Перелом в анамнезе
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тщательно выясняя историю заболевания и историю жизни, врач получает необходимую информацию, позволяющую еще до проведения рентгенологического обследования предположить диагноз. Полученные данные должны помочь точно установить механизм травмы, составить впечатление об энергии травмирующей силы, насторожить врача в отношении сопутствующих повреждений, выявить соматические заболевания и другие медицинские проблемы, относящиеся к делу.
Если сбор анамнеза затруднен или невозможен в силу тяжелого состояния пострадавшего, более подробное выяснение и детализация сведений должны быть отложены до улучшения состояния или получены из других доступных источников.
Анамнез может быть особенно важен при составлении плана лечения открытых переломов, так как дает информацию об источнике и степени загрязнения, о времени, прошедшем с момента травмы, а также позволяет уточнить исходную ситуацию в отношении визуализации костных отломков в ране.
При несоответствии данных анамнеза и степени повреждения можно заподозрить либо патологический перелом, либо вероятность опьянения. У здорового ребенка до двух лет не может произойти перелом бедра во время игры, даже активной, с другим ребенком или родителями. Пожилые люди, как правило, не ломают головку бедренной кости при изменении положения в кровати.
В то время как при злокачественных новообразованиях или метаболических нарушениях патологические переломы предсказуемы и им может предшествовать местная болезненность, то при бессимптомно протекающей болезни переломы возникают спонтанно, и являются первым проявлением патологического состояния. Обнаруженные у ребенка множественные переломы на разных стадиях консолидации свидетельствуют о жестоком обращении с ним и требуют оказания соответствующей помощи, направленной на сохранение его жизни.
Жалобы на боль или ухудшение функции конечности предполагают проведение тщательного обследования с целью исключения перелома или повреждений суставов, нервов, мышц или кровеносных сосудов.
Обследование по протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы после травмы) подразумевает системный подход к оценке пациента и минимум пропущенных повреждений. В этой связи излишне говорить о необходимости постоянного и тщательного ведения записей о всех результатах обследования. Трудно оценить динамику процесса без повторного обследования больного и надлежащего ведения истории болезни.
У пострадавших с тяжелой травмой местная болезненность в области перелома может четко не определяться или полностью отсутствовать. Почти всегда при переломах и вывихах в области нижних конечностей возникает деформация, припухлость или то и другое, хотя припухлость может присоединиться позднее, особенно, если пациент поступает в состоянии гипо-волемии. Недиагностируемые переломы встречаются крайне редко.
Переломы со смещением приводят к укорочению длинных трубчатых костей, неполной ротации и угловой деформации. Немедленное вправление и иммобилизация в гипсе уменьшают боль и кровопотерю, и часто восстанавливают кровообращение при отсутствии пульсации в сосудах конечности. Типичным признаком вывихов является вынужденное положение конечности, но при сочетании вывиха с переломом, последний может маскировать симптомы вывиха.
При внутрисуставных повреждениях над суставом образуется припухлость, которая не имеет четких контуров, а из-за разрыва связок часто возникает гемартроз. Важными диагностическими критериями являются патологическая подвижность и изменения функций, но повышенная чувствительность в области травмированного сустава затрудняет выявление этих симптомов, поэтому обследование должно проводиться после обезболивания. Вправление вывиха производится в экстренном порядке, особенно при наличии явных признаков нарушения кровообращения.
Отеки и боль являются типичными проявлениями субфасциального гипертензионного синдрома, о котором следует помнить во всех случаях травмы нижней конечности. Чувствительные и двигательные расстройства присоединяются на более поздних стадиях этого синдрома и связаны с некротическими изменениями. Клинически компартмент-синдромы обычно появляются по прошествии нескольких часов после травмы или позднее, до или после начатого лечения, а также, могут быть вызваны чрезмерно плотным прилеганием гипсовой повязки или перевязочного материала при нарастании отека конечности.
Незамедлительное устранение механического сжатия может быть достаточным для получения терапевтического эффекта. Компартмент-синдром с успехом выявляется опытным специалистом. Диагноз ставится в основном на основании клинических симптомов. У пациента под действием транквилизаторов контроль давления в подфасциальных пространствах проводится с помощью артериальных канюль или специальных приборов. При нормальном уровне сознания жалобы на непрекращающуюся боль, чувство распирания и значительное увеличение объема конечности заставляют заподозрить компартмент-синдром.
В таких случаях следует срочно доставить пациента в операционную и вскрыть все межфасциальные ложа (три в области бедра, четыре в области голени, девять на стопе). Неполная фасциотомия и ограничение длины разреза у травматологических больных, как правило, недопустимы.
Клиническая оценка кровообращения и иннервации поврежденной конечности при тяжелом состоянии пострадавшего или серьезной травме конечности может быть очень сложной. Повреждения сосудов могут привести к катастрофическим последствиям, поэтому их выявление и оказание помощи подразумевают активный лечебно-диагностический поиск.
Капиллярное наполнение само по себе не является достаточным клиническим параметром, по которому можно судить об отсутствии повреждений сосудистой сети, расположенной выше места исследования. Периферический пульс может сохраняться после значительных повреждений артериальных сосудов. Наиболее известной, по всей видимости, является травма подколенной артерии, вызванная вывихом голени или околосуставные переломы. При такой травме, изначально не сопровождающейся окклюзией, тромбоз в более отдаленном периоде может привести к потере конечности. В таких ситуациях необходимо часто оценивать пульс в области артерий стопы.
Любое изменение пульса в данной области вызывает необходимость проведения, по крайней мере, допплерографического определения внутрисосудистого давления. Оценка систолического давления в области стопы является важным дополнением к физикальному исследованию. Если давление составляет менее 90% от систолического давления на плече или на противоположной нижней конечности, то необходимо срочное вмешательство сосудистых хирургов. При слабом пульсе можно подумать о проведении цветовой допплеро-метрии или контрастной артериографии. Вопрос о срочной консультации с травматологом не вызывает сомнений.
Факторами риска в отношении нежизнеспособности конечности являются задержка операции, контузия артерий с последующим тромбозом и, самое главное, неудавшаяся реваскуляризация.
Еще до проведения окончательного лечения необходимо, по возможности, внести в историю болезни данные неврологического исследования травмированной конечности. При тяжелой травме оценка иннервации, как и кровообращения, может быть недостоверной. Гипестезия может явиться результатом острой ишемии или травмы самого нерва, а может иметь психогенное происхождение. Отсутствие чувствительности в зонах иннервации определенного нерва, наводит на мысль о его повреждении. Ограничения двигательной функции могут быть вызваны болью и неустойчивостью, повреждением периферического нерва или травмой спинного мозга.
Поражение нервного ствола характерно для определенных повреждений. При задних вывихах бедра может быть травмирован седалищный нерв, обычно его малоберцовая ветвь. При вывихах голени или аналогичных травмах в области подколенной ямки могут пострадать общий малоберцовый и/или большеберцовый нервы, что вызывает подозрение о сопутствующем повреждении артерии. Сдавление шиной или гипсовой повязкой способно вызвать травму малоберцового нерва, который огибает головку малоберцовой кости в области коленного сустава.
Беглая оценка открытых переломов должна быть проведена сразу при поступлении в приемное отделение. Рану следует защитить марлевыми салфетками, смоченными в слабосолевом растворе или растворе бетадина. Во избежание дальнейшего загрязнения и травматизации мягких тканей обследование раны должно проводиться в операционной. В условиях приемного отделения не должны предприниматься никакие попытки исследования раны или воздействия на обнаженную кость. Практически всегда при кровотечении, даже из ампутационной раны, помощь оказывается путем наложения давящей повязки. Использование жгута предназначено для остановки других неконтролируемых кровотечений.
В значительном проценте случаев повреждения не диагностируются при первичном осмотре, особенно повреждения, относящиеся к нижним конечностям и крупным суставам. Поэтому так важно проводить повторные осмотры, особенно после стабилизации состояния и возможности контакта с пациентом. По крайней мере, один осмотр, но проведенный с «утроенным» вниманием, играет важную роль в каждом случае диагностического обследования тяжелопострадавшего.
Рентгенологическое исследование повреждений нижней конечности
По ATLS протоколу обзорная рентгенография органов грудной клетки и таза в переднезадней проекции и отвечающая требованиям рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции, должны выполняться одновременно с первичным осмотром и реанимацией пострадавших. Kaneriy et al. показали, что обязательное проведение рентгенографии таза во всех случаях тупой травмы является экономически оправданным. Рентгенологическое исследование поврежденной конечности имеет гораздо меньшее значение, и проводится при дополнительных осмотрах пострадавшего. Нога закрывается перевязочным материалом и иммобилизируется в шине. В любых случаях недопустимо откладывать и прерывать реанимационную помощь для выполнения снимков конечности.
Рентгенография может быть проведена по окончании экстренной операции, проводимой в связи с другими, угрожающими жизни обстоятельствами. У пациентов с нарушениями гемодинамики жизненноважные вмешательства должны проводиться параллельно, а не поочередно. Это означает, что рентгенологическое исследование и стабилизация перелома могут выполняться одновременно с реанимационными мероприятиями и оперативными вмешательствами, такими как лапаротомия или торакотомия. Если предоставляется возможность надлежащим образом провести рентгенографию конечности, и это не препятствует проведению другой необходимой лечебно-диагностической помощи, то это исследование может иметь существенное значение при составлении плана первоочередных мероприятий.
На рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекции, соответствующий сегмент конечности должен быть виден полностью. Если принято решение об оперативном лечении, то дальнейшее рентгенологическое исследование лучше продолжить в операционной после обезболивания, а также провести его после того, как за счет вытяжения будут выделены и сопоставлены костные фрагменты. Для выявления некоторых сложных внутрисуставных переломов лучше воспользоваться КТ. Если пациент стабилен по гемодинамике и нуждается в КТ по другим показаниям, то исследование конечности можно провести одновременно. Раннее участие травматологов обеспечивает правильность получения рентгеновских снимков и позволяет избежать ненужных обследований.
КТ таза при его переломе не является частью первичного обследования нестабильного по гемодинамике пострадавшего.
— Также рекомендуем «Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика»
Оглавление темы «Травмы нижней конечности»:
- Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
- Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
- Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
- Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
- Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
- Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
- Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
- Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
- Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
- Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение
Источник
Травм в современном мире избежать сложно. Самыми сложными в плане самочувствия пациента и лечения врачами являются переломы. Признаки переломов можно выявить в жалобах пациента, при сборе анамнеза, в симптоматике и во время проведения диагностических манипуляций. Конечно, когда перед глазами открытая рана, из которой торчат отломки, в диагнозе почти не приходится сомневаться. Однако при закрытых переломах признаки нарушения целостности кости нужно знать и пациенту, что заставит его обратиться за медицинской помощью, и врачу, чтобы правильно поставить диагноз и заняться лечением.
Признаки переломов костей в жалобах и анамнезе
Пациенты с переломами предъявляют жалобы на боли в поврежденной области, которые возрастают при попытке движений, ограниченность этих движений, некоторую визуальную деформацию со стороны костной системы.
Во время расспроса подробно выясняют механизм травмы. Зачастую уже это может натолкнуть на правильный диагноз. Пациент должен рассказать доктору, как он получил повреждение, при каких обстоятельствах, с чего начиналось заболевание, как симптомы протекали в динамике, проводилось ли какие-либо лечение.
Осмотр пациента с переломом
На приеме у травматолога Вас попросят раздеться: только так можно определить симметричность различных областей. Обращают внимание на походку, нарушение пропорций тела. Далее — положение тела. Активное положение говорит о незначительной травме. Признаком перелома костей является вынужденное либо пассивное положение тела или конечности. Вынужденную позу пациент принимает, чтобы уменьшить болевой сидром, найти удобное положение.
Достоверным признаком повреждения считается деформация оси конечности. На верхней и нижней конечностях есть по 3 точки, через которые проходит прямая линия. Ее отклонение в ту или другую сторону говорит о повреждении, но не о его характере, так как это может быть и перелом, и вывих.
Пальпаторно выявляют такие признаки перелома как отечность тканей в данной области, их повышенную температуру по сравнению с другими участками, в некоторых случаях – костный хруст под пальцами.
Чтобы произвести оценку функционального состояния, определяют объем движений в суставе, совершаемых самим пациентом или руками врача. Измеряют их в градусах и обязательно сравнивают с показателями здорового сегмента. Подвижность при переломах чаще избыточна, однако бывает и ограниченной.
Помимо этого, измеряют длину и окружность, если повреждена конечность, и сравнивают ее с симметричной. При переломе — укорочение конечности истинное, при вывихе – относительное, то есть длина сегмента от тазобедренного до коленного сустава, от колена до лодыжки совпадают с симметричными участками, а длина всей конечности укорочена. Таким образом, истинное укорочение, когда не одинаковы результаты измерение и сегментов, и конечности, является достоверным признаком закрытого перелома костей.
Признаки переломов в диагностических методах
Для подтверждения костного повреждения обязательно выполняют рентгеновские снимки. Чтобы не ошибиться с диагнозом, нужны как минимум снимки в 2х взаимно перпендикулярных проекциях, а иногда – еще и в косых. Компьютерную томографию в таких случаях делают реже.
Лабораторные методы практически не имеют значения, только если в образцах мочи обнаруживают нейтральный жир, что говорит об жировой эмболии при повреждении костной целостности.
Пациенту не лишним будет знать признаки переломов костей, чтобы самому заподозрить у себя повреждение. К сожалению, при незначительных травмах пострадавшие могут поздно обращаться к врачам-травматологам, списывая боль и отечность на простой ушиб. Наши доктора в ГарантКлиник всегда готовы помочь своим пациентам, провести тщательный осмотр и выполнить нужные обследования. А наши цены на ортопедические и травматологические услуги делают их доступными всем слоям населения.
Источник
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÎÑÇÄÐÀÂ ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÄÂÃÌÓ
Êàôåäðà
Çàâ. Êàôåäðû:
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Âûïîëíèë: ñòóäåíò
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàê-à
503 ãð Ãóáàðü Þ. Ä.
Ïðîâåðèë: àññèñòåíò
êàôåäðû Êàòêîâ À.
Õàáàðîâñê 2013 ãîä
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 8 ëåò (15.02.05 ã)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Õàáàðîâñê
Ðîäèòåëè:
Ìàòü —
Îòåö -(40 ëåò),
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 2.09.13 ã 2030÷
Äàòà êóðàöèè:3.09.13 ã 1000÷
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: áîëè â ïðàâîì áåäðå
Anamnesismorbi:
Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Anamnesisvitae:
Ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ ïî âîçðàñòó. Ïðèâèò ïî ïëàíó. Ïåðåáîëåë ÎÐÂÈ, â/îñïà, ãàéìîðèò, ãðèïï, äèçåíòåðèÿ. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñîñòîèò. Îòìå÷àëñÿ êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì, íàáëþäàëñÿ ó ôòèçèàòðà, ñíÿò ñ ó÷åòà. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà êóðèíîå ÿéöî. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïîëó÷àë. Âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò.
Statuspraesens:
Îáùåå ñîñòîÿíèå òÿæåëîå, îáóñëîâëåíî òÿæåñòüþ òðàâìû. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,50Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå. Êîæíûå ïðèäàòêè áåç ïàòîëîãèé. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó, òóðãîð êîæè óäîâëåòâîðèòåëüíûé, òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1 ñì. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 900. Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé. Äåðìîãðàôèçì êîæè ðîçîâûé. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñëèçèñòûå ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà áåç èçìåíåíèé. ͸áíûå ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò èç-çà í¸áíûõ äóæåê. ĸñíû áåç êðîâîòî÷èâîñòè, çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê âëàæíûé, íà êîðíå ÿçûêà óìåðåííûé íàë¸ò áåëîãî öâåòà.
Øåÿ ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñèëà = 5 áàëëîâ. Ìûøöû ðàâíîìåðíî ðàçâèòû â ñèììåòðè÷íûõ îáëàñòÿõ. Òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, îáû÷íûé. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ, ×Ä = 24/ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ýëàñòè÷íàÿ, îáû÷íîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïî äàííûì òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïîëîæåíèå âåðõíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ñïðàâà è ñëåâà ñïåðåäè íà 4 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè íà óðîâíå ñåäüìîãî øåéíîãî ïîçâîíêà, ëàòåðàëüíåå íà 3 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Vìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VIðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIìåæðåáåðüå | VIIìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIIìåæðåáåðüå | VIIIìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | Xðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | XIðåáðî | XIðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå | XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ñóììàðíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | ñïðàâà | ñëåâà |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ñì | 4.5 ñì |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 5.5 ñì | 6 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 5 ñì | 5 ñì |
Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.
Áðîíõîôîíèÿ ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè.
Âèäèìîé ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íå ðåçèñòåíòíûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòðèöàòåëüíûé.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷åí, 75 óäàðîâ â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé, îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå ïî ÑÊË
âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ- 5ìåæðåáåðüå 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû ÎÒÑâåðõíÿÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âî 2 ìåæðåáåðüå, øèðèíà 5.5 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ= 78 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà, ÷èñòûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû.
Æèâîò ïðàâèëüíîé îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, îáå ïîëîâèíû ñèíõðîííî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 7 ñì, ïëîòíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ïðàâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ëåâîì áîêîâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ. Ìåòîäîì áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íà 3 ñì íèæå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, ïàëüïèðóåòñÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà — 4 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì ñïðàâà è 6 ñì ñëåâà îò ñðåäèííîé ëèíèè, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ,áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ìåòîäîì àôôðèêàöèîííîé àóñêóëüòàöèè ïîëîæåíèå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Â ïðîåêöèè ìàëîé êðèâèçíû áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè òåëà æåëóäêà áîëåçíåííîñòè èëè îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïå÷åíü íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåí, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9x8x7 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïàëüïàöèÿ åãî ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè, Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, ̸ðôè — îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè âåðõíèé ïîëþñ — 9 ðåáðî, íèæíèé ïîëþñ 12 ðåáðî ïî ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ðàçìåðû: 6Õ4 (ñì). Îáëàñòü ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áåçáîëåçíåííà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè — ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå (6 ðàç â ñóòêè).
Statusspecialis:
Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàíà òðàíñïîðòíîé øèíîé. Íåéðîñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè íåò. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà. Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîá áîëüíîãî:íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Àíàìíåçà: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî — 15,0
Öâåò — ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — 5,0
Óä.âåñ — 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû — åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí — 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 3,94 *1012/ë
ÖÏ — 0,96
Ëåéêîöèòû — 19,8 * 109/ë
ÄÄ — 45»
ÂÑÊ — 6’10»
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ — 77
Ëèìôîöèòû — 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã— íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1.Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðà. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
2.Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ — îáåçáîëèâàíèå, ôèçèîëå÷åíèå:
1. Sol. Analgini 50% — 0,8
Sol. Dimedroli 1% — 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä
2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä
3. ËÔÊ
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç:
Òðàâìà îêîëî 18 00 ÷àñ, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü.
Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè, ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñïèö ÷åðåç äèñòàëüíûé îòäåë ïðàâîãî áåäðà, íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Ïðîâåäåíèå ïîñîáèÿ ïî ýêñòðåííûé ïîêàçàíèÿì ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè:
Ïàöèåíò: Êóöåâ Ìàêñèì Ñåðãååâè÷
Îïåðàöèÿ: Íàëîæåíèå íàðóæíûõ ôèêñèðóþùèõ óñòðîéñòâ. Ïðîâåäåíèå ñïèö äëÿ ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Îïåðàòîð: ×åêàíîâ Ñ.Í.
Àíåñòåçèîëîã: Áàéáàêîâà Ò.Ì.
Õàðàêòåð îïåðàöèè: ýêñòðåííàÿ
Âèä îïåðàöèè: ÷èñòàÿ
Îáåçáîëèâàíèå: Âíóòðèâåííûé íàðêîç
×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.
Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå:
Ïðåìåäèêàöèÿ â/â: S. Atropini sulf. 0,1% — 0,3 mg
S. Sibazoni 0,5% — 10 mg
S. Promedoli 1% — 10 mg
Èíäóêöèÿ â/â: Ketamini 5% — 4,0 mg
Äëèòåëüíîñòü íàðêîçà — 60 ìèí.
Îñìîòð â ïàëàòå: áîëüíîé îñìîòðåí â ïàëàòå ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå íàðêîçà. Æàëîá íåò. Êîíòàêòíûé, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Äûõàíèå è ãåìîäèíàìèêà íå íàðóøåíû.
Çàùèòíûå ðåôëåêñû è ìûøå÷íûé òîíóñ äîñòàòî÷íûå.  äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè àíåñòåçèîëîãà íå íóæäàåòñÿ.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî — 15,0
Öâåò — ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — 5,0
Óä.âåñ — 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû — åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí — 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 3,94 *1012/ë
ÖÏ — 0,96
Ëåéêîöèòû — 19,8 * 109/ë
ÄÄ — 45»
ÂÑÊ — 6’10»
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ — 77
Ëèìôîöèòû — 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã— íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Îò 4.09.13 ã -íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.
Äíåâíèê:
3.09.13 ã
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà
36, 5 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò. êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ëå÷åíèå îáñëåäîâàíèå
Statusspecialis: Íà ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè ÷åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã.  ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íàáëþäàåòñÿ ñóêðîâè÷íîå îòäåëÿåìîå.
5.09.13 ã
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà
36, 3 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò.
PS 70/ìèí.
Statusspecialis: Íà ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè ÷åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã.  ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íàáëþäàåòñÿ ñêóäíîå ñóêðîâè÷íîå îòäåëÿåìîå.
Ýòàïíûé ýïèêðèç
8 ëåò (15.02.05 ã) íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â ÄÊÊÁ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ñî 2.09.13 ã.
Æàëîáû áîëüíîãî: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Anamnesismorbi: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî — 15,0
Öâåò — ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — 5,0
Óä.âåñ — 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû — åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí — 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 3,94 *1012/ë
ÖÏ — 0,96
Ëåéêîöèòû — 19,8 * 109/ë
ÄÄ — 45»
ÂÑÊ — 6’10»
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ — 77
Ëèìôîöèòû — 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã— íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Îò 4.09.13 ã — íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíà îïåðàöèÿ — íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. ×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.
Íàçíà÷åíî:
1. Sol. Analgini 50% — 0,8
Sol. Dimedroli 1% — 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä
2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä
3. ËÔÊ
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Ïîêàçàíî ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…