тип її будови. Кістковими швами вона з’єднується з виличними відростками скроневої і лобової кісток та виличним відростком верхньої щелепи. Вона бере участь у формуванні очної ямки, верхньощелепної пазухи, контурів обличчя, нижньоочноямкової та верхньоочноямкової щілини (39).

Переломи виличної кістки і дуги становлять 6,5—19,4 % від усіх ушкоджень кісток лицевого черепа. Переломи цієї кістки виникають при падінні на обличчя, при локальних ударах в обличчя кулаком (17, 18, кольорова вклейка), тупим предметом, від удару кінцівкою тварини.

Ліва вилична кістка пошкоджується у 60—65 % випадків, права — у 35—40 %. Переломи виникають: 1) по кісткових швах з іншими кістками; 2) до кісткових швів у межах прилеглих кісток; 3) в межах самої виличної кістки. При цьому руйнуються всі анатомічні структури, у створенні яких пошкоджений фрагмент кістки приймає участь, додатково травмуються нерви, судини, порушується співвідношення кісток обличчя тощо. Зміщення відламків залежить від напрямку й величини травмівної сили, тяги м’язів, маси кістки, набряку тканин, дії нижньої щелепи тощо. Ураховуючи той факт, що при переломах виличної кістки і дуги пошкоджуються і прилеглі кістки, доцільно застосовувати термін «переломи виличного комплексу».

Слід відзначити 30—50 % постраждалих госпіталізують в щелепно-лицеві відділення лікарень пізно, оскільки при переломах виличного комплексу дуже швидко розвивається колатеральний набряк тканин, який маскує деформацію обличчя, тому ці переломи часто приймають за забиття м’яких тканин обличчя, гематому, неврит підочноямкового нерва, рідше — за переломи верхньої щелепи (19, кольорова вклейка) та призначають, відповідно, помилкове лікування або лише спостереження. До 90 % цих хворих мають струс мозку, закриту черепно-мозкову травму різного ступеня, тому вони часто перебувають у відповідних відділеннях лікарень. Лише через 7—12 діб, після зменшення набряку проявляється деформація обличчя (20, кольорова вклейка), що свідчить про наявність перелому кісток обличчя зі зміщенням відламків і постраждалого направляють до спеціалістів.

Обстеження. Після з’ясування скарг, збирання анамнезу, типового клінічного обстеження, об’єктивного огляду, пальпації, визначення кісткових деформацій, чутливості шкіри обличчя проводять рентгенографічне дослідження стану кісток обличчя в аксіальній, напіваксіальній, носо-підборідній проекціях. За потреби виконують апаратні, електрофізіологічні методи дослідження, КТ (40), KT-3D, МРТ, стереолітографічні моделі (41). Зазвичай додатково потрібні консультації окуліста (на предмет з’ясування очного тиску, рухомості очного яблука, відшарування сітківки ока від судинної оболонки), невропатолога, деяких інших фахівців.

Діагностика. Для рентгенологічного дослідження найкращими є аксіальна та носо-підборідна проекції. На аксіальній проекції є зображення виличних дуг з обох боків, на носо-підборідній — чітке зображення стану нижнього краю очної ямки, верхньощелепної пазухи, ділянки підочноямкового отвору та виличних кісток.

Діагностують перелом за ознаками: деформація кісткових контурів очної ямки, виличної кістки і дуги, збільшення вертикальних та горизонтальних розмірів очної ямки, зменшення розмірів верхньощелепної пазухи і порушення її пневматизації, наближення виличної кістки (дуги) до вінцевого відростка нижньої щелепи, втрата симетричності з кістками непошкодженого боку обличчя. Пошкодження нижньої стінки очної ямки можуть обмежитися підочноямковим краєм, де буде сходинкоподібна деформація і порушення контуру очної ямки, зміщеннями відламків у верхньощелепну пазуху.

Зміни об’єму очної ямки виявляють методом орбітовольюмметрії шляхом вимірювання на КТ або за допомогою вимірювання структур ока і зміщення очного яблука спеціальним пристроєм (42) та подальших розрахунків.

За необхідності призначають консультації окуліста, невропатолога, оторино-ларинголога та інших фахівців.

Класифікація переломів. Існують численні терміни і класифікації переломів виличного комплексу, які мають різний рівень точності, описують різні ознаки і різну кількість видів переломів. У 1983 р. було запропоновано об’єктивну класифікацію переломів виличного комплексу «1—5 ЗРВ», яка літерами та цифрами точно описує локалізацію і особливості пошкодження кістки (В.О. Маланчук).

Цифри (43) означають переломи в типових місцях: 1 — нижньоочного краю; 2 — зовнішнього краю очної ямки; 3 — виличної дуги; 4 — вилично-альвеолярного гребеня; 5 — тіла виличної кістки. Літера після цифри означає якість перелому: 3 — зміщення відламка; Р — рухомість відламка; В — відсутність відламка. Стрілка вниз вказує на зміщення фрагмента досередини, стрілка нагору — зміщення назовні. Якщо в одній ділянці більше одного пошкодження кістки, то виставляють відповідну кількість цифр, починаючи з перелому, який розташований латерально відносно тіла виличної кістки.

Після клініко-рентгенологічного дослідження хворого виявляють літерно- цифровий символ (ЛЦС) перелому. Така систематизація дозволила виявити понад 35 варіантів достовірно існуючих переломів, 10 з яких є типовими і становлять до 82 % від кількості всіх переломів виличної кістки (44). Інші переломи є нетиповими. З видом перелому виличної кістки і дуги точно співвідносяться клінічна картина перелому, методи, терміни та результати лікування по- страждалих.

Класифікація переломів виличної кістки та дуги за основними ознаками:

—      за місцем перелому: нижньоочноямковго краю, зовнішнього краю очної ямки, виличної дуги, вилично-альвеолярного гребеня, тіла кістки;

—      за видом перелому: лінійні та осколкові, подвійні або потрійні;

—      за давністю: свіжі (до 10 діб), застарілі (11—30 діб), неправильно зрощені або незрощені (понад 30 діб);

—      за напрямком зміщення кісткових фрагментів: зміщення вниз, вниз-досередини, досередини;

—      за станом прилеглих м’яких тканин: закриті та відкриті;

—      за напрямком зміщення великого фрагмента кістки: досередини, зовні, комбіноване зміщення (досередини і зовні, поворот кістки);

—      за типом зміщення: по вісі, по площині;

—      типові та нетипові (45) переломи.

Наявність загальних і місцевих клінічних симптомів залежить від виду перелому та ступеня зміщення відламків. Для сукупності переломів виличного комплексу характерні численні симптоми:

1. Западання або деформація в ділянці виличної кістки та дуги (особливо виражені одразу після травми).
2. Асиметрія обличчя за рахунок набряклості м’яких тканин і крововиливів у середній ділянці обличчя.
3. Оніміння в ділянці розгалуження підочноямкового нерва: повна анестезія щоки, половини крила носа та верхньої губи; якщо ушкоджуються коміркові гілки підочноямкового нерва, настає анестезія ясен у ділянці ікла, зубів верхньої щелепи.
4. Крововилив у клітковину повік, у білкову оболонку ока (симптом окулярів), звуження очної (повікової) щілини.
5. При заміщенні відламків виличної кістки і дуги досередини відзначають обмеження рухомості нижньої щелепи.
6. Кровотеча з носового ходу, якщо разом з переломом виличної кістки та дуги ушкоджуються стінки і слизова оболонка гайморової пазухи.
7. Диплопія при крововиливах в очну ямку, зміщення або дефекти та деформації нижнього краю очної ямки (симптом сходинки).
8. Зміни в мімічних та жувальних м’язах — зниження збудження цих м’язів, асиметрія їх функції.

Не всі переломи виличного комплексу мають всі зазначені ознаки. Клінічна картина деяких типових переломів виличного комплексу, які зустрічаються найчастіше (див. 44).

Перелом 1з234з (6 знаків в ЛЦС) — спостерігається найчастіше і відзначається у 30 % постраждалих (див. 44; 46). Виникає переважно внаслідок побутової (81 %) та спортивної (8,5 %) травми. Клінічно простежується обмеження відкривання рота (72 % випадків), западання виличної ділянки (81 %), сходинка по нижньоочноямковому краю (83 %), симптом Є.С. Малевича (28 %), зближення віїшевого відростка та виличної дуги (64 %). Стабільність після репозиції гачком через шкіру — 78 %.

Перелом 1з23з4з (7 знаків в ЛЦС) — у 18,7 % травмованих (див. 44; 47). Клінічно: обмеження відкривання рота (93 %), западання виличної ділянки (90 %), сходинка по нижньоочноямковому краю (93 %), симптом Малевича (41 %), зближення вінцевого відростка та виличної дуги (97 %), травма центральної нервової системи (38 %). Стабільність після репозиції гачком через шкіру — 70 %.

Перелом ЗЗзЗ (див. 44; 48) — V-подібний перелом виличної дуги (4 знаки в ЛЦС) — 10,3 % випадків (за клінічною картиною дуже подібний до нього є перелом ЗзЗз). Клінічно визначається западання ділянки виличної дуги (87,5 %), обмеження відкривання рота (до 90 %). Стабільність після репозиції гачком через шкіру — 76 %.

Перелом 1з1з2з34з (9 знаків у ЛЦС) — 1,9 % випадків (див. 44; 49). Клінічно він дуже схожий до перелому 1з2з34з, однак зміщення кістки вниз (2з) і наявність відламка по нижньоочноямковому краю (Ізіз) значно ускладнює його лікування.

Перелом 11з234з (7 знаків у ЛЦС) — 2,6 % випадків (див. 44; 50). Його клінічні прояви дуже схожі із переломом 1з234з.

Синдром верхньої очної щілини виникає при переломах виличної кістки й інших кісток середньої зони обличчя, які проходять через верхню очну щілину, при стисканні відламками цього анатомічного утворення. Він проявляється у вигляді офтальмоплегії (параліч м’язів ока), птозу (опущення верхньої повіки), відсутності чутливості верхньої повіки і шкіри лоба, розширення і фіксоване положення зіниці ока.

Вправлення виличної кістки через шкіру: положення хворого на спині, голова повернута в здоровий бік. Виконують центральну або місцеву анестезію, проводять розріз-прокол по нижньому або верхньому краю вилицевої кістки або дуги (залежно від місця перелому) завдовжки 0,2—0,3 см, однозубий (двозубий) гачок Лімберга вводять через розріз шкіри під вилицеву кістку або дугу, і рухом назовні проводять вправлення відламків. Для підвищення сили витягання при переломах значної давності використовують відповідні пристрої Брагіна або Ходоровича—Маланчука (53). Про репозицію відламків судять за характерним «плямкаючим» звуком (інколи), усуненням деформації та функціональних порушень. Закінчують операцію накладенням швів на краї рани.

Інколи застосовують вправлення виличної кістки та дуги спеціальними щипцями (Duchange, 1925), які накладають через проколи шкіри на верхньому та нижньому краю кістки та репонують її тягою назовні, після чого невеликі проколи шкіри ушивають (54). Використовують також розкриття ділянок переломів, оголення кінців кісткових фрагментів, руйнування наявних рубців і репозицію відламків під контролем ока.

Відкриті внутрішньоносові методи. їх виконують або через порожнину носа, або через верхньощелепну пазуху. У першому випадку після знеболювання проколюють бічну стінку носа, водять у верхньощелепну пазуху дугоподібний

Клінічний досвід свідчить, що переломи виличного комплексу належать до клінічно тяжких і складних у лікуванні. Вимоги до лікування цих переломів оперативним методом: 1) метод репозиції відламків має відповідати типу перелому; 2) наносити мінімум нових розрізів на обличчі постраждалого, але можна використовувати вже наявні рубці; 3) досягати максимально можливої репозиції із відновленням важливих анатомічно і функціонально структур (23, кольорова вклейка); 4) не інфікувати (по можливості) рановий канал; 5) забезпечити ревізію і санацію верхньощелепної пазухи; 6) відновити (за потреби) положення очного яблука і функцію окорухових м’язів, об’єм усіх тканин очної ямки; 7) проводити оперативне лікування якнайшвидше, більш простими методами з меншою травмою тканин.

Після типового лікування досить часто залишаються післятравматичні деформації, кісткові дефекти контрфорсів середньої зони обличчя, дна очної ямки (24, 25, кольорова вклейка), проблеми з боку органа зору (енофтальм, диплопія, порушення рухомості окорухових м’язів, викривлення лінії змикання повік тощо), що вимагає подальшого складного лікування у фахівців.

Серед найскладніших у лікуванні дефектів лицевого черепа, які виникають після перелому виличного комплексу, запалення та хірургічної санації відновлення контрфорсів середньої зони обличчя кістковими трансплантатами (R. Walton)

Оперативне лікування хворих з такими деформаціями є дуже складним — необхідне проведення остеотомій, кісткової пластики (27, кольорова вклейка), пластики м’якими тканинами (28, кольорова вклейка).

Травматичний гайморит виникає у 20—30 % постраждалих за умови неправильного і несвоєчасного лікування, наявності кількох камер у верхньощелепній пазусі. Через наявність парестезії в ділянці інервації підочноямкового нерва хворі не відчувають больового симптому запалення, яке перебігає первинно хронічно, і тому не звертають на це увагу.

Розвитку травматичного гаймориту сприяє пізнє надання медичної допомоги, осколкове руйнування її стінок, інфікування ділянки пошкодження ротовою рідиною під час внутрішньоротової репозиції кістки, відсутність ревізії і санації верхньощелепної пазухи, її багатокамерна будова тощо.

Лікування травматичного гаймориту — оперативне, потрібно провести санацію верхньощелепної пазухи та репозицію виличної кістки.